姓名住院号性别联系电话：、
★术前资料：
年龄身高cm体重kg BMI
诊断：□OA □RA □JCA（幼年性慢性关节炎）□Osteonecrosis（骨坏死）□□Post-tranmaric（创伤后）对侧症状□□有□□无（□□已置换/□同时/□之后）其他关节□□有□□无（部位及症状：）
全身性疾病：□□高血压□糖尿病□冠心病□低蛋白血症（ALB<25g/L）□□其他
既往史：□□骨折；□□毒败血症；□□关节镜；□□关节注射；□□截骨术；□□关节置换；□□其他主要症状：
关节疼痛程度□□A □B □C □D □E 症状出现的时间
可行走路程关节疼痛部位
走路是否跛行□□是□否上下楼是否困难□□是□否走路使用拐或助行器□□是□否
穿鞋袜有困难□□是□否可以舒适地坐椅子□□是□否关节不稳□□是□否
A、无
B、活动后稍有疼痛，但不需要服用止痛药；
C、活动后轻度疼痛，偶尔需服止痛药；
D、活
动后中度疼痛，需经常服用止痛药；E、稍活动后明显疼痛，偶服强烈止痛药疼痛分级（Feller分级）口I级：轻微疼痛，不影响日常活动；口II级：中度疼痛，但不需要进一步；口Ⅲ级：重度疼痛，需要进一步手术处理进行。）
膝关节评分：KSS R L 功能评分：KSS R L
HSS R L HSS R L 注°KSS（the knee society score-美国膝关节外科评分系统）HSS（HSS knee Score-1976年美国纽约特种外科医院）WBC/N ESR/CRP Hb/Hct RF/ASO
屈曲畸形：□无□有，R屈伸°L屈伸°，股四头肌肌力□左□右
FTA 股骨外翻角Q角髌骨厚度mm 内翻°外翻°
假体资料：
厂家：□depuy （强生）口Biomet （IQL S.L.Biomet Merck公司）口link 口Smith-Nephew (施乐辉) 口Prussia（普鲁士）口Zimmer 口京航口J&J口其他
类型：□限制型假体(如绞链式) □少限制型假体□非限制型假体：1.不保留后交叉韧带2.保留后
□CR □PS □PS+旋转□旋转平台□内外翻限制□铰链□单髁】】交叉韧带类型【另类分型【□
□后稳定型□固定平台保留后交叉韧带型□移动平台保留后交叉韧带型□其他
注°CR（=PCR后交叉韧带保留型）PS（后稳定型，即切除前后交叉韧带）
股骨假体（Femoral Component:）型号：□XS 56mm □S 60mm □M 64mm □L 68mm □其他胫骨假体（tibia tray component）型号：□63 □67 □71 □75 □79 □其他
胫骨垫片：tibia bearing component:
□10*63/67 □12*63/67 □14*63/67 □16*63/67 □18*63/67 □10*71/75 □12*71/75 □14*71/75 □16*71/75 □18*71/75 □10*79/83 □12*79/83 □14*79/83 □16*79/83 □18*79/83 □其他
髌骨（knee cap, patella）置换□无□有，假体型号：□28*8 □31*8 □34*9 □其他
★手术资料：
手术日期□左膝□右膝手术者：
手术名称
□TKA □□硬膜外□全麻
病变部位：□股骨□内髁□□外髁□后髁□□内□□外□□；□胫骨□内□□外□髌骨□□内□□外
手术入路：□□Install □膝前内侧□膝前外侧□其他
手术时间：——：，术中出血量ml
★术后资料：
术后6小时引流量R L ，24小时引流量R L ，48小时引流量R L .，总量R L 功能锻炼：主/被动伸-屈膝度7天：R屈伸°L屈伸°10天：R屈伸°L屈伸°
14天：R屈伸°L屈伸°
出院情况：ROM ：R屈伸°L屈伸°WBC/N ESR/CRP
Hb/Hct RF/ASO D-二聚体
膝关节评分：KSS R L 功能评分：KSS R L
HSS R L HSS R L
术后年：年月日ROM ：R屈伸°L屈伸°WBC/N ESR/CRP Hb/Hct RF/ASO D-二聚体屈曲畸形：□无，□□有
膝关节评分：KSS R L 功能评分：KSS R L
HSS R L HSS R L
FTA 股骨外翻角Q角髌骨厚度mm 内翻°外翻°
总体情况：1.感染：□无□有，时间；□可疑；□□确诊
2.深静脉血栓：□无□有，时间；□可疑；□□确诊
3.膝关节脱位：□无□有，时间；□可疑；□□确诊
4.皮肤破溃、不愈合；
5.其他
X线情况：1.FTA ； 2.髌骨或髌骨假体的倾斜角及其移位；
3.人工假体设置的角度（角A、B、C、D）A ；B ；C ；D ；
4.胫骨平台假体的覆盖率；
5.RLZ假体松动：□无□有，时间；
X-ray 评定
