远端胃大部切除毕〔Billroth〕I式术后吻合口出血护理1例
远端胃大部切除毕I式术后吻合口出血护理1例
【摘要】目的：探讨经远端胃大部切除毕I式术后，吻合口出血的护理方法。
术后严密观察病情，加强对出血并发症的观察与处理是护理的关键，能否及早发现出血先兆并作出反响.能否及时果断采取有效的救治手段，直接影响到疾病的转归，因此临床护理观察在救治胃癌术后出血过程中的作用不容无视。
【关键词】胃癌；吻合口出血；护理
【中图分类号】R473【文献标识码】A
【文章编号】2095-685105-0262-01
胃大部切除毕I式术：即在胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合。
术后可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管内抽出，一般24小时内不超过300ml，且颜色逐渐变清。
假设术后短期内从胃管不断引流出新鲜血液，24小时后仍未停止，甚至出现呕血黑便，那么系术后出血。
在胃大局部切除术后上消化道出血为其严重的并发症，据资料报道【1】，其发生率大约在2%左右。
发生在术后24小时以内的出血，多属术中止血不确切，术后4-6天发生的出血，常为吻合口粘膜坏死脱落所致，术后10-20天发生的出血，与吻合口缝线处感染、腐蚀血管有关，出血后行胃镜检查，可明确出血的原因和部位，必要时行胃镜下止血，选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可明确病因与出血部位，可采取栓塞治疗或动脉注射垂体升压素等介入性止血措施，配合输血，维持体液平衡后成功止血现将护理体会报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
患者，男性，年龄62岁。
体检发现胃粘膜内癌半月余，胃镜提示：胃幽门前区见约1.2*3.0cm 不规那么结节状隆起。
病理示胃窦粘膜内癌，2021年12月30日行胃癌根治术，患者胃癌根治术后一周余出现便血，考虑消化道出血，吻合口出血不能除外，血色素术后108g/L下降至68g/L，有失血性休克表现，后予以急查胃镜及腹部平片明确出血部位。
同时予输红细胞，补充晶、胶体等补充血容量，并予以兰索拉唑制酸，邦亭止血，乌司他丁改善微循环等处理，心电监护，密切观察病情变化，胃镜提示残胃胃壁及吻合口均见溃疡性病变，检查时未见明显活动性出血，局部吻合口处小血管有渗血，予以去甲肾上腺素局部喷洒。
后再次复查血常规提示血色素有进一步下降46g/L。
予以插胃管、胃管内注入止血药物，并再次联系输血红细胞、血浆，同时联系放射科行血管造影未见明显出血点，后血红蛋白逐步上升至95g/L，出血控制，恢复良好。
1.2治疗方法
1.2.1补充血容量：快速输液、输血、禁食、留置胃管、应用止血、制酸等药物对症治疗。
1.2.2胃镜下止血，近年来有报道对胃术后出血的病人。
在纤维胃镜下对出血部位行热凝固或局部喷洒、注射药物进行止血，效果良好【2】
1.2.3血管造影，局麻后采用Seldinger技术穿刺右股动脉，选择性行腹腔血管造影，包括腹主动脉，腹腔干，膈动脉、脾动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉，肾动脉，双侧髂内动脉，当造影发现有异常血管时，依情况血管插管再造影。
阳性病例超选到靶血管后应用明胶
海绵、弹簧钢圈栓塞，必要时应用微导管行超选择插管栓塞。
2护理
2.1心理护理
缓解焦虑与恐惧，抚慰病人，减轻病人的焦虑与恐惧，护士还应鼓励家属和朋友给予关心和支持，使其能积极配合治疗和护理，出血患者心理普遍出现不同程度紧张、恐惧、怕死的心理状态。
患者不仅情绪低落，而且影响休息和睡眠。
护理人员应镇静并用热情的态度关心鼓励抚慰他们，不能在患者面前表现出惊慌失措的状态。
工作有条不紊。
使患者充满信心以取得配合【3】。
2.2一般护理
一旦出现出血先兆，首先应确保静脉通道畅通，必要时可二路或三路输入。
临床常采用留置针或中心静脉输液，根据病情、医嘱及时补充血容量纠正水电解质酸碱失衡，及时输血，根据病情及时调整输液速度，准确及时使用止血药及血管活性药物，遵医嘱按时冰盐水加去甲肾上腺素及冻干凝血酶原交替注入胃管。
2.3饮食指导
暂禁食，出血停止后，可进食流质或无渣半流饮食。
向病人及家属说明注意饮食的重要性，术后嘱病人禁食1―3天，无活动性出血后，改为流质饮食1周，假设仍无继续出血，逐渐过渡至半流质饮食，饮食以清淡及易消化为宜，少量多餐，防止粗糙，油腻，刺激性食物，恢复期还要多卧床休息保证足够的睡眠根据病人的恢复情况逐步增加活动范围防止过早从事体力活动。
2.4观察重点
2.4.1生命体征观察严密观察血压、脉搏、尿量、中心静脉压和周围循环情况。
床边持续心电监护，一旦出现心率增快，血压下降，应严密观察，专人守护，必要时监测中心静脉压判断血容量。
2.4.2呕血和黑便：呕血和排柏油样便是主要病症。
及时处理，防止因呕血而窒息，观察大便的量，颜色性状，观察有无活动性出血。
2.4.3休克：短期内失血量超过400ml时，病人可出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力。
严密观察每小时尿量。
当尿量小于20 ml/h是动脉压和肾灌注缺乏的指标，说明出血量大，可引起出血性休克，休克时肾血液灌注急剧减少，如果长时间肾血流灌注缺乏，造成肾小管缺氧缺血坏死，将导致肾功能损害。
2.4.4腹部体征：腹部稍胀，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。
患者应绝对卧床休息，禁止搬动，保持病室舒适安静，氧气持续吸人，密切观察病情变化；倾听患者主诉，一旦病情变化出现病症时即能从患者主诉发现情况，如主诉口干、头昏胸闷、心悸、腹胀甚至烦躁等应引起重视，警惕出血可能；出现表情冷淡、少讲话、四肢湿冷、嗜睡，注意出血量大；同时观察患者腹部情况，术后患者腹平软，外观敷料枯燥，无压痛，一旦出现压痛、反跳痛、腹部膨隆并有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，腹腔穿刺有不凝血液，说明有活动性出血且出血量较大，应及时做好输血抢救及手术准备，及时听诊肠鸣音。
2.4.5实验室指标出血的早期血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞比容可无明显变化，随着持续出血组织液渗入到血管内。
使血液稀释，一般经3～4 h才出现贫血，出血后24―72h 红细胞稀释到最大限度，可定时检查血常规，动态观察血红蛋白浓度及红细胞比容，以协助
诊断。
3讨论
胃大部切除毕I式术，术后除做好一般护理外，加强饮食指导，重视并发症的观察及护理，胃癌术后出血是临床常见并发症，休克可危及生命，护士凭借丰富的临床经验、敏锐的观察力、通过细致观察发现微妙变化并能初步判断及早识别出血现象，为抢救和治疗争取时间，这是成功抢救患者的重要环节。
抢救时镇定，动作敏捷，有条不紊与医生积极配合也是抢救成功的关键。
参考文献
【1】纪怀德.胃切除术后残胃出血的防治[J].亚太传统医药2021，9：1167-1168.
【2】刘绍智，周劲康，解渊.胃出血的诊断与治疗岍.安徽卫生职业术学院学报，2007，6：55-56.
【3】徐义霞.脾切除术后二次手术配合及护理[J].现代医药卫生，2007，23：2659.。
