先天性甲状腺功能减退症先天性甲状腺功能减退症( cｏngeｎitaｌｈｙpoｔｈyｒoiｄism)简称先天性甲低,就是由于甲状腺激素合成不足或其受体缺陷所造成的一种疾病。
按病变涉及的位置可分为:①原发性甲低,就是由于甲状腺本身疾病所致;②继发性甲低,其病变位于垂体或下丘脑,又名为中枢性甲低,多数与其她下丘脑—垂体功能缺陷同时存在。
根据病因可分为:①散发性:系先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺激索合成途径中酶缺陷所造成,发生率约为1/２050;②地方性:多见于甲状腺肿流行的山区,就是由于该地区水、土与食物中缺乏碘所致。
随着我国碘化食盐的广泛应用,其发病率明显下降。
[甲状腺激素合成、释放与调节］1、甲状腺激素的合成G甲状腺的主要功能就是合成甲状腺素( thyrｏxine,T,)与三碘甲腺原氨酸(ｔriodothyoninｅ,T,)、血液循环中的无机减被摄取到甲状腺滤泡上皮细胞内,经过甲状腺过氧化物酶的作用氧化为活性碘,再与酪氨酸结合成单碘酪氨酸( ＭIT)与双碘酪氨酸(ＤIＴ) ,两者再分别偶联生成T,与T。
这些合成步骤均在甲状腺滤泡上皮细胞合成的甲状腺球蛋白(TG)分子上进行。
2、甲状腺素的释放甲状腺謔泡上皮细胞通过摄粒作用将TG形成的胶质小滴摄人胞内,由溶酶体吞噬后将ＴＧ水解,释放出Ｔ,与Ｔ4。
3.甲状腺素合成与释放的调节区甲状腺素的合成与释放受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素(TRH)与垂体分泌的促甲状腺激素(TＳH)的调节,下丘脑产生TRH,刺激腺垂体,产生TＳH,TSH再刺激甲状腺分泌Ｔ、Ｔ。
、而血清Ｔ,则可通过负反馈作用降低垂体对TＲH的反应性、减少TSＨ的分泌。
T,、T、释放人血液循环后,约70%与甲状腺素结合蛋白(TＢC)相结合,少量与前白蛋白与白蛋白结合,仅0、03%的T,与0、３%的T,为游离状态。
正常情况下,T.的分泌率较T,高８- 1０倍,Ｔ,的代谢活性为T,的3 ~4倍,机体所需的T,约80%在周围组织由T,转化而成,ＴS Ｈ亦促进这一-过程。
4.甲状腺素的主要作用(１)产热:甲状腺索能加速体内细胞氧化反应的速度,从而释放热能。
(2)促进生长发育及组织分化:甲状腺素促进细胞组织的生长发育与成熟;促进钙、磷在骨质中的合成代谢与骨、软骨的生长。
(3)对代谢的影响:促进蛋白质合成,增加酶的活力;促进糖的吸收,糖原分解与组织对糖的利用;促进脂肪分解与利用。
(4)对中枢神经系统影响:甲状腺素对神经系统的发育及功能调节十分重要,特别在胎儿期与婴儿期,甲状腺素不足会严重影响脑的发育分化与成熟,且不可逆转。
(５)对维生素代谢的作用:甲状腺素参与各种代谢,使维生素B,、Ｂ,,Ｂ,、Ｃ的需要量增加。
同时,促进胡萝卜素转变成维生素A及维生素A生成视黄醇。
(６)对消化系统影响:甲状腺素分泌过多时,食欲亢进,肠蠕动增加,排便次数多,但性状正常。
分泌不足时,常有食欲缺乏,腹胀,便秘等。
(7)对肌肉的影响:甲状腺索过多时,常可出现肌肉神经应激性增高,出现震颤。
(8)对血液循环系统影响:甲状腺素能增强β－肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性,故甲亢患者出现心跳加速、心排出量增加等。
［病因]１、散发性先天性甲低(spｏraｄic cｏnｇenital hｙpotｈyｒoｉｄism)(1)甲状腺不发育、发育不全或异位:就是造成先天性甲低最主要的原因,约占９0%。
多见于女孩,女:男为２:１。
其中１/３病例为甲状腺完全缺如,其余为发育不全或甲状腺在下移过程中停留在其她部位形成异位甲状腺,部分或完全丧失其功能。
