考点：胃、十二指肠溃疡外科治疗适应证及手术方法

胃、十二指肠溃疡的外科治疗 （一）胃、十二指肠溃疡的外科治疗的适应证 1.症状加重，发作频繁，病史长，影响工作生活 2.内科治疗无效或愈合后复发或经X线钡餐检查溃疡龛影较大、球部变形较严重、穿透到十二指肠壁外或球后溃疡 3.出现严重并发症 （二）手术方法及并发症 1.手术方法： （1）穿孔缝合术：急性穿孔时选择 穿孔时间短，腹腔污染轻，腹腔镜手术 穿孔时间长，腹腔污染重或合并出血，开腹手术 （2）胃大部切除术： 毕Ⅰ式-操作简单，接近于正常解剖生理，适用于胃溃疡 毕Ⅱ式-适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡 （3）胃迷走神经切断术： 适用于十二指肠溃疡 1）迷走神经干切断术 2）选择性迷走神经干切断术：将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断，需加胃引流手术 3）高选择性迷走神经干切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，保留胃窦部迷走神经 2.术后并发症 （1）胃大部切术后并发症 1）术后胃出血： 术后24h内，为术中止血不彻底 术后4～6天，吻合口粘膜坏死脱落 术后10～20天，吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管 2）十二指肠残端破裂：术后3～6天（或1～2天） 3）吻合口瘘：术后5～7天 4）术后梗阻： 急性完全性输入段梗阻-呕吐物不含胆汁 慢性不完全性输入段梗阻-呕吐物含胆汁，无食物 输出段梗阻-呕吐胆汁和食物 吻合口梗阻 5）倾倒综合征 6）碱性反流性胃炎 7）吻合口溃疡：多见于空肠侧 8）营养性并发症：营养不良、贫血、脂肪泻、骨病 9）残胃癌：术后5年以上 （2）迷走神经切断术后并发症：胃潴留、吞咽困难、胃小弯坏死穿孔 患者胃溃疡病史十余年，近几日出现持续性呕吐，为宿食，胃痛规律消失。

该患者最可能出现的电解质酸碱失衡是 A.高氯、高钾酸中毒 B.高氯、高钾碱中毒 C.低氯、低钾酸中毒 D.低氯、低钾碱中毒 E.高氯、低钾碱中毒『正确答案』D 以下关于倾倒综合征的叙述，哪项是不对的 A.是胃大部切除术后并发症之一 B.主要因高渗食物快速进入十二指肠或空肠内引起 C.胃切除范围较大时容易发生 D.饭后平卧可以减轻症状 E.毕Ⅰ式手术术后多见『正确答案』E 胃、十二指肠溃疡并发症 （一）急性穿孔 1.临床表现 诱因有暴食、进食刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等 突发上腹剧烈疼痛，迅速波及全腹 腹部立位X线-膈下有游离气体 2.治疗原则 （1）非手术治疗： 症状轻、一般情况好的小穿孔 穿孔超过24h，腹膜炎已局限者 治疗6～8h后不缓解则应及时手术治疗 （2）手术治疗：适用于饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变等 （二）溃疡病大出血 1.临床表现 急性大呕血或黑便 短期内失血超400ml-面色苍白、口渴、脉快 血压正常或偏高 短期内失血超800ml-休克 2.鉴别诊断 门脉高压出血、应激性溃疡出血、胆道出血、胃癌出血 3.手术指征 （1）出血多，休克者 （2）经短期（6～8小时）输血（＞800ml）后无好转；或虽一度好转，但停止输血或减慢输血后，病情又迅速恶化；或在24h内输血超过1000ml （3）近期有类似大出血或急性穿孔或瘢痕性幽门梗阻 （4）溃疡内科治疗时发生大出血 （5）年龄超60岁或伴有动脉硬化患者发生溃疡大出血 （6）胃镜检查发现动脉搏动性出血 （三）瘢痕性幽门梗阻 1.临床表现 常定时发生在晚间或下午，呕吐量大，宿食，不含胆汁 腹部检查：上腹隆，可有胃蠕动波，振水音 低氯低钾性碱中毒 2.治疗原则：手术治疗 胃肿瘤 （一）良性肿瘤 分类： ①息肉：源于胃黏膜上皮组织的腺瘤或腺瘤性息肉； ②来自胃壁间叶组织的平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤。

临床执业医师外科学考点速记：胃十二指肠外科疾病1.溃疡病的外科治疗
2、术后的并发症及防治
(1)胃切除术后的并发症及防治
(2)迷走神经切断术后并发症
a.吞咽困难由于神经的损伤造成痉挛性狭窄所致;
b.胃小弯缺血坏死血管结扎不当或剥离不当所致;
c.腹泻。

