炮弹休克症造成大脑蜂窝状损伤

第20章颅脑损伤（Cranio-cerebral injuries）第一节概述外界暴力传递到头颅引起的损伤称为Cranio-cerebral injuries，包括头皮、颅骨和脑损伤，三者经常同时存在，但程度可能有显著差异，其中以脑损伤的后果最为严重，是青壮年死亡的主要原因。

一、暴力作用方式㈠直接暴力打击体接触头部传递暴力致伤，有以下三种方式。

1、加速性损伤头颅受运动的物体冲击时，在瞬间产生加速运动的过程中致伤；如遭受外来物击打或碰撞。

2、减速性损伤运动中的头颅与静止的物体碰撞，瞬间产生的减速运动过程中致伤；如跌倒时头颅接触地面。

3、挤压性损伤同时遭受两个以上方向不同的外力，在头颅瞬间变形的过程中致伤。

㈡间接暴力作用于身体其它部位的暴力传递到颅脑致伤，如1、挥鞭样损伤在加速或减速运动过程中，头颅与躯干向相反方向运动，导致颅颈联合部损伤。

2、坠落伤由高处坠落时足跟或臀部接触地面，暴力经脊柱上传到颅底部致伤。

3、胸廓挤压伤暴力作用的瞬间，上腔静脉压急剧上升，血流逆行灌注到颅内致伤。

二、分类颅脑损伤的分类可从不同方面进行。

㈠病理性质分类1、开放性损伤创伤造成体腔或体内组织与外界沟通，如开放性颅骨骨折与头皮（全层）裂伤发生在同一部位，开放性颅脑损伤在硬脑膜撕裂处合并颅骨骨折和头皮裂伤等；特点是潜在伤后感染问题。

2、闭合性损伤创伤未造成体内组织或体腔与外界沟通，因此不存在伤后感染问题。

㈡致伤物性质分类1火器伤如枪伤、爆炸伤等，特点是多数为开放性损伤，伤道内常有异物。

2、非火器伤多数为闭合性损伤。

㈢伤情分类通常依据颅脑损伤的临床表现分为轻、中、重三型。

⑴轻型：指伤后仅有短时期脑功能障碍，没有器质性脑损害，如脑震荡；⑵中型：包括颅骨骨折、脑挫裂伤等器质性损害；⑶重型：包括脑干损伤、外伤性颅内血肿等。

目前国际通用的伤情量化评估是Glasgow昏迷记分方法（表2-1），总分≤8为重型、≥14为轻型。

表2-1 Glsgow 昏迷记分法第二节头皮和颅骨损伤一、头皮损伤(Scalp injury)通常发生在外力作用头皮的部位，有助于了解受伤机制。

火器性颅脑损伤的治疗方法有哪些？(一)治疗1.救治原则与措施(1)急救：①保持呼吸道通畅：简单的方法是把下颌向前推拉，侧卧，吸除呼吸道分泌物和呕吐物，也可插管过度换气。

②抢救休克：强调早期足量的输血和控制气路是战争与和平时期枪伤治疗的两大原则。

火器性穿通伤可急症输低滴度“O”型全血，但最好还是输同型血。

③严重脑受压的急救：伤员在较短时间内出现单侧瞳孔散大或很快双瞳变化，呼吸转慢，估计不能转送至手术医院时，则应迅速扩大穿通伤入口，创道浅层血肿常可涌出而使部分伤员获救，然后再考虑转送。

④创伤包扎：现场抢救只作伤口简单包扎，以减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保护脑组织以免污染和增加损伤。

强调直接送专科处理，但已出现休克或已有中枢衰竭征象者，应就地急救，不宜转送。

尽早开始大剂量抗生素治疗，应用TAT。

(2)优先手术次序：大量伤员到达时，伤员手术的顺序大致如下：①有颅内血肿等脑受压征象者，或伤道有活动性出血者，优先手术。

②颅脑穿通伤优先于非穿通伤手术，其中脑室伤有大量脑脊液漏及颅后窝伤也应尽早处理。

③同类型伤，先到达者，先作处理。

④危及生命的胸、腹伤优先处理，然后再处理颅脑伤;如同时已有脑疝征象，伤情极重，在良好的麻醉与输血保证下，两方面手术可同时进行。

(3)创伤的分期处理：①早期处理(伤后72h以内)：早期彻底清创应于24h以内完成，但由于近代有效抗生素的发展，对于转送较迟，垂危或其他合并伤需要紧急处理时，脑部的清创可以推迟至72h。

一般认为伤后3～8h最易形成创道血肿，故最好在此期或更早期清创。

②延期处理(伤后3～6天)：伤口如尚未感染，也可以清创，术后缝合伤口，置橡皮引流，或两端部分缝合或不缝依具体情况而定。

伤口若已感染，则可扩大伤口和骨孔，使脓液引流通畅，此时不宜脑内清创，以免感染扩散，待感染局限后晚期清创。

③晚期处理(伤后7天以上)：未经处理的晚期伤口感染较重，应先药物控制感染，若创道浅部有碎骨片，妨碍脓液引流，也可以扩大伤口，去除异物，待后择期进一步手术。

二、神经外科疾病1．什么是原发性脑损伤和继发性脑损伤？(1)原发性脑损伤：①是指头颅受暴力打击直接造成的脑损伤。

②一般见于着力部位和／或对冲部位。

③伤后立即出现脑损伤症状体征，如昏迷、偏瘫、失语等，其表现依损伤的部位、程度不同而异，包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴突伤及原发性脑干损伤等。

（2）继发性脑损伤:①指头颅受暴力伤一定时间以后,损伤的脑组织、血管因继发病变如出血、血肿、脑水肿等，使颅内压增高,引起脑疝再压迫损伤脑组织,而后出现脑损伤症状体征。

②继发性脑损伤主要指颅内血肿及继发性脑干损伤,后者常表现为去大脑强直，双瞳孔相继散大,或缩小、时大时小，光反应消失，眼球固定，病理性呼吸等濒危状态.2．何谓脑震荡，主要临床表现有哪些？脑震荡是指头部外伤后立即出现短暂的脑功能障碍,病理解剖无确定脑器质改变的一种轻型脑损伤，主要临床表现有：①轻度意识障碍：伤后立即出现，大多在半小时内，能迅速自行恢复，清醒后常嗜锤。

②逆行性遗忘：醒后不能回忆受伤经过或伤前的情况。

③常有头痛头昏、恶心呕吐、面色苍白、心悸等自主神经功能紊乱表现，一般3—5天逐渐恢复。

④神经系统检查无异常。

⑤腰穿脑脊液压力及化验正常。

3．何谓脑挫裂伤？有哪些主要临床表现？脑挫裂伤指头颅受暴力伤后,脑组织有肉眼可见的器质性损伤.脑表面呈散在的点片状出血、脑水肿、软脑膜及脑实质破裂。

主要临床表现如下.（1）意识障碍明显,伤后立即出现，症状超过半小时以上或持续数天、数周甚至更长时间，昏迷程度与脑外伤程度呈正相关.（2)生命体征变化波动明显。

(3)常有蛛网膜下腔出血和脑膜刺激征.(4）可有偏瘫、失语等神经系统阳性体征。

(5)头痛、呕吐等颅内压增高症状明显,持续时间较长.（6）头部CT扫描显示脑挫裂伤灶区为低密度水肿区，其中有点片状高密度出血灶，或伴小的硬膜下或脑内高密度血肿.4．在脑震荡的基础上，出现一侧额颞部急性硬膜外血肿的主要临床表现有哪些?（1)意识障碍有中间清醒期。