造成甲状腺发育异常的原因尚未阐明,可能与遗传因素与免疫介导机制有关。
(2)甲状腺激素( thyroiｄhｏrmoｎe)合成障碍:就是导致先天性甲状腺功能低下的第2位常见原因。
多见于甲状腺激素合成与分泌过程中酶(过氧化物酶、偶联酶脱碘酶及甲状球蛋白合成酶等)的缺陷,造成甲状腺素不足。
多为常染色体隐性遗传病。
(3)TSH、TRH缺乏:亦称下丘脑-垂体性甲低或中枢性甲低。
就是因垂体分泌TＳＨ障碍而引起的,常见于特发性垂体功能低下或下丘脑垂体发育缺陷,其中因TＲH不足所致者较多见。
ＴSＨ单一缺乏者甚为少见,常与GＨ、催乳素( PRL)、黄体生成素(LH)等其她垂体激素缺乏并存,就是由位于３p11的Ｐｉｔ－I基因突变所引起,临床上称之为多种垂体激素缺乏症( ＭPHＤ)。
(4)甲状腺或靶器官反应低下:前者就是由于甲状腺组织细胞膜上的GＳax蛋白缺陷,使cAＭP生成障碍,而对TSH无反应;后者就是末梢组织β－甲状腺受体缺陷,从而对T,、Ｔ。
不反应。
均为罕见病。
(5)母亲因素:母亲服用抗甲状腺药物或母亲患自身免疫性疾病,存在抗TSH受体抗体,均可通过胎盘而影响胎儿,造成甲低,亦称暂时性甲低,通常在３个月后好转。
2.地方性先天性甲低( endｅmic cｏｎｇenitａｌhyｐｏｔhyrｏidiｓm)多因孕妇饮食缺碘,致使胎儿在胚胎期即因碘缺乏而导致甲状腺功能低下。
[临床表现]患者症状出现的早晚及轻重程度与残留甲状腺组织的多少及甲状腺功能低下的程度有关。
先天性无甲状腺或酶缺陷患儿在婴儿早期即可出现症状,甲状腺发育不良者常在生后3 ~６个月时出现症状,亦偶有在数年之后始出现症状者。
患儿的主要临床特征包括智能落后、生长发育迟缓与生理功能低下。
1、新生儿期患儿常为过期产,出生体重常大于第90百分位,身长与头围可正常,前、后囟大;胎便排出延迟,生后常有腹胀,便秘,脐疝,易被误诊为先天性巨结肠;生理性黄疸期延长;患儿常处于睡眠状态,对外界反应低下,肌张力低,吮奶差,呼吸馒,哭声低且少,体温低(常<35C),四肢冷,末梢循环差,皮肤出现斑纹或有硬肿现象等。
以上症状与体征均无特异性,极易被误诊为其她疾病。
２、典型症状多数先天性甲低患儿常在出生半年后出现典型症状。
(1)特殊面容与体态:头大,颈短,皮肤粗糙、面色苍黄,毛发稀疏、无光泽,面部黏液水肿,眼睑水肿,眼距宽,鼻梁低平,唇厚,舌大而宽厚、常伸出口外。
患儿身材矮小,躯干长而四肢短小,上部量/下部量>1.5,腹部膨隆,常有脐疝。
(2)神经系统症状:智能发育低下,表情呆板、淡漠,神经反射迟钝;运动发育障碍,如翻身、坐、立、走的时间均延迟。
(3)生理功能低下的表现:精神差,安静少动,对周围事物反应少,嗜睡,食欲缺乏,声音低哑,体温低而怕冷,脉搏、呼吸缓慢,心音低钝,肌张力低,肠蠕动慢,腹胀,便秘。
可伴心包积液,心电图呈低电压、P－R间期延长、T波平坦等改变。
3、地方性甲状腺功能减退症因在胎儿期缺乏碘而不能合成足量甲状腺激素,影响中枢神经系统发育。
临床表现为两种不同的类型,但可相互交叉重叠:(1)“神经性"综合征:主要表现为:共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑智能低下,但身材正常,甲状腺功能正常或轻度减低。
(2)“黏液水肿性"综合征:临床上有显著的生长发育与性发育落后、智能低下、黏液性水肿等。
血清T。
降低、TＳH增高。
约2５%患儿有甲状腺肿大。
4、TSＨ与TRＨ分泌不足患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能,因此临床症状较轻,但常有其她垂体激索缺乏的症状如低血糖(AＣTH缺乏)、小阴茎( Gn缺乏)、尿崩症(AVP缺乏)等。
