一文看懂全髋关节置换术后的X线评价

一直想把TKA术后做个评价图，标记假体相对应的位置，各种画线角度等，来解释应该怎么看TKA术后的评价。

诚然，TKA术后影响因素很多，有时候片子很漂亮，但患者术后膝关节功能不一定好。

现在此课件排除别的影响因素，只是单纯从术后X线片来评价（注：排除关节外畸形，CR假体，高限制性CCK假体，排除膝外翻的病例），本人能力有限，全是自己画的图，难免有不足之处，或不严谨的地方，希望各位老师，专家来给予指点，谢谢！首先，按照标准要求需要照一张术后双下肢全长站立位X线片。

1观察下肢内/外翻畸形较手术前有没有纠正，是否有残留的畸形。

2需要标记髋关节中点至踝关节中点的直线，看看这条直线是否经过假体的中心，换句话说：假体的中点是不是位于这条直线上。

这样可以获得假体大致的力线。

图一图2其次需要拍摄标准的膝关节正侧位X线片。

注意是"标准"的正侧位（具体不再赘述，参考放射学拍摄标准），下面图示指出拍摄的一些问题，膝关节摆放一定要标准，不能有旋转，否则无法评价手术。

错误例子，正位片胫腓骨都要看得见，不要重合叠加的太多（X线机头没摆正或没对准膝关节中心）标准侧位片，前髁假体两个"角"必须要重合显示，不能两个"角"都露出来（说明股骨有旋转，或者机头没摆正）下面是一些例子图片以加深印象。

下面进入正题，在标准正位片上如何评价假体的位置1先看股骨前髁连线是否平行于胫骨侧假体连线，并且平行于地面的。

（红线∥绿线∥地面水平线。

红线不处于水平位，说明股骨外翻截骨不准。

绿线不处于水平位，说明胫骨侧假体内/外翻位放置，这样假体很容易松动，影响使用寿命）2股骨的解剖轴线应位于假体连线的中点（黑线位于红线的中点），这就是力线优先原则，这也是为什么股骨假体要偏外放置，因为力线优良远大于假体解剖形态的覆盖。

3股骨侧箭头说明股骨要偏外放置（两个因素，一是上面第二点所说，二是为了获得良好的髌骨轨迹）4胫骨箭头说明胫骨侧假体要偏内放置，这就是吕厚山院长的"宁内勿外"原则（原因也是因为PS假体设计有个POST，可以联动地将股骨亦向内侧拉，这样可以将髌骨向内侧拉，还是为了获得良好的髌骨轨迹）有些胫骨侧带翼的假体（譬如施乐辉的G2假体），正位片可以看出胫骨侧旋转对位的好坏，如此图，内侧翼明显＞外侧翼（蓝线＞黑线），说明胫骨侧假体是外旋位放置的，这也是吕氏经典里"宁外旋不内旋"的道理，也是说明胫骨侧外旋放置是为了弥补股骨侧外旋截骨不够，最终还是为了获得良好的髌骨轨迹。

全髋关节置换手术记录麻醉成功后，患者取左侧卧位，体位架固定。

常规碘酒、酒精消毒术野皮肤，铺无菌巾单。

行右侧髋关节后外侧切口，长约12cm，逐层切开皮肤、皮下组织，电凝止血。

切开阔筋膜,显露大粗隆，于大粗隆后方钝性分离臀大肌与臀中肌间隙，保护坐骨神经，牵开臀中肌，显露外旋肌群，于转子间窝处切断外旋肌群（梨状肌、上孑肌、闭孔内肌及下孑肌），用紫线标记。

