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胃大部切除术临床效果观察【摘要】目的：探讨胃大部切除术的临床治疗方法及临床意义。
方法：选取我院2008年1月至2010年12月经胃大部切除术治疗的患者56例，观察手术方法与综合治疗效果，指导临床治疗。
结果：56例患者经胃大部切除术治疗后，临床症状改善，手术均得到完整实施，手术时间平均8.2±2.64小时，术后出现并发症3例，56例患者术后kps评分平均75.25分。
结论：合理的手术方法和术后综合治疗对于胃大部切除术患者至关重要，值得临床应用。
【关键词】胃十二指肠病；根治性手术；路径的选择；探讨；【中图分类号】r322.4 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）06-0360-01胃及十二指肠往往因溃疡、穿孔、出血、肿瘤等，常常需要做大部分切除。
胃大部切除范围是胃的远侧的2／3～3／4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部[1]。
由于胃部特殊结构，解剖层面复杂，手术要跨越多个解剖层面，合理正确的手术方法对于手术的成功与失败至关重要，此外，胃大部切除后势必影响到胃的消化功能，对今后患者的生活、学习、工作等都会有所影响，如何提高手术成功率，提升患者生命质量，与手术方法及术后治疗密切相关，下面就我院对此的一些体会分析报告如下:1 资料与方法1.1 一般资料：选取我院2008年1月～2010年12月经胃大部切除术治疗的患者56例，男30例，女26例；年龄44～76岁，平均60岁。
其中十二指肠急性穿孔38例、胃溃疡16例、其它2例。
1.2手术绝对适应证：溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎，溃汤病急性大出血，或反复呕血，有生命危险者，并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者，溃疡病有恶变的可疑者。
1.3手术相对适应证：多年的溃疡病患者反复发作，病情逐渐加重，症状严重者，虽经综合的内科治疗而症状不能减轻，溃疡不能愈合，或暂时愈合而短期内又复发者，其他社会因素如病人的工作性质，生活环境，经济条件等，要求较迅速而根本的治疗者。
国际疾病分类编码技能水平继续教育测验2012022012-02-22胃切除术的ICD-9-CM-3编码体会524001 湛江市广东医学院附属医院张强王湛涛摘要目的根据胃切除的范围和部位不同，对胃切除术的各种术式进行分析，并给予正确的ICD-9-CM-3分类编码。
方法将胃切除术的各种术式与ICD-9-CM-3编码进行对照，并列举实例编码。
结果总结了胃切除术各术式编码的查找方法，根据切除范围、部位和吻合方式的不同分类在不同的细目。
结论对胃切除术各种不同术式进行ICD-9-CM-3编码时要注意仔细翻阅病历和手术记录，编码人员要了解查找胃切除术编码的方法及注释，准确分类胃切除术的各种不同术式，以利于临床及各方面检索的需要。
关键词胃切除术；手术编码Stomach excision method ICD-9-CM-3 codeexperience Zhang Qiang , Wang Zhangtao , the Hospital Affiliated to Guangdong Medical College, Zhanjiang ,524001 China Abstract objective The scope and the spot excises which according to the stomach are different, carries on the analysis to the stomach excision method each technique type, and gives the correct ICD-9-CM-3 classification code. Methods Carries on the comparison the stomach excision method each technique type and the ICD-9-CM-3 code, and enumerates the example code. Result Summarized the stomach excision method various techniques type code search method, according to the excision scope, the spot and tallies the way different classification in the different detailed listing.Conclusions Carries on when the ICD-9-CM-3 code to the stomach excision method each different technique type must pay attention glances through the medical record and the surgery record carefully, codes the personnel to have to understand the search stomach excision method code the method and the annotation, classify the stomach excision method accurately each different technique type, favors the need which clinical and various aspects retrieve.Key word Gastrectomy; coding of operation在进行胃切除术的操作编码时，编码员常常会遇到因手术名称书写不准确，以致严重影响胃切除术的正确编码，这样，在临床查找手术资料时很难直接找出所需的资料，而且找出的资料不准确、不完整。
胃切除术后并发征—胃瘫经病原学统计，就大多数患者并发胃瘫的病因可分为：糖尿病(29%)、术后并发(13%)，原发性(36%）[2]。
而胃切除术后胃瘫的病因及发病机理有多种解释：其主要原因更多的倾向于术中迷走神经损伤和手术本身带来个副作用，其他医源性所致胃瘫的原因有麻醉、镇痛剂；抗胆碱能药物和部分糖尿病用药和其他类肿瘤性疾病等[3]。
1．完整的胃蠕动是由胃底的紧张性收缩、胃窦的位相性收缩和幽门十二指肠的收缩抑制作用构成的[4]。
由于胃大部手术切除了远端胃、幽门，胃的完整性受到破坏，整个消化道内环境改变、紊乱，导致胃蠕动节律失常、胃动过速，产生逆行蠕动波，减弱了残胃的收缩，空肠麻痹或痉挛使食糜传递阻力增加，干扰了残胃及小肠对内容物的清扫运动，致使胃排空失调。
2．手术本身可通过多种途径激活抑制性交感神经反射系统，使胃肠交感神经活动增强。
激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，还可以通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合抑制平滑肌细胞收缩。
3．术前有胃流出道梗阻者较之无梗阻者胃瘫发生率高。
胃炎、胃溃疡等疾病致不同程度的胃功能不佳者，术后胃瘫发病率较高。
胃大部切除术后毕-Ⅱ式吻合较毕-Ⅰ式胃瘫发生率高，这可能是毕-Ⅰ式吻合更符合生理状态，胃肠运动更协调，另外端端吻合较端侧吻合更快地使胃肠动力恢复正常也是因素之一。
4．胃电节律紊乱是胃排空迟缓的重要因素。
研究发现胃电起搏与传导过程主要由Cajal间质细胞(Interstitial cells of Cajal, ICCs)支配，Cajal细胞相当于心脏窦房结的起搏细胞，位于胃体、胃窦部肌壁间隙内,术后胃瘫的发生与胃电传导通路中 ICC 数量减少，结构紊乱及传导功能下降有关[5]。
有学者认为胃切除同时切除了胃大弯侧的胃电起搏点可能也与PGS的发生有关[6]。
5．术后持续镇痛术后2-3 d采用连续硬膜外或静脉麻醉镇痛，其麻醉药可抑制交感神经、兴奋迷走神经。
布朗吻合在远侧胃大部切除术中的应用
目的探讨远侧胃大部切除术中布朗吻合术的临床应用价值及其并发症的预处理效果。
方法回顾分析BillrothⅡ式胃大部切除术+布朗吻合术38例。
结果重度反流0例，轻度反流3例，无反流35例，无十二指肠残端破裂与倾倒综合征病例。
结论布朗式吻合术在BillrothⅡ式胃大部切除术中的应用，显著减少了碱性反流性胃炎及十二指肠残端破裂的发生.
