讲授内容旁批
肝性脑病
学习要点：．肝性脑病常见诱发因素、临床分期、肝性
脑病的诊断依据及治疗原则
【定义】
肝性脑病又称肝性昏迷，是严重肝病引起的，以代谢
紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。是肝功
能衰竭的终末表现，也是导致肝病亡的主要原因之一。
【病因及机制】
1．病因 肝硬化是主要原因，其中以病毒性肝硬化最
多见。其他有重症急性病毒肝炎、急性中毒性肝炎、药
物性肝病、原发性肝癌晚期、门腔静脉分流术后等。
2．发病机制 迄今未完全明了，各种肠道毒性物质未
能被肝细胞代谢解毒，直接进人体循，透过血脑屏障至
脑部，引起大脑功能紊乱。
(1)氨中毒学说：正常人肠内产氨占产氨总量的90％，大
部分是血循环弥散至肠粘膜的尿素经大肠杆菌尿素酶分
解产氨，小部分是食物蛋白经肠道细菌分解产生。氨的
清除主要是在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，当肝功能衰
竭时，肝合成尿素的能力减退；有门腔分流存在时，肠
内产生的氨，未经肝解毒而直接进入体循环，到脑组
织。
氨对中枢神经系统的毒性作用有：①干扰大脑细胞能量
代谢；②抑制神经细胞膜；③使脑内神经介质发生改
变；④抑制大脑边缘系统，从而发生肝性脑病o
(2)假性神经递质学说：中枢神经系统的兴奋和抑制靠
神经递质传导冲动。正常时肠内某些胺类物质如酪胺和
苯乙胺在肝内被单胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭时清
除发生障碍，酪胺和苯乙胺可进入脑组织，在脑内形成p
羟酪胺和苯乙醇胺。后二种物质化学结构与正常神经递
质去甲肾上腺素相似，但不能传导神经冲动，因此称为
假神经递质。
(3)氨基酸代谢不平衡学说：肝硬化失代偿患者血中芳
香族氨基酸常增加而支链氨基酸常减少，芳香族氨基酸
如：酪胺酸和苯苯丙胺酸分解成酪胺和苯乙胺可致肝性
脑病。
(4)硫醇、短链脂肪酸增多：肝功能衰竭时，由于正常代谢受影响，血中甲基硫醇及短链脂肪酸增多，这些物质对神经元和突触的膜均有直接毒性作用，并与胺一起对中枢神经系统有协同毒性作用。
【临床表现】
临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的程度、缓急而有较大差异。根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，将脑病由轻至重分为四期：
一期(前驱期)：有轻度性格改变和行为异常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺，反应迟钝；无或有轻度扑翼样震颤，脑电图多数正常。
二期(昏迷前期)：上述症状加重，理解力减退，对时间、地点定向混乱，不能完成简单的计算和智力活动。言语不清、举止反常，睡眠倒错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，酷似精神病。有明显神经体征，如腱反射亢进、巴宾斯基 征阳性，多有扑翼样震颤。脑电图有异常波形。
三期(昏睡期)：以昏睡、神志不清和精神错乱为主，患者大部分时间呈昏睡状态，强刺激可以唤醒，常有幻觉，扑翼样震颤仍可引出，肌张力增强，锥体束征常呈阳性。脑电图出现明显异常。
四期(昏迷期)：意识完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时对疼痛刺激有反应腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤不能引出。深昏迷时各种反射均消失、肌张力降低、瞳孔常散大，可有阵发性抽搐。脑电图明显异常。
【实验室和其他检查】
1．血氨 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高，而急性肝性脑病时血氨多正常。
2．脑电图检查
3．简易智力测验
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 肝性脑病的诊断依据是：①有严重肝病和(或)广泛门体侧支循环；②有肝性脑病的诱因；③明显肝功能损害；④精神错乱、昏睡或昏迷；⑤扑翼样震颤和；⑥血氨增高；⑦脑电图改变。上述①—④是主要的诊断依据，⑤-⑦有重要参考价值。
2．鉴别诊断 以精神症状为突出表现的肝性脑病应与
精神分裂症相鉴别。昏迷者应与糖尿病、低血糖、脑部感染、脑肿瘤等引起的昏迷相鉴别。
【治疗】
应采取综合措施，早诊断及早治疗。
1．消除诱因 积极寻找并消除诱因是治疗的重要环节。肝硬化患者应及时防治感染、上消化道出血，避免快速大量利尿、大量放腹水等。
2．减少肠内有毒物质的产生和吸收
(1)调整饮食：供给高热量，停止蛋白质摄人。应以碳水化合物为主，并补给足够的维生素。昏迷不能进食者可鼻饲25％蔗糖或葡萄糖溶液，随着病情好转可给少量豆浆、牛奶、肉汤或蛋类，蛋白摄人量逐步增加，以植物蛋白质为主。
(2)灌肠或导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠；也可以口服或鼻饲25％硫酸镁30—60ml导泻。
(3)抑制细菌生长：新霉素最常用，2-4g／d，分4次口服；其他如甲硝唑0．8g／d，分4次口服，疗效与新霉素相同，适用于肾脏功能不良者。
3．促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱(1)降氨药：①谷氨酸钾(每支20ml，含钾34mm01)和谷氨酸钠，每次4支，加入葡萄糖液中静滴，1—2次／d。尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。②精氨酸10--20g加入葡萄糖液中静滴1次／d，滴速宜慢。此药呈酸性，不宜用于酸中毒者。
(2)支链氨基酸：口服或静脉输注以支链氨基酸为主的复方氨基酸溶液，在理论上可纠正体内氨基酸代谢的不平衡，用法为250—500ml和等量葡萄糖液交叉静滴。4．对症治疗
(1)纠正水、电解质和酸碱平衡失调：记录每天出入液量。有腹水者，人液量应加控制，一般约为24h尿量加1000ml，以免稀释血液，导致血钠过低而加重昏迷。(2)保护脑细胞功能：用冰帽降低颅内温度，减少脑细胞能量消耗，以保护脑细胞功能。有脑水肿者，可予甘露醇等。
(3)保持呼吸道通畅：深昏迷者应作气管切开排痰给氧。
(4)防治出血：有出血倾向者，可静脉滴注维生素K或输新鲜血。消化道大出血者要及时抢救。