沿股骨骨膜剥离显露小转子，同时暴露髋关节关节囊，切开后侧关节囊，用紫线标记。

屈曲内旋髋关节暴露股骨头，使股骨头脱位。

见股骨头塌陷、变形，失去正常形态。

清除股骨颈基底部纤维组织，在小粗隆上1.5cm处垂直于股骨颈用电锯截除股骨头及股骨颈，取出股骨头。

板状拉钩显露髋臼。

切除髋臼缘增生骨质，松解关节周围纤维组织。

切除髋臼内软组织。

依次用44mm-54mm髋臼锉保持外翻45°前倾15°磨削髋臼，达髋臼真臼底，并见软骨下骨广泛渗血，彻底止血冲洗干净髋臼，以髋臼试模测试髋臼大小、方向良好。

于外翻45°前倾15°方向打入非骨水泥型56mm（LINK公司人工髋关节）髋臼假体，两枚螺丝钉固定牢固。

打入高分子聚乙稀内衬。

安徽省中医院骨伤科周章武清理梨状窝内软组织，于靠近大粗隆根部之股骨颈横断面中点处，依次以直径8-12mm髓腔锉扩大髓腔，然后以2A之股骨柄试模扩大髓腔，按装直径2A股骨假体试模及标准股骨头假体，复位后松紧度满意，取出试模。

按装2A股骨非骨水泥型假体和直径40mm金属股骨头假体，复位髋关节。

活动髋关节屈曲、外展、外旋不受限，内旋达45度（并向后推动膝关节，不能造成关节脱位），活动满意。

放置自体血回收负压引流管。

在大粗隆上用克氏针钻两个小孔分别穿入紫线系牢。

清点纱布、器械无缺。

缝合阔筋膜、皮下、皮肤。

无菌敷料包扎切口。

手术顺利，出血约1000ml，麻醉满意，术后病人安返病房。

本次手术器械及人工髋关节假体由LINK公司提供。

全髋关节置换术后关节功能4种定量指标变化及Harris评分分析李锐军;蔡荣辉;何智勇【摘要】目的观察全髋关节置换(total hip arthroplasty,THA)术后关节功能恢复状况,探讨4种髋关节定量评价指标与Harris评分的关系.方法选择2011年3月至2013年3月中山市人民医院收治的49例THA患者,分别采用6 min步行测试、爬楼梯测试、计时"起立-行走"测试、5次坐立试验4种定量评价方法测量患者术前及术后6个月髋关节功能,并与正常人群进行比较,同时分析术后6个月上述指标与Harris评分的相关性.结果术前、术后6个月Harris髋关节功能评分分别为(47±6)分、(81±7)分,手术前后比较,差异有统计学意义(P<0.05);术后6个月各定量评价指标低于正常人群水平,但较术前均明显改善(P<0.05);术后6个月髋关节Harris评分与6 min步行测试结果呈正相关(r=0.602,P=0.000),与5次坐立试验结果呈负相关(r=-0.397,P=0.005),与爬楼梯测试、计时"起立-行走"测试结果的相关性无统计学意义(P>0.05).结论 THA术后6个月髋关节功能4种定量评价指标和Harris评分均较术前有一定程度的改善,但各指标与Harris评分的相关性差异较大,建议结合髋关节功能定量指标的变化开展康复训练,以更好地促进关节功能恢复.【期刊名称】《中国骨科临床与基础研究杂志》【年(卷),期】2017(009)002【总页数】5页(P81-85)【关键词】关节成形术,置换,髋;功能恢复;Harris评分;定量评价研究【作者】李锐军;蔡荣辉;何智勇【作者单位】528400 广东,中山市港口医院骨外科;528400 广东,中山市横栏医院骨外科;528400 广东,中山市人民医院骨一科【正文语种】中文【中图分类】R687.42全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）是治疗严重髋关节疾病的可靠手段，能有效缓解关节疼痛，重建髋关节功能，改善肢体跛行，提高患者的日常活动能力。

人工髋关节置换术后松动的影像学评估人工髋关节置换术后松动的影像学评估人工髋关节置换术（THA）疗效的确切性及可预期性，使更多的髋关节疾病患者乐于接受。

人工关节长期使用最终导致的无菌性松动是THA失败的最主要原因。

通过放射学检查，观察分析假体松动的表现与过程，对人工关节松动的及时临床处理及预防均非常重要。

一、髋关节放射学观察分区1、Gruen的股骨分区及Delee＆Charnley的髋臼分区：为方便对THA术后假体松动放射X 线观察分析，一般采用Gruen的股骨分区及Delee＆Charnley的髋臼分区，以此来判定假体的移位及放射学上透亮带的范围和程度。

