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#综述#新生儿高胆红素血症与脏器损害张新利肖昕新生儿高胆红素血症的主要危险因素包括母乳喂养、ABO或Rh血型不合性溶血病、早产、感染、头颅血肿、窒息、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷病、尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶1A1基因变异[1]。
近年来,随着对新生儿高胆红素血症研究的深入,发现血中胆红素明显增高不仅对中枢神经系统有损伤,而且对心、肝、肾、肺等重要器官及血液、免疫等系统均有不同程度的损伤。
国外对神经系统的损害报道较多,但是其他系统的损害以国内研究较多。
一、对神经系统的影响未结合胆红素通过血脑屏障作用于脑细胞能引起脑损伤和胆红素脑病,患儿可出现进行性神经症状。
未结合胆红素对新生儿神经系统的损害主要表现为脑干及外周听觉神经、视觉神经通道的功能障碍,可引起脑干听觉诱发电位(BAEP)和脑干视觉诱发电位的异常,血清胆红素水平与B AEP的异常有正相关[2]。
有学者对血总胆红素水平超过238 L m o l/L的患儿进行动态B AEP监测,发现生后第3天时B AEPÓ波和Õ波的潜伏期相对于正常新生儿明显延长,治疗后第5~7天及以后的复查均无显著性差异,3岁之后随访进行系列神经生理的评价也未发现神经发育异常,表明高胆红素血症时只是暂时改变听觉脑干通路的神经传递。
陈俊等[3]研究显示高胆红素血症新生儿B AEP的Ñ、Ó、Õ波绝对潜伏期(PL)、峰间潜伏期(I PL)均明显延长,血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)明显升高,与对照组比较,差异均有统计学意义,并且NSE与BAEP的V 波反应阈值明显正相关,即NSE与听神经损伤呈正相关。
由于NSE是神经细胞分化成熟及神经细胞损伤的重要标志,因而间接证明高胆红素血症可导致新生儿听神经和脑神经损伤。
此外,胆红素引起的新生儿血迷路屏障不成熟也是引起听力损伤的原因[4]。
另有学者发现高胆红素血症患儿可引起轻微的活动迟缓和肌张力减弱,尤其出现于溶血引起的高胆红素血症,这些神经系统发育症状在3年内恢复正常,并发现最初的异常脑干诱发电位与最后的神经发育的结果没有关系,即脑干诱发电位正常却出现神经发育的异常[5]。
慢性肾衰合并高胆红素血症行血浆吸附一例高胆红素血症是临床上一种常见且难治的病症，是急、慢性重型肝炎患者主要的病理生理改变之一，高胆红素血症可使线粒体氧化偶联作用脱节影响脑细胞能量代谢，临床可导致肝性脑病。
所以临床对高胆红素的处理尤为重要，而临床重型肝炎患者高胆红素的消退有赖于肝脏功能的恢复，常规药物治疗效果不明显且缓慢。
血浆吸附是通过吸附剂对血浆中致病物质进行吸附，起到净化作用的一种方法。
患者血液经过血泵进入血浆分离器，血浆分离器将血液分离为血浆和血细胞，分离后的血浆不含血小板。
血浆吸附的优点在于吸附剂只与血浆接触，不与血细胞接触，不会对血细胞有形成分产生破怀，产生的副作用较少；另外，血浆吸附干扰因素少，可更高效去除致病物质。
[关键字]高胆红素血症血浆吸附[临床资料]患者：刘××，男，58岁，一直坚持规律透析已有3年。
5月16日腹痛3.5小时后入院。
既往史：有“高血压病”病史10余年，血压最高195/110mmHg，血压控制不详。
有“糖尿病”病史6年。
[查体]中年男性，神志清，精神不振，查体合作。
全身皮肤粘膜无皮疹、瘢痕，巩膜轻度黄染，各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。
耳鼻外观无异常，口唇无紫绀。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于四、五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，心率86次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，上腹部压痛，以剑突下明显，无反跳痛，墨菲征阳性，肝脾肋下未及，肝区有叩击痛。
肠鸣音4次/分。
泌尿、生殖系统未查，脊柱生理性弯曲，四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
[实验室检查]血常规：白细胞（WBC）12.36×109 /L；中性粒细胞（NETU%）：90.30%；血红蛋白（Hb）：109g/L；肾功能：尿素氮（BUN）17.05mmol/L；肌酐（Cr）456umol/L；电解质：钠（Na）130.4mmol/L；氯（Cl-）92.7mmol/L；随机血糖：28.05mmol/L；空腹血糖：9.40mmol/L；肝功能：总胆红素（TBIL）45.1umol/L；直接胆红素（DBIL）36.1umol/L；胆汁酸（TBA）134.5umol/L；谷丙转氨酶（ALT）96U/L；谷草转氨酶（AST）163U/L；糖化血红蛋白：14.70%；上腹部CT：①考虑胆囊结石并胆囊炎；肝内胆管轻度扩张。
