感染性结石的处理

肾结石疾病的临床治疗【关键词】泌尿外科；肾结石尿石症是泌尿外科常见病，发病有明显的个体差异，不同种族、性别、年龄发病情况也不相同，有家庭发病倾向。

我国的尿石症患者占泌尿外科住院人数的26％。

尿石症发病率男女之比约为3：1。

高发年龄为20～40岁，多数从20岁开始。

近几十年来、我国尿石症患者的年龄构成随着我国社会经济状况的改变发生了明显变化，以青壮年增多，而小儿明显地减少；上尿路结石发病率显著上升，而下尿路结石发病率下降。

尿石症呈地区性分布，以赤道两侧地带称为尿石症高发地区，在我国南方地区发病率高，北方发病率低。

病因不甚明了，尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在，是形成结石的主要因素，全身疾病如钙磷代谢、草酸代谢、嘌呤代谢、胱氨酸代谢异常，药物及泌尿系统异常均是引发尿石症的因素。

按结石的成分分为草酸盐结石、磷酸盐结石、尿酸和尿酸盐结石、胱氨酸结石及黄嘌呤结石。

大部分结石由多种成分组成，但以一种为主，我国含钙结石约占90％以上。

结石可引起尿路损伤、梗阻、感染和肾功能损害，结石长期存在可增加尿路恶性肿瘤的发生率。

1 诊断依据病吏有排出尿结石的病史，服用磺胺药物，长期卧床等病史。

也有的可能有各种代谢性疾病史，例如痛风、胱氨酸尿、长骨囊性病变或病理性骨折等。

腰痛肾盂内大结石及肾盏结石可无明显症状。

巨大结石或继发梗阻、肾积水可有腰部钝痛、胀痛。

活动性小结石，易引起肾盂输尿管连接部梗阻，直接刺激平滑肌产生肾绞痛。

血尿可见肉眼或镜下血尿，肾绞痛发作时多伴有血尿。

无尿双侧肾结石先后发生梗阻或孤立肾引起梗阻多可引起无尿。

结石并发感染．可有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状。

尿常规检查大多数患者可见到红细胞，如运动后尿中红细胞多于运动前，有诊断意义。

伴感染时，可见到脓细胞。

尿培养及细菌药敏试验伴感染时，尿细菌培养常阳性，同时做药敏试验有助合理用药。

五十、输尿管结石伴感染性休克护理常规输尿管结石是泌尿外科多发病，结石致输尿管梗阻引起肾脓肿，引发脓毒血症可致感染性休克。

尿源性脓毒血症的病因，通常是输尿管梗阻导致肾盂内压力增加，细菌及内毒素播散至全身导致，尿源性脓毒血症并发感染性休克的病死率为 28.3%--41.1%。

因此，及时解除梗阻，积极抗感染、抗休克尤为重要。

一、【观察要点】1.有无发热、腹痛、腹胀等腹膜刺激症。

2.尿量及尿色、性状。

3.血压、心率、必要时监测中心静脉压4.并发症：疼痛、出血、感染二、【护理措施】（一）术前护理1.按泌尿外科围手术期护理常规的术前护理。

2.病情观察及护理：严密观察生命体征、意识状态，每 15~30min 测量生命体征一次；早期预警评分进行评估，发现休克患者，给予中凹卧位或平卧位；立即给予吸氧、心电监护；建立静脉通路，必要时建立中心静脉导管。

3.严密观察患者尿液的颜色、性质和量，以了解肾功能有无损害。

4.高热患者给予药物治疗或物理降温。

（二）术后护理1.体位：根据麻醉方式选择相应麻醉护理常规：全麻尚未完全清醒者，去枕平卧位头偏向一侧，防止误吸，清醒后予半卧位，床头摇高15~20°；蛛网膜下腔麻醉患者去枕平卧6~8小时。

2.手术交接：根据手术转运交接单交接患者，了解手术方式、术中处理、术中出血量、输液量、尿量及用药、皮肤等情况。

3.生命体征观察：严密观察患者生命体征，持续心电监护及吸氧，发现异常情况及时汇报医师。

4. 遵医嘱密切观察生命体征的变化，发现异常及时汇报医生。

5.导尿管的护理三、【并发症的观察预防及处理】1.腰痛，多为患侧腰部酸胀，有极少数患者因结石碎片的排出或双“J”管的刺激出现腰腹部疼痛给患者讲解腰痛的原因，多与患者交谈分散注意力，必要时遵医嘱给予止痛剂。