Gruen等[1]经研究将近端股骨分为7个区，内侧与外侧各3个区，柄尖端1个区（图1）。

Delee和Charnley[2]将髋臼分为三个区。

以股骨头中心点为中心，作水平和垂直线，即将髋臼分为上(Ⅰ）、内（Ⅱ）及下（Ⅲ）三个分区（图2）。

2、垂直距离及水平距离：Nunn等[4]提出了髋臼迁移的测量方法。

在骨盆正位片上经每侧骨盆的泪珠连线向髋臼的中心点画一垂直线，测量其距离，为垂直移位。

泪点到此线的垂直距离为髋臼的水平移位（图3）。

用此方法的前提是：股骨头与髋臼匹配较好，股骨头在X 线片上呈圆形，不考虑聚乙烯磨损。

因为X线片的标准度、骨盆的倾斜等影响因素，此方法的误差约为3mm，所以把髋臼的迁移标准定为5mm。

图1 Gruen分区图2Delee＆Charnley髋臼分区图3 垂直及水平距离3、外展角:在骨盆正位上通过两侧泪滴最低点，做连线为水平线，髋臼杯开口上下缘连线与水平线所形成的锐角即为髋臼杯外展角。

经研究表明髋臼杯外展角为45-55°时对对髋关节的活动度和稳定性来说是最合适，在此范围内髋臼杯对股骨头的覆盖较好与股骨头的表面接触较多，因此应力分布均匀，关节稳定。

如大于55°人工股骨头易向后上方脱位4、前倾角:(1)在髋关节正位片检测：在正位片上髋臼开口投照后应是椭圆的（前倾角为0°时是一直线）在椭圆长轴（D）的1/5处标记M点。

全膝关节置换术后下肢变化的影像学全膝关节置换术后假体的长期生存率部分取决于下肢的轴线对位和假体的安装角度。

全膝关节置换术后X线平片的评价对手术技术的判断、原发症状的病因以及假体松动的早期细微改变的发现都是十分重要的。

尽管假体的安装位置、假体对线和韧带平衡都有一个可以接受的范围，但术后采用X线平片的方法来评价这些重要参数会受到膝关节的屈曲和下肢旋转的影响。

在髋关节手术后，已经明确了髋关节假体的股骨假体会随着下肢旋转发生显著的内翻外翻对线改变［1］。

但在全膝关节置换术后，膝关节的屈曲和下肢的旋转对膝关节假体影像学参数的影响还没有研究报道。

本文的研究目的为探讨下肢旋转对于全膝关节置换术后下肢力学轴线角度、下肢解剖轴线角度和胫骨解剖轴角度的影响。

1资料与方法1．1一般资料研究入选的标准为从20XX年9月到20XX年5月我科收治的行全膝关节置换术的12名患者，植入的假体均为Zimmer后稳定型人工全膝关节。

这些患者的假体安装时，股骨髓内定位的外翻角均为外翻6°，胫骨假体前缘中点正对胫骨结节内1/3处，下肢机械力线为中立位0°。

研究共入选了12名患者，10名女性，2名男性。

1．2测量方法患者拍前后位全长平片的中立位的标准为患者双足内侧之间距离为30cm，双足平行站立，髌骨正对前方。

拍片过程中始终保持拍片探头的位置离膝关节保持60cm的距离，然后从患者胫骨外旋20°到内旋20°每内旋5°摄一次前后位全长平片。

然后让患者膝关节屈曲10°，从胫骨外旋20°到内旋20°每内旋5°再拍一次前后位全长平片。

在前后位全长平片上测量下肢力学轴线角度、下肢解剖轴线角度以和胫骨假体对线角度。

下肢力学轴线角度为髋关节中心到膝关节中心，再由膝关节中心到踝关节中心的连线的角度，即髋膝踝角。

下肢解剖轴线角度为股骨解剖轴和胫骨解剖轴的角度。

胫骨假体对线角度为胫骨假体基座与胫骨解剖轴垂线的角度。

人工全髋关节置换术评分表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）人工全髋关节置换术Harris评分表Harris标准的内容分为疼痛、功能和活动范围，主要强调疼痛和功能的重要性。