标签：布朗式吻合；远侧胃切除术；并发症；倾倒综合征；胃肠吻合
远侧胃大部切除术是治疗胃十二指肠疾病的重要手段，术后常出现碱性反流性胃炎、吻合口溃疡、输入肠袢梗阻、十二指肠残端瘘、倾倒综合征等并发症[1]。
术后消化道重建方式很多，一直是临床中争论的领域，目前还没有一种手术堪称完美。
我院自1998年3月～2013年3月对38例患者行胃大部切除+布朗吻合术，疗效尚满意，讨论如下。
1 资料与方法
1.1一般资料进展期胃癌25例，男18例，女7例，年龄50～78岁，平均68.5岁，鳞癌1例，印戒细胞癌2例，余皆为腺癌；消化性溃疡13例，男9例女4例，年龄30～65岁，平均40岁，皆为内科治疗效果欠佳出现并发症者其中穿孔6例，大出血3例，幽门梗阻4例。
1.2方法全麻下，按传统方法行远端胃大部切除（肿瘤患者为D2根治性切除），空肠距屈氏韧带50～60cm在结肠前行胃空肠吻合，24例纯手工，11例应用吻合器；在距吻合口15cm输出袢与距屈氏韧带10cm处输入袢做侧侧吻合[2]，吻合口约4～6cm，吻合后将相应的肠系膜间空隙缝合，防止腹内疝发生。
2 结果
无十二指肠残端破裂与倾倒综合征病例。
术后3个月内临床症状与胃镜检查确认，重度反流0例，轻度反流3例，无反流32例。
3 讨论
远侧胃大部切除术后消化道重建的方式有很多种，常见的有BillrothⅠ重建，BillrothⅡ重建及BillrothⅡ重建+Braun吻合术，Roux-en-Y吻合等。
Billroth I式吻合操作简单但可能出现难以克服的十二指肠胃反流等并发症[3]，而日本学者推荐的Roux-en- Y吻合与BillrothⅠ重建比较有不发生吻合口瘘（3.0%对0），肠液反流少，十二指肠局部及淋巴复发时不引起通过障碍，发生残胃癌时容易进行手术[4]的优点；但术后仍可能出现上腹饱胀、腹痛、恶心、呕吐甚至营养不良，胃粪石形成等Roux-Y滞留综合征（Roux-Y stasis syndrome after gastrectomy，RSS）[5]。
对于病变侵及幽门环或十二指肠者宜用BillrothII胃肠重建术但临床
常发生各种并发症，如吻合口出血、吻合口梗阻、输入端梗阻、输出端梗阻等。
自1885年BillrothⅡ式倡用以来，至今也有多种改良术式。
此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。
缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。
正常的小肠运动有赖于起搏于十二指肠降部胆管出口附近的移行性复合运动波（Migrating motor complex，MMC），其由近及远的传动以优势节律控制小肠的顺行收缩和蠕动。
但Roux-en Y不可避免的破坏空肠的连续性，容易导致Roux-en Y滞留综合征等等并发症的发生[6]。
胃远端大部切除胃空肠吻合后再用布朗吻合胆汁能够快速的进入远端空肠，空肠之间的侧侧吻合也在一定程度上起到了贮袋的作用，可减少Roux-en Y吻合中食物滞留的发生情况。
因此该手术一方面减少了胆汁等碱性消化液进入残胃的机会、数量和滞留时间，预防和减少了反流性胃炎与吻合口溃疡的发生；另一方面，十二指肠残端压力降低，为其愈合创造了有力条件，大大减少了十二指肠残端瘘的发生。
本组中未发生倾倒综合征，也可能与布朗吻合迟滞了渗透压改变的作用有关，因为病例与文献资料有限暂不敢妄下结论。
布朗吻合操作相对简单，使用吻合器重建消化道，更可以显著缩短手术时间，明显减少术中出血量和吻合口狭窄及漏的几率。
在本组中未发生肠梗阻，但因其兼有输入袢与输出袢肠管的双向蠕动，在患者肠蠕动功能紊乱的情况下，有可能出现肠套叠[7]，虽然发生率较低，也应予以警惕，吻合口不宜过大。
参考文献：
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