2.血尿，嘱患者多饮水，2000ml/d以上，同时给予抗炎，止血等补液治疗，一般2~3h后消失。

并嘱患者卧床休息，限制活动量。

出血较多时予以持续膀胱冲洗，定时挤压管道，观察冲洗液颜色、性质，有无血凝块形成，必要时予以手动膀胱冲洗。

泌尿系感染性结石的病因、诊断和治疗孙西钊吕建林综述叶章群审校泌尿系结石主要分为两类：代谢性结石和感染性结石，其中，感染性结石约占5％～15％（1）。

早在公元前4世纪，希伯格拉底就认为尿石形成与尿路感染有关。

上世纪初，Brown提出了细菌分解尿素引发成石的观点。

1925年，Hagar 等人报道了一种可水解尿素的细菌蛋白，即尿酶。

翌年，Sumer从刀豆中成功地分离出尿酶并因此获得诺贝尔奖。

在无抗生素的年代，感染性结石引起的死亡率高、复发率高、肾功丧失率高（2），因此被称作“恶性结石病”。

尽管当今的微创技术使尿路结石的治疗更为安全有效，但若对这种特殊结石缺乏足够的认识，它反而有可能会成为体外碎石和体内碎石的“陷阱”，术后导致严重的尿源性脓毒症（urosepsis），甚至因感染性休克而致死亡。

因此，在临床工作中对其应引起高度的警惕。

一、理化特点感染性结石简称感染石，其矿物学成分是鸟粪石，化学成分是六水磷酸铵镁（MgNH4PO4·6H2O）。

早期的化学分析示其是由三个阳离子（Ca2＋、Mg2＋、NH4＋）和一个阴离子结合而成，故在当时又称之为三价磷酸盐结石。

这种结石成分须在脲酶微生物的作用下才能生成，所以有时亦称其为脲酶石。

此外，虽然在当今文献中常把感染性结石称作磷酸铵镁结石或鸟粪石结石，但因其必然混合碳酸磷灰石（Ca10[PO4]6CO3）成分，并且碳酸磷灰石在含量上往往多于磷酸铵镁，所以这些术语是片面而不确切的。

完整的名称应为磷酸铵镁/碳酸磷灰石结石。

在临床概念上应当注意，感染性结石是感染引起结石，它不同于结石引起感染。

后者多由大肠杆菌所致，而大肠杆菌一般不会产生脲酶（1）。

感染性结石的物理性质与其内在结构有关。

在偏光显微镜下，其结晶发育不良，自形程度差，排列不整齐，这提示其生长迅速。

结石内部存在大量的空隙，其中“停泊”着大量的解脲酶细菌。

感染石质地疏松易碎，密度为1587kg/m3，纵波速度2.798km/s，纵波声阻4.440kg/m2*s*106；杨氏模量10.5GPa，韦氏硬度作者单位南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科210008E-mail：2.57MPa，断裂韧性56 kPa*m1/2；压力性材料破坏强度8MPa，张力性材料破坏强度0.6MPa（3）。

·综述·感染性结石的成因及治疗现状傅点综述，薛松审校［摘要］感染性结石是指由可产生脲酶的微生物感染所引起的结石，其生长速度快，患者肾功能丧失率、结石复发率和病死率较高。

本文结合国内外相关研究文献，对感染性结石的成因和治疗现状作一综述。

［关键词］感染性结石；成因；治疗［中图分类号］R692．4［文献标志码］A［文章编号］1672-271X（2012）05-0446-03感染性结石又称鸟粪石（struvite calculus），是指由可产生脲酶的微生物感染所引起的结石，主要由磷酸镁铵和碳磷灰石组成［1］，约占尿路结石总体的15%［2］，在复杂性肾结石中比例更高达38% 47%［3］。

