肩关节成形术及人工肩关节置换术肩关节成形术中，较具代表性的有肱骨头切除术和自体腓骨移植成形术。
施行肱骨头切除成形术的前提是旋转袖及肩胛带的其他肌肉必须正常，即使如此，术后仍难以完全恢复肩关节的稳定性和活动能力。
应用腓骨近端游离移植治疗肱骨近段缺损已有百余年历史。
游离移植的腓骨缺乏血供，需很长时间才能被有活力的骨组织替代并与受区骨融合。
因此，近年来已逐渐被吻合血管的游离腓骨移植所取代。
吻合血管的腓骨移植不需经过骨的坏死替代过程，骨愈合快且有利于肩部肌肉新附着点的重建，如能保留肱骨头和大小结节以及三角肌止点，则能获得较好的效果。
人工关节置换术在肩部的应用远不如髋、膝关节广泛，主要是由于肩关节严重伤病的发生率较髋、膝关节低；许多肩部疾患以软组织病变为主，难以借单纯的关节手术加以解决；肩关节在运动功能方面又有其特殊性和复杂性。
同时，长久以来融合术已成为一种传统的治疗肩关节严重伤病的手段，而应用得法的肩关节融合术也的确能提供一个无痛、稳定的关节，且由于肩胛胸廓关节的存在，肩关节融合后角部仍有一定的活动度。
这些因素限制了肩关节成形术的发展，也影响了人们对发展和使用人工肩关节的积极性，使得人工肩关节无论在设计、制造，还是在临床应用等方面都落后于人工髋、膝关节。
人工肱骨头置换术真正普遍用于临床仅约30年，而全肩关节置换术被临床医师接受仅约10余年，但具有较大的发展潜力。
一些本来选用腓骨移植或肱骨头切除成形的病例，除感染性疾患外，近年来已基本上被人工关节置换术所取代。
随着生物材料、生物力学等基础研究的深入、假体设计的改进和临床经验的积累，人工肩关节置换术有望在临床获得更广泛的应用，以满足治愈疾病、解除疼痛、稳定关节、重建运动功能的要求。
一、肩关节成形术(一)肱骨头切除成形术1.适应证(1)肱骨头肿瘤。
(2)肱骨头局限性感染。
(3)肱骨近端四部分骨折及严重骨折脱位。
2.麻醉高位臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。
3.体位取仰卧位，患侧肩部垫高。
4.操作步骤(1)采用Henry手术入路。
切口始于肩峰外侧，向内经肩锁关节和锁骨外侧段，至喙突顶端后，循胸大肌三角肌间沟弧形弯向下，长约12cm。
(2)切开皮肤、皮下组织后，分离头静脉并向内侧牵开。
分离三角肌胸大肌间沟直达锁骨，在锁骨下0.5cm处切断三角肌的锁骨附着处。
翻起三角肌并结扎其深面内上方的静脉丛。
沿肱二头肌沟内侧缘、大小结节作马蹄形切开，再于1点和11点处作放射状切口，形成前方的肩胛下肌腱-关节囊瓣，上方的冈上肌腱-关节囊瓣和后方的冈下、小圆肌腱-关节囊瓣。
(3)显露肩肱关节，切除肱骨头并清除全部骨碎片，将骨残端磨平。
(4)准确辨认旋转袖结构，采用钻孔或骨槽固定方法将上述三个肌腱一关节囊瓣缝合固定于肱骨上端外侧。
将三角肌瓣重新缝回锁骨和肩峰后逐层缝合切口。
(5)操作注意事项：三角肌牵拉力量不宜过大，以免损伤腋神经；旋转袖缝合于肱骨后，将上臂置于体侧，测试张力，避免张力过高或过低。
5.术后处理.术肢以外展支架固定于外展45°、旋转中立位。
拆线后即可作理疗，并通过耸肩作上臂外展锻炼，逐步在外展支架上作完全的外展活动，最后练习旋转活动。
术后4周白天去除外展支架，术后6～8周完全去除外展支架。
6.结果作肱骨头切除成形术的前提是病灶必须局限于肱骨近端，手术能将功能良好的旋转袖植于肱骨干上，而且肩胛带的肌肉也必须正常。
即使如此，由于肱骨近端在肩盂上的支点业已丧失，仍会产生活动受限、无力和不同程度的不适。
(二)吻合血管自体腓骨移植成形术此手术的适应证是肱骨上段可切除的骨肿瘤、局限性感染、严重损伤或先天性畸形的患者，旋转袖和三角肌功能正常且其止点能保留或重建者。
