消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗

一
显露或喷血
• 注：
• “收缩压＞100 mm Hg(1 mm Hg =0. 133 kPa)，
• 心率＜100次／min;b收缩压＞100 mm Hg，
• 心率＞100次／min;c收缩压＜100 mm Hg,心 率＞100次／min；
• 积分≥5分为高危，3-4分为中危，0一2分为 低危
表4:急性上消化道出血患者的 Blatchford评分
• 常用的内镜止血方法有3种。
• 药物局部注射：可选用1：10000肾上腺素 氯化钠钠溶液、高渗钠-肾上腺素溶液等 ，其优点为方法简便易行；
• 热凝止血：包括高频电凝、氩离子凝固术 、热探头、微波等方法，止血效果可靠， 但需要一定的设备与技术经验；
• 机械止血：主要采用各种止血夹，尤其适 用于活动性出血，但对某地部位的病灶难 以操作。
消化性溃疡出血的 Forrest分级与内镜治疗
刘春光
前言
上消化道出血是临床常见的急症之一， 在全球范围内其年患病率为（48%—160） /106，病死率高达10%—14%，上消化道出 血中以急性非静脉曲张性上消化道出血（ nonvariceal upper gastrointinal bleeding，NvUGIB）最为常见，而消化性 溃疡出血又是NVLGIB中最主要的一种。
要进行内镜处理的患者。2011年亚太地区
NVUGIB专家共识意见则要据香港的一项前
瞻性研究推荐使用Blatchford评分帚表来
评估患者，即Blatchford评分为0的患者
无需接受内镜检查和干预，而Blatchford
评分≥l的患者则须接受内镜检查和内镜
下干预。
须接受内镜诊治的患者应在24h内完 成急诊内镜。国际共识意见指出，内镜检 查前，可于质子泵抑制剂（protonpump inhibitor,PPI）治疗，以降低出血病灶 的Forrest分级、减少需要内镜干预的比 例。一项纳入2223例患者的荟萃分析显乐 ，PPI治疗组与安慰剂组和H2受体阻滞剂 组相比，内镜前PPI治疗可显著降低内镜 高危征象和须行内镜治疗者的比例。
一项对消化性溃疡的回顾性分析中， 发现有粘附血凝块的溃疡患者（17. 6%的 患者在72 h内出现再出血，OR=4.12,95%CI ：1. 27-13. 30）比有裸露血管的溃疡患 者（11.3%的患者在72 h内出现再出血， OR=2.62, 95%CI：1.05~6.54）有更高的再 出血风险。虽然这些结果提示应对Ⅱb级病 灶进行积极的内镜下处理，但临床实践中 很难界定冲洗的力度与时间，也无法统一 规定何时该放弃冲诜血凝块。
1989年德国慕尼黑大学的研究者在 Endoscopy发表了旨庄验证Forrest分级有 效性的一项前瞻性研究结果，这一研究证 明了非动脉性出血（Ⅰb、Ⅱb、Ⅲ）的转 归明显优于动脉性出血（Ⅰa、Ⅱa）。) 研究者认为，Forrest标准对溃疡出血患 者正确选择内镜治疗还是急诊手术具有极 其重要的意义。
近几十年来，内镜技水逐渐成为消 化性溃疡临床诊治的重要手段。消化性溃 疡的内镜下表现一般选择Forrest分级加 以描述.20世纪70年代，英崮爱丁堡皇家 医院消化内科的Forrest等研究发现，对 急性上消化道出血患者仅凭其临床症状和 影像学检查难以做出正确诊断，常导致治 疗延误，而消化内镜则能够明确出血原因 ，指导后续治疗。
项目
检测结果
血红蛋白 100～119
1
（g/L)女性） ＜100
6
脉搏≥100次／ 1
min
黑便
1
其他表现 晕厥
2
肝脏疾病
2
心力衰竭
2
评分
注：积分〕6分为中高危，＜6分为低危；1 mm Hg =0. 133 kPa
•
2010年NVUGIB同际共识意见指出两
者均可对NVUGIB患者进行分类，以区分需
• 临床证据表明，在药物注射冶疗的基础上 ，联合一种热凝或机械止血方法，可以进 一步提高局部病灶的止血效果，但不主张 单独使用注射治疗作为止血的方法。
值得注意的是，对消化性溃疡患者的治 疗还须结合其他临床情。内镜下Forrest分 级是重要依据，其他年龄、合并症等闲素也 需要充分考虑。亚太共识也指出，溃疡再出 血的低危病变（Forrest分级为Ⅱc或Ⅲ级） 并不代表患者死亡风险低。香港一项大规模 研究显示，消化性溃疡患者死亡原因大多是 合并心肺功能不全或多器官功能衰竭，因此 亚太共识专家组建议溃疡再出血低危患者在 充分考其他并存疾病的基础上才可出院，
• 虽然北美的临床医生更倾向于使用直观的 描述性术语“近期出血征象（stigmata of ree ent benorrhage SRH）”，但这 些术语与Forrest分级逐一对应，并无实 质性的差异。表2反映了 SRH与Forrest分 级的对应关系，以及全美72家医院2401例 消化性溃疡住院患者的SRH构成情况。
