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跌倒/坠床不良事件上报表科室：上报人：口头上报时间:住院号：床号：患者姓名：性别：年龄：护理级别：医疗诊断：患者发生：□跌倒□坠床发生前患者活动能力：□完全独立□部分依赖□完全依赖主要照顾者：□家属□护工□无陪护□其它事件发生前跌倒/坠床评分:分是否对患者/家属防跌倒/坠床告知:□是□否跌倒坠床时情形发生时间：当事人:职称:层级:发生地点：□床边□病室内□卫生间□楼道内□病区外□其它跌（坠）倒后生命体征：TPRBP意识状态造成伤情认定：□无伤害□有（如有伤害，请详细填写以下内容）□一级：皮肤擦伤，不需要包扎缝合等特殊处理，可自愈□二级：血肿或撕裂伤，需要冰敷、包扎缝合等医疗处置□三级：骨折、脏器或颅脑损伤，需手术、固定等医疗处置、或者永久性残疾、功能丧失或死亡应急处置：□无□涂药□包扎/缝合□影像学检查□石膏固定□牵引□手术□其它科室对事件分析及整改意见（请用鱼骨图分析，另附纸5个工作日内交片区护士长）1.事件分级:□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级2.主要原因：□无陪护□疾病因素□药物因素□生理心理年龄因素□环境设施因素□评估不足□宣教不到位□措施未落实□制度执行力不够□督导力度不够□缺少风险管理培训□护理人力不足，未协助患者大小便3.主要措施：□床头警示□留陪护/家属参与□反复宣教告知□转变体位“三个半分钟”宣教□风险患者重点交接/巡视□保护性约束□协助大小便□加强护士安全风险培训□安全环境（床栏地面干燥，适当照明、通道无障碍物）病区护士长签字（手签）：日期：片区护士长审核分析意见（对ⅠⅡⅢⅣ级事件审核分析）事件等级确认□是□否_________原因分析是否合理:□是□否整改措施是否合理:□是□否审核意见：□同意科室意见追加意见：片区护士长：日期：护理部质量安全会议审核分析意见（对Ⅰ级Ⅱ级事件审核分析）审核意见：□同意科室和片区护士长意见追加意见：参加人员签名:记录者：日期：备注：此表完成后原件护理部保留，复印件返回科室保留。
压疮、跌倒/坠床、管道滑脱风险评估单科室床号姓名年龄住院号
表1 Braden压疮风险评估表
注：压疮评分w 12分，每三天评估一次；压疮评分13-17分，每周评估一次，并建立动态评估表。
注：跌倒评分仝分，每周评估一次，并建立动态评估表
表管道滑脱风险评估表
注：、管道滑脱评分仝分，每周评估一次，并建立动态评估表。
2、所有入院、转入病人均需进行三风险评估、记录。
签名:
3、当病情变化、术后及特殊检查、治疗、用药等情况时随时评估记录。
4、评分为高危患者，须采取必要的预防措施。
患者跌倒/坠床报告表
科室床号姓名性别年龄住院号
诊断发生时间年月日时分
2、跌倒/坠床发生前24h内用药：
□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁
□其他
3、跌倒/坠床发生前采取的特殊预防措施：
□无□陪伴□已告知□上床边扶栏□安全警示□床边便器
□躁动约束□其他
4、跌倒/坠床发生地点：
□病房□走廊□厕所□病区外□其他
5、跌倒/坠床发生的原因：
□年老体弱□情绪不稳□疾病影响
□环境因素□安全设施故障故障设施
□与制度有关□与流程有关□其他
6、损伤认可：
□无外伤□擦伤□撞伤□烧伤/烫伤□关节脱位□骨折□出血□刺伤□挫伤□其他
7、跌倒/坠床目击者：
□无□有目击者
8、跌倒/坠床发生的事实：(包括跌倒/坠床发生经过，发生后治疗、护理及检查
结果等情况)
9、是否通知家属：
□是于时分通知家属；□否原因
10、跌倒/坠床发生时的处理方法(当班护士填写)：
□立即通知医生，时间时分通知医生，医生于时分到位□立即通知：□科室护士长□值班护士长□行政总值班
□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意
□其他
11、跌倒/坠床发生后的处理方法(护士长填写)：
□报告护理部□报告相关职能科室□科室护士讨论□个案分析
□常规/流程/政策改变□其他
报告人护士长填单日期年月日时分
内干科2013-7-23制。