2.胃癌
(1)胃癌的病理分型
(2).胃癌的浸润和转移：
①胃癌的直接浸润
②胃癌的淋巴转移是胃癌的主要转移途径，早期即可发生淋巴结转移。

③血行转移：胃癌腔期常发生血行转移。

④腹膜转移癌细穿破浆膜后，种植于腹膜及其他脏器的表面。

(3)临床表现：
早期症状不明显，类似慢性胃炎或胃十二指肠溃疡的症状。

随病情发展后出现：①胃部疼痛;②食欲减退，消瘦乏力，进行性贫血;③恶心呕吐;④呕血和黑便。

晚期出现上腹肿块或其他转移症状。

(4)诊断：
早期诊断的各项指标：①40岁以上，出现上述早期消化道症状或长期溃疡而近期症状明显改变或有疼痛节律的改变，必须进行详细的检查;②对胃癌前期病变者作定期系统随诊检查;③X线钡餐检查、纤维胃镜和胃液细胞学检查是提高胃癌早期发现的关键性手段，可提高早期诊断率。

(5)治疗原则
早期治疗胃癌最有效的方法是根治手术。

除确有远处转移或恶病质外，应争取及早剖腹探查。

根治手术的原则是按肿瘤的位置，整块的切除胃的全部和大部，以及大小网膜和局部淋巴结，重建消化道。

手术切除范围距癌肿6～8cm才算足够。

胃、十二指肠疾病【大纲】1.胃、十二指肠溃疡的外科治疗（1）适应证（2）手术主要方法（3）术后并发症2.胃、十二指肠溃疡并发症（顺序微调）（1）溃疡病大出血的临床表现、鉴别诊断、手术指征（2）急性穿孔的临床表现、诊断、治疗原则（3）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗3.胃肿瘤（1）良性肿瘤的临床表现、鉴别诊断（2）恶性肿瘤的临床表现、诊断与治疗4.急性胃扩张（1）病因（2）临床表现及处理5.十二指肠血管压迫综合征（1）临床表现（2）诊断（3）治疗一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗（一）适应证1.病史多年，症状渐重。

2.内科治疗无效，或愈合后复发，或经X线钡餐检查溃疡龛影较大，球部变形较严重，穿透到十二指肠壁外或球后溃疡。

3.过去有穿孔或反复多次大出血，而溃疡仍有活动性。

GU手术适应证比DU要宽些。

（二）手术主要方法及术后并发症1.手术方法（1）胃大部切除术：机制：①切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；②切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少；③切除了溃疡好发部位；④切除了溃疡本身。

毕Ⅰ式：胃大部切除术后，将胃残端与十二指肠吻合。

优点：操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，适用于GU；缺点（TANG补充）：吻合口张力过高——吻合口破裂或瘘。

毕Ⅱ式：将残胃与近端空肠吻合，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。

【补充：TANG】优点：吻合口张力下降；缺点：十二指肠残端破裂、碱性返流性胃炎、倾倒综合征毕I、毕II？（2）胃迷走神经切断术：机制：A.消除神经性胃酸分泌；B.消除迷走神经引起的胃泌素分泌——减少体液性胃酸分泌。

适用于DU。

1）迷走神经干切断术：在食管裂孔水平切断左、右二支腹迷走神经干。

2）选择性迷走神经干切断术3）高选择性迷走神经干切断术选择性迷走神经干切断术：将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断。

需加胃引流手术。

高选择性迷走神经干切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。

考点：胃、十二指肠溃疡外科治疗适应证及手术方法考点：胃、十二指肠溃疡外科治疗适应证及手术方法；1．胃溃疡外科治疗的适应证（1）胃溃疡经过短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二次复发前手术。

（2）年龄已超过45岁的胃溃疡病人。

（3）经X线或胃镜证实为较大溃疡（直径2.5cm以上）或高位溃疡。

（4）不能排除或已证实有恶变者。

（5）以往有一次急性穿孔或大出血病史者。

2．十二指肠溃疡外科治疗的适应证（1）多年病史、发作频繁、病情进行性加重，至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。

（2）经X线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。

（3）过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性者。

（4）出现瘢痕性幽门梗阻者。

3．主要手术方法（1）胃大部切除术：这是我国最常用的方法。

该方法的切除范围是：胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。

吻合口一般要求3cm左右。

胃大部切除能治愈溃疡的原因是：①切除了整个胃窦部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；③切除了溃疡的好发部位；④切除了溃疡本身。

其中主要是前3项起作用。

胃大部切除主要有两类，胃十二指肠吻合或胃空肠吻合。

①胃十二指肠吻合术，即毕Ⅰ式胃大部切除术：该方法在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合，多用于胃溃疡；②胃空肠吻合术有两种：其一是毕Ⅱ式胃大部切除术，即切除远端胃后缝闭十二指肠残端，残胃和空肠上段吻合；另一种胃空肠吻合术为Roux-en-y吻合，切险远端胃后，缝闭十二指肠残端，在距Treitz韧带10～12cm处切断空肠，远端空肠与胃行端吻合，或缝闭远端空肠，在距此缝闭端3～5cm处的空肠与残胃行端侧吻合。