• 4.高危征象者（活动性出血或有血管裸露，对应 Forrest Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa级）建议行内镜止血。
在Forrest分缓所描述的各级病灶中， Ⅱb级是较为特殊的一类病灶。有关这个问 题国际共识有2条意见．但结论依然不甚清 楚。由于血凝块的遮挡，真正的病灶性状 难以直接判断。根据文献报道，用力冲洗 可去除26%~ 43%的血凝块，暴露溃疡下方 的病变，其中70%为高危病变，须行适当处 理。对冲洗后仍黏附的血凝块未行内镜治 疗（予或小予PPI治疗）的再出血率为0-8% ，高危患者的再出血率可高达25%—35%。
综上，Forrest分级对消化性溃疡的 诊治、尤其是内镜下诊治具有重要的指导 意义、希望我们的工作有助于推动我国消 化性溃疡诊治的规范化，也期待有更多来 自我国的消化性溃疡的研究与创新。
谢谢大家！
知识回顾 Knowledge Review
• 亚太共识进一步明确内镜检查前PPI治疗 的必要性。来自香港的分析结果提示，内 镜检查前使用大剂量的PPI能降低需要内 镜治疗的患者比例，缩短住院时问，符合 成本效益原则。此外，亚太共识明确指出 在无法进行24 h内急诊内镜检查时，应给 予NVUGIB患者PPI治疗，为患者在获得肯 定有救的止血治疗措施前赢得时问。
• 同年，JAMA发表了美国国立卫生研究院 (NIH)关于消化性溃疡内镜诊断及内镜治疗 的建议，该建议完全采用了Forrest分级。 此后，来自香港中文大学威尔土亲王医院 的研究表明，Forrest分级对内镜下表现的 描述简洁、准确，利于内镜医生掌握，观 察者间变异程度为低至中度。时至今日． Forrest分级在全球得到广泛认可。
• 1974年，Forrest等在Lancet杂志发袁内镜 在消化道出血中的应用价值的研究，这一 研究纳入106例表现为上消化道出血的患者 ，将其内镜下表现分为活动性出血、近期 出血征象和无出血征象3类。这一分类方法 在随后被补充完善，形成了目前我们熟知 的Forrest分级（表1，图1）。
表1：Forrest分级及对应的再出 血概率
对于不同分级的病灶，国际指南 指出：
• 1.低危征象者（溃疡面有非凸起性红斑或基底洁净 ，对应Forrest Ⅱc和Ⅲ级）不推荐行内镜止血；
• 2.溃疡面附着血凝块者（对应ForrestⅡb级）须进 行冲洗，尽量使其脱落，并对病灶行适当治疗
• 3.对溃疡面附着血凝块者是否须行内镜治疗尚存在 争议，虽然单独PPI治疗可有效止血，但仍可考虑 行内镜治疗；
项目 收缩压 （mm Hg)
血尿素氮 （mmol/L )
血红蛋白 （g/L)男性
检测结果
100-109
90-99 ＜90 6.5-7.9
8.0-9.9 10.0一24.9
≥25.0 120～129 100～119
＜100
评分 1 2 3 2 3 4 6 1 3 6
表4:急性上消化道出血患者的 Blatchford评分
表2：近期出血征象与Forrest分级 的对应关系及美国2401例消化性溃疡住 院患者构成情况
近期出血征象 活动性喷射样出血 活动性渗血 未出血的显露血管 附着血凝块 平坦色素斑点 基底洁净
Forrest分级 Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅱc Ⅲ
构成比例
12%
8% 8% 16% 55%
鉴于Forrest分级对临床实践良好的 指导意义，诸多上消化道出血临床研究采 用其作为选样干预措施的标准以及评估疗 效的方法。2010年发表的NVUGIB国际指南 和2011年发表的亚太指南对消化性溃疡病 灶的内镜下描述也均与Forrest分级一致 。我国ZD09年发布的《急性非静脉曲张性 上消化道出血诊治指南》也指出：内镜榆 查时对出血性病变应作Forrest分级。
二、消化性溃疡的内镜治疗
对上消化道出血的处理应遵循多学科 、个体化的处理原则，符合指征的患者均 应接受内镜检查。入院后，须判断患者临 床情况进行分检。Blatchford评分量表和 Rockall评分量表均包括病情严重程度，
表3:急性上消化道出血患者的Rockall 再出血和死亡危险性评分变量
评
3
年龄（岁） < 60
60-79
≥80
一
休克状况 无休克a
心动过速b 低血压c
一
伴发病
无
一
缺 和 发血 其 病心性 他力心重衰脏要竭病伴、衰散竭肝和衰癌竭肿、播肾
无病变，
内镜诊断
Mallory-
溃疡等其他 上消化道恶
Weiss综合征 病变
性疾病
一
无
内镜下出血 征象
或有黑斑
一
上消化道血
液漪留，黏附 血凝块，血管
Forrest分级 Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅱc Ⅲ
溃疡病变的内镜下表现 再出血概率（%）
喷射样出血
55
活动性渗血
55
血管显露
43
附着血凝块
22
黑色基底
10