Charnley髋关节功能评分分级疼痛功能活动度1 自发性严重疼痛卧床不起或需轮椅0°〜30°2 试图起步时即感严重疼痛，拒绝一切活动常需单拐或双拐行走，时间距离均有限30°〜60°3 疼痛能耐受，可有限活动有夜间痛或查时疼痛常需单拐，有明显跛行，长距离行走时跛行显著60°〜100°4 痛仅在某些活动时出现，休息后减轻单杖可长距离行走，无杖受限，中度跛行100°〜160°5 疼痛轻微或间歇性，起步时疼痛，活动无杖行走，轻微跛行160°〜210°6 无痛步态正常>210°髋关节骨性关节炎严重度指数I.疼痛或不适A.在夜间休息时•只在挪动或某特定位置1•不挪动2B.起床后晨僵或疼痛持续时间•少于15分钟1•15分钟或更多2C.站立持续30分钟后疼痛加重1D.行走时疼痛•只是在行走一段距离后1•启动后很早就有2E.坐2小时后疼痛或不适1II.最大行走距离•超过1km,但有限制1•大约1km（大约15分钟）2•500〜900m（大约8〜15分钟）钟）3•300〜500m4•100〜300m5•少于100m6•应用单个手杖或单拐＋1•应用双手杖或双拐＋2III.日常活动能力•您能弯腰穿上袜子吗？0〜2•您能捡起地上的东西吗？0〜2•您能上或下一层标准楼梯吗？0〜2•您能出入小轿车吗？0〜2得分评价：容易0有困难1（或0.5或1.5）不能2髋关节骨性关节炎的临床严重程度的评价分数障碍>14 极其严重11，12，13 非常严重8，9，10 严重5,6,7 中度1〜4 轻度Lysholm和Gillquist膝关节评分标准（临床广泛应用：100分）评分评分跛行疼痛无 5 无25 轻及（或）周期性 3 重劳动偶有轻痛20 重及（或）持续性0 重劳动明显痛15 支撑步行超过2km或走后明显痛10 不需要 5 步行不足2km或走后明显痛 5 手杖或拐 2 持续0不能负重0 肿胀交锁无10无交锁或别卡感15 重劳动后 6 别卡感但无交锁10 正常活动后 2偶有交锁 6 持续0 经常交锁 2 爬楼梯体验时交锁0 无困难10 不稳定略感吃力 6 无打软腿25 跟步 2运动或重劳动时偶现20 不能0 运动或重劳动时常现15 下蹲日常活动偶现10 无困难 5 日常活动常现 5 略感困难 4 步步皆现0 不能超过90度 2不能0Insall膝关节评分标准+SS改良膝关节评分）（运动损伤的临床研究）评分疼痛（30分）行走时无15轻度10中度5重度0休息时无15轻度10中度5重度0功能（22分）行走时行走站立无限制125〜10个街区，站立>30分钟101〜5个街区，站立15〜30分钟8<1个街区4不能行走0爬楼正常5需支撑2移动正常5需支撑2活动范围（15分钟）80度1090度11100度12110度14120度15肌力（15分）5级154级123级92级61级3 0级0评分屈曲畸形（10分）无100〜10度810〜20度5>20度0不稳定（5分）无50〜5度46〜15度2>15度0总计减分单手杖1单拐2双拐、3伸直滞缺5度210度315度5畸形（5度=1分）内翻外翻减分总计膝关节评分优：85分或更多，良=70〜84分，可=60〜69分，差W60分。