患者跌倒或坠床（车）上报表科室患者姓名性别年龄护理级别诊断填表人填表时间年月日时分一、情形1．位置：□床边□床上□平车上□楼道内____________ □院外□病室内□卫生间□其它2．状态：□睡觉□散步□入厕□洗漱□取物□转运□其它_______________3．治疗情况：□无□禁食□输液□引流管□灌肠后□其它______________4．活动能力：□完全独立□部分依赖□完全依赖5．在场人员：□无□家属□医护□其他____________6．发生时间年月日时分二、危险因素1．既往史：□失明□视力减退□眩晕□耳聋□脑血管病□癫痫□帕金森氏病□老年性痴呆□精神病□酗酒□高血压□体位性低血压□虚弱□Hb＜100g/L □其它2．跌（坠）倒史（一年内）：□无□一次□二次□三次□>三次3．意识情况：□清楚□嗜睡□定向力障碍□躁动□昏迷4．骨骼与肌肉：□正常□关节病变□四肢无力□偏瘫□运动失调5．使用药物：□镇静剂□降压药□降糖药□抗癫痫药□抗心律失常药□利尿剂□散瞳剂□其它6．睡眠情况：□好□间断入睡□失眠7．排泄情况：□正常□腹泻□尿频□大小便失禁8．其它：___________________________患者跌倒或坠床（车）上报表三、环境因素1．护栏使用：□未用□使用□与护栏无关2．地面状况：□良好□光滑□不平□有障碍物3．室内亮度：□明亮□暗4．衣、鞋穿着；□合适□不合适5．辅助工具：□无□拐杖□助行器□轮椅□假肢6．呼叫器使用：□手可取用□不能取用7．约束带使用：□无□双手约束□四肢约束四、跌（坠）倒后生命体征： T P R BP 意识状态五、所造成的伤害□无伤害□擦伤部位面积□淤血部位面积□撕裂部位面积□骨折部位□头部损伤说明□死亡说明六、跌（坠）倒后的处置□无□涂药□缝合□影像学检查□打石膏□牵引□手术□其它。
跌倒/坠床上报表科室：床号：姓名：住院号：诊断：一、跌倒/坠床事件发生对象：1．最近一年跌倒次数（不含此次）口超过1次以上口无口不知道2．事件发生前是否为跌倒高危险群：口是口否口未评估口不知道3．事件发生前的独立活动能力：口独立口需协助口完全依赖口不知道4．平日有无陪伴者：口有口无口不知道5．事件发生时有无陪伴者：口有（口家属口看护口工作人员口其他，请说明：）口无口不知道6．日常辅具的使用：口有（口手杖口助行器口轮椅口假肢口其他请说明：）口无口不知道7．跌倒时辅具的使用：口有（口手杖口助行嚣口轮椅口假肢口其他，请说明：）口无口不知道8．事件发生前床栏使用情形：口未拉上口单侧或部分拉上口两侧全拉上口病床无床栏口不知道口不适用9．事件发生于何项活动过程：口上下床移位时口进出洗手间时口从坐便器起立时口上下检查台时口上下轮椅时口洗澡时口更衣时口卧床休息时口行进时（含走路或使用轮椅时）口进出电梯时口上下手扶梯时口上下楼梯时口静坐时口从事复健活动时口不知道口其他，请说明：10.跌倒地点：口床边口病室内口洗手间口走廊口阳台口其它11.事件发生当时病人的意识：口清醒口嗜睡口意识混乱口昏迷12.医院内部跌倒预防及处理范：口有→口制定书面文件口实施相关教育训练口建立监测机制口执行监测及评值口其他，请说明：口无口不知道二、事件发生可能原因（可复选）：□与病人生理及行为因素相关→口肢体行动障碍口视力障碍口意识或认知障碍口体位性低血压口眩晕感口步态不稳口病人饮酒口高危险群病人执意自行下床或活动口使用禁药口身体虚弱口躁动口约束不当（含未约束、约束不当等）口其他，请说明：□与工作状态/流程设计因素相关→口诊断前未对病人完整评估口缺乏标准作业流程口未依照标准作业流程口工作量过大口人力未达预期配置口其他，请说明：□与人员个人因素相关→口人员疏忽口临床训练不足□与器材设备因素相关→口器材故障（如床、椅）口病床，椅高度太高口辅具功能故障口轮椅，病床轮未固定口鞋具不适合口尿盆、便器放在病人不易取得的地方口其他，请说明：□与环境因素相关→口地面或打腊湿、滑口路面不平整口通道有障碍物口支撑物（如扶手）不牢固口无支撑物（如扶手和栏杆）口灯光昏暗口找不到人协助口其他，请说明：□与使用药物相关→口镇静安眠药口降压药口利尿剂口止痛麻醉剂口轻泻剂口降血糖药口抗湿疹剂口抗癫痫药口肌肉松弛剂口其他，请说明□不知道□其他因素,请说明：▁▁三、请叙述整起事件经过以及您认为发生本次事件的可能原因。