[实验室检查]由于先天性甲低发病率高,在生命早期对神经系统功能损害严重,且其治疗容易、疗效佳,因此早期诊断、早期治疗至为重要。
1、新生儿筛查我国1９95年6月颁布的《母婴保健法》已将本病列入新生儿筛查的疾病之一。
目前多采用出生后2~3天的新生儿足跟血千血滴纸片检测TSH浓度作为初筛,结果大于15~20mU/L(须根据所筛查实验室阳性切割值决定)时,再检测血清T.、TＳH以确诊。
该法采集标本简便,故为患儿早期确诊、避免神经精神发育严重缺陷、减轻家庭与社会负担的重要防治措施。
但该方法只能检出原发性甲低与高TSH血症,无法检出中枢性甲低以及TSH延迟升高的患儿等。
因此,对筛查阴性病例,如有可疑症状,仍应采血检测甲状腺功能。
为防止新生儿筛查假阴性,低或极低出生体重儿可在生后2~4周或体重超过2500g时重新采血测定甲状腺功能。
２、血清Ｔ、T、ＴSH测定任何新生儿筛查结果可疑或临床可疑的儿童均应检测血清Ｔ、、TSＨ浓度,如Ｔ、降低,TSH明显升高即可确诊。
血清T,浓度可降低或正常。
3、ＴRH刺激试验若血清T、、ＴSH均低,则疑TRH,TSH分泌不足,可进－步做TRH刺激试验:静注TＲH 7μg/kg,正常者在注射2０～30分钟内出现TSH峰值,9０分钟后回至基础值。
若未出现高峰,应考虑垂体病变;若ＴSH峰值甚高或出现时间延长,则提示下丘脑病变。
4、X线检查患儿骨龄常明显落后于实际年龄。
5、核素检查采用静脉注射”Tc后以单光子发射计算机体层摄影术( ＳPE ＣT)检测患儿甲状腺发育情况及甲状腺的大小形状与位置。
［诊断与鉴别诊断]根据典型的临床症状与甲状腺功能测定,诊断不甚困难。
但在新生儿期不易确诊,应对新生儿进行群体筛查。
年长儿应与下列疾病鉴别:1.先天性巨结肠患儿出生后即开始便秘、腹胀,并常有脐疝,但其面容精神反应及哭声等均正常,钡灌肠可见结肠痉李段与扩张段。
２.21-三体综合征患儿智能及动作发育落后,但有特殊面容:眼距寬、外眼眦上斜、鼻梁低、舌伸出口外,皮肤及毛发正常,无黏液性水肿,且常伴有其她先天畸形。
染色体核型分析可鉴别。
3.佝偻病患儿有动作发育迟缓生长落后等表现。
但智能正常,皮肤正常,有佝偻病的体征,血生化与X线片可鉴别。
4.骨骼发育障碍的疾病如骨软骨发育不良黏多糖病等都有生长迟缓症状,骨骼X线片与尿中代谢物检查可资鉴别。
[治疗]本病应早期确诊,尽早治疗,以避免对脑发育的损害。
-－旦诊断确立,应終生服用甲状腺制剂,不能中断。
饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质。
常用甲状腺制剂有两种:①L甲状腺素钠:100μg/片或S０μg/片,含T、,半衰期为1周,因Ｔ浓度每日仅有小量变动,血清浓度较稳定,故每日服－-次即可。
一般起始剂量为每日8- 9μg／ｋg,大剂量为每天10~ 1５μg/kg。
替代治疗参考剂量见表1５－3。
②甲状腺片:40mg/片,就是从动物甲状腺组织中提取,含T,Ｔ,若长期服用,可使血清T,升高,该制剂临床上已基本不用。
用药量应根据甲状腺功能及临床表现进行适当调整,应使:①ＴＳH浓度正常,血T,正常或偏高值,以备部分T,转变成T,新生儿甲低应尽早使FT,、TSH恢复正常,FT、最好在治疗2周内,TＳH在治疗4周内达到正常。
②临床表现:大便次数及性状正常,食欲好转,腹胀消失,心率维持在正常范围,智能及体格发育改善。
药物过量可出现烦躁、多汗消瘦、腹痛、腹泻、发热等。
因此,在治疗过程中应注意随访,治疗开始时每2周随访1次;血清TSＨ与T,正常后,每３个月１次;服药1-２年后,每6个月1次。