感染性结石生长速度快，常迅速填满肾盂和肾大盏。

患者肾功能丧失率、结石复发率和病死率较高，临床上又成为“恶性”结石病。

如果不给予治疗，感染性结石容易导致肾功能恶化及致命的尿源性败血症［4］。

本文对感染性结石的成因及治疗现状作一简要综述。

1感染性结石的成因感染性结石的化学成分是六水磷酸铵镁，这种成分在解脲酶微生物的作用下才能生成。

虽然感染性结石的成因比较复杂，但其形成机制亦遵循尿过饱和-晶核形成-晶体生长-晶体聚集-晶体滞留-结石形成的基本过程［5］。

感染性结石形成的先决条件是解脲酶微生物引起的持续性尿路感染［2，6］，必要条件是解脲酶微生物产生的脲酶对尿中尿素的分解。

脲酶将尿素分解后，随着氨和二氧化碳的产生，尿液pH值维持在7．2 8．0，不断形成结石结晶。

单纯磷灰石结晶大多数在菌体内形成，细菌解体形成的微石作为结石核心。

解脲酶细菌分解尿素产生的铵离子与葡胺聚糖的电荷具有亲和力，使葡胺聚糖的亲水性改变。

铵离子与其硫酸根离子相互吸引，促使磷酸铵镁晶体继续增大，晶体快速聚集并形成结石。

菌体外生长的结晶形成磷酸盐覆盖物，封闭于结石内的细菌则成为感染复发的源头。

感染性结石生长迅速，一般4 6周就可形成［7］，但若尿液发作者简介：傅点（1986-），男，江西丰城人，本科，医师，从事泌尿外科临床工作作者单位：210002江苏南京，南京军区南京总医院泌尿外科通讯作者：薛松，E-mail：xs58015@hotmail．com 生酸化，pH＜6．5时，结晶将不再形成并开始溶解。

结石患者应该注意什么手术后，结石患者并不能保证完全康复，因为结石患者体内还可能存在残石碎片，也有可能形成石街。

那么，结石患者应当注意什么呢？下面就针对可能形成的残石碎片和石街来具体谈谈结石患者应该注意什么。

【残石碎片的处理】残石碎片常见于ESWL术后，也可见于PNL、URS术以及复杂性肾结石开放取石术后，最多见于下组肾盏。

结石不论大小，经ESWL治疗后都有可能形成残石碎片。

结石残余物的直径不超过4mm，定义为残余碎片，大于或者等于5mm的结石则称为残余结石。

残石碎片可导致血尿、疼痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症的发生。

无症状的肾脏残余结石增加了结石复发的风险，残石可以为新结石的形成提供核心。

感染性结石的患者在进行治疗后，如伴有结石残留，则结石复发的可能性更大。

对于无症状、石块不能自行排除的患者，应该依据结石情况进行相应的处理。

有症状的患者，应积极解除结石梗阻，妥善处理可能出现的问题；同时应采取必要的治疗措施以消除症状。

有残余碎片或残余结石的患者应定期随访以确定其致病因素，并进行适当的预防。

关于“无临床意义的残石碎片(CIRF)”的定义存在很多争论。

对伴有残余结石碎片的患者，长期随访研究表明：随着时间延长，残片逐渐增大，结石复发率增加，部分患者需重复进行取石治疗。

对下组肾盏存在结石或碎片且功能丧失的患者，下极肾部分切除术可以作为治疗选择之一。

对于上、中组肾盏的结石，可采用输尿管软镜直接碎石。

经皮化学溶石主要适用于含有磷酸镁铵、碳酸盐、尿酸及胱氨酸和磷酸氢钙的结石。

对于残余结石直径大于20mm(300mm2)的患者，武汉现代泌尿外科医院陈雪珍主诊医师介绍可采用ES-WL或PNL治疗，在行ESWL前，推荐置人双J管，可以减少结石在输尿管的堆积，避免出现石街。

【石街的治疗】石街为大量碎石在输尿管与男性尿道内堆积没有及时排出，堆积形成石街，阻碍尿液排出，以输尿管石街为多见。

输尿管石街形成的原因有：①一次粉碎结石过多；②结石未能粉碎为很小的碎片；③两次碎石间隔时间太短；④输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻；⑤碎石后患者过早大量活动；⑥ESWL248引起肾功能损害，排出碎石块的动力减弱；⑦ESWL术后综合治疗关注不够。