高胆红素血症对肾功能影响
目的：通过对监测各阶段慢性肾功能不全患儿的血清胆红素浓度，观察高胆红素血症对肾功能的影响。
方法：36例不同程度的慢性肾脏病与16例健康儿童都测量血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）含量。
结果：随肾功能减退，TBIL、IBIL浓度逐渐降低，但各组DBIL之间差异无统计学意义。
其中肾功能衰竭透析组TBIL明显低于正常对照组（P＜0.05）；GFR重度下降组和肾功能衰竭透析组IBIL均较正常对照组明显降低（P均＜0.05）。
结论：随着肾功能的降低，血清胆红素浓度逐渐降低，可作为临床检验的一个间接指标。
标签：胆红素；肾功能；肾功能衰竭；高胆红素血症
众所周知，胆红素是内源性抗氧化活性的生物还原剂，它是血红蛋白分解代谢的一种产物。
近年来国内外许多研究证明，胆红素在肾脏功能保护方面发挥着重要作用，但是仅局限于胆红素在急性肾功能衰竭中的细胞保护作用，而对于在慢性肾功能不全患儿中胆红素的功能则未见报道[1]。
笔者为此通过检测分析慢性肾功能不全患儿的血清胆红素浓度，观察慢性肾功能不全患儿的血清胆红素浓度随肾功能减退的变化规律，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2010年7月～2011年1月入住本院且符合慢性肾脏病定义的患儿共36例，根据透析与否及估算肾小球滤过率分为3组：GFR轻度下降组（14例）、GFR重度下降组（13例）、肾功能衰竭透析组（9例）。
其中，男性17例，女性19例，年龄1～8岁，平均4.5岁。
同时选择来自本科室及门诊健康查体人员共18例作为对照组，其中，男性8例，女性10例，年龄1～8岁，平均4.3岁，其男女构成比及年龄构成四组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 血清胆红素测定
所有患儿在纠正急性因素后，予采用钒酸氧化法测定血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）。
上述指标均使用罗氏MODULAR模块式一体化分析系统测定。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.5统计软件包进行统计学处理。
所有数据均采用x±s表示，计量资料多组之间的比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
随着肾功能减退，TBIL、IBIL浓度逐渐降低，但各组DBIL之间差异无统计学意义。
其中肾功能衰竭透析组TBIL明显低于正常对照组（P＜0.05）；GFR 重度下降组和肾功能衰竭透析组IBIL均较正常对照组明显降低（P均＜0.05）。
具体情况见表1。
3 讨论
当前我国慢性肾脏病发病率逐年升高，我国40岁以上人群慢性肾脏病患病率竟然达到9%左右。
尽管导致心血管疾病的原因尚未完全阐明，但近10余年临床流行病学研究已对慢性肾脏病时心血管疾病的危险因素有了更深的了解[2]。
已证实慢性肾脏病患儿存在多种导致心血管疾病的危险因素，除了高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症等传统危险因素，还有贫血、容量负荷过度所致的血流动力学障碍，以及炎症状态、氧化应激、高同型半胱氨酸血症、低蛋白血症等与肾功能减退有关的一些因素[3]。
胆红素是从Ⅸ型原噗啉异构体（血红素Ⅸ）衍生而来，体内80%的胆红素来源于HO途径，而HO几乎分布所于所有组织和器官中。
体内胆红素水平过高可导致疾病，在新生儿，它是生理性黄疸的主要原因；当体内胆红素水平超过300 μmol/L时，会增加患神经功能性失调症的概率，这是由于胆红素在脑中含量过高，对脑细胞的毒害作用增加[4]；在成人，胆红素水平升高可引起心血管疾病和肺纤维化[5]。
本研究显示随着肾功能的降低，血清TBIL、DBIL、IBIL浓度逐渐降低，DBIL各组水平同健康对照组之间差异无统计学意义，肾功能衰竭透析组TBIL 均明显低于正常对照组，GFR重度下降组和肾功能衰竭透析组IBIL均较正常对照组明显降低，差异有统计学意义。
由此看出随着肾功能的降低，氧化损伤超过了谷胱甘肽的调节能力，胆红素会通过相关途径产生增加，成为代偿性防御机制，随着肾功能进一步恶化，自由基和各种毒素产生增加，清除减少，加重炎症状态和氧化损伤，于是胆红素产生被抑制，其抗炎、抗氧化作用降低[6]。
总之，随着肾功能的降低，血清胆红素浓度逐渐降低，可作为临床检验的一个间接指标。
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