二、人工肩关节置换术人工肩关节包括人工半肩关节(即人工肱骨头)和人工全肩关节两种，后者又可分为非制约式、半制约式和制约式三类。
制约式人工肩关节根据假体头(球形部分)位于肱骨侧或肩胛盂侧又可分为顺置式和逆置式两型。
1.适应证和禁忌证人工肱骨头置换术主要用于严重肱骨头粉碎骨折不能复位者以及肱骨头无菌性坏死或肱骨头骨肿瘤，但不能用于旋转袖功能欠佳或肩胛盂有严重病变者。
如肩胛盂软骨同时有病变，但旋转功能正常者可行非制约式全肩关节置换术。
制约式全肩关节的松动率较高，只有在旋转袖功能丧失或缺乏骨支点而又无法修复时才考虑使用。
但施行制约式全肩关节置换术者至少应具备下述三个条件：①前锯肌和斜方肌功能正常，使肩胛骨得以保持稳定；②三角肌功能正常；③肩部软组织挛缩已完全松解。
否则应列为禁忌证。
因此，各种原因致肩部肌肉完全瘫痪者不适宜作肩关节置换。
此外，感染、精神异常、不能配合治疗者以及Charcot关节病均为禁忌证。
文献中将肩胛盂及颈明显疏松或广泛破坏列为禁忌证，但这类病人仍可使用本节作者设计的逆置组合式人工全肩关节。
2.麻醉、体位和操作步骤(1)人工肱骨头或顺置型人工全肩关节置换术：1)采用全身麻醉。
病人仰卧，患侧肩部垫高，术肢应能在术中任意变换位置。
取前外侧入路。
切口起自肩峰外端，沿肩峰及锁骨外1/3前缘向内，绕经喙突后沿三角肌内侧缘向远侧延伸7～10cm。
切断三角肌在肩峰和锁骨上的起点，将三角肌向外侧翻转牵开。
Z形切断肩胛下肌腱。
牵开或切断肱二头肌长腱后十字切开前关节囊，松解或切除挛缩、粘连的关节囊，显露肱骨头及肱骨近端。
作肱骨近端截骨术。
截骨处修整后以髓腔锉扩大髓腔，置入肱骨头假体，根据需要使用或不使用骨水泥固定。
2)如行顺置式人工全肩关节置换术，应在肱骨侧假体植入前，先显露肩胛盂，切除增厚的滑膜组织、盂唇、关节软骨、骨赘和病变骨。
必要时将前关节囊全部切除。
在肩胛颈上钻孔或扩大髓腔。
分别插入盂侧假体和肱骨侧假体，观察假体对合及活动情况，并进行适当调整。
选定假体最佳位置后，根据需要以骨水泥、螺钉固定。
缝回三角肌瓣，留置负压引流管后逐层缝合切口。
3)操作注意事项：作人工肱骨头置换术时，截骨处应尽量位于解剖颈，以尽可能保留旋转袖的附着点。
如必须切除大、小结节，但有可能重建旋转袖功能时，应连同部分骨膜或骨皮质切断其止点并作好标记以备缝合，然后再作截骨术。
作顺置式人工全肩关节置换术时，已游离的旋转袖如尚有功能，宜将其缝合固定于假体的固定孔内。
如术侧胸大肌功能正常则无需重建肩胛下肌止点。
肱二头肌长腱如已切断，可将近端切除，并将远端缝合固定于肱二头肌沟内。
(2)组合式逆置型人工全肩关节置换术：1)本节作者设计的组合式逆置型人工全肩关节由三部分组成。
主体部分：包括盂侧假体和肱骨头假体。
盂侧假体由钛合金制成，呈球形，藉两片金属板夹持固定于肩胛骨冈下区，即使肩胛骨需作部分切除，仍可牢固固定。
超高分子量聚乙烯肱骨头假体呈臼窝状，于肱骨头截除后以骨水泥和螺钉固定在截面上。
与盂侧假体连接后用金属压圈加固以防止球臼分离。
球臼逆置的优点为旋转中心可调整到生理位置，活动时不与肩峰碰撞，且可减小假体周围死腔。
人工肱骨上段：钛合金制成。
与主体部分合用于需切除肱骨上段的病例。
假体柄插入远段肱骨髓腔，以骨水泥固定，骨皮质外加用侧方金属板防止旋转。
人工肩胛骨：超高分子量聚乙烯制成。
与主体部分合用于需作全肩胛骨切除的病例。
假体多处开孔以利肌肉附着。
2)全身麻醉：病人取90°健侧卧位。
3)如仅安装全肩关节的主体部分，采用后侧入路。
此入路对需作肩胛骨部分或全切除者更为适宜。
切口起自肩峰外缘，沿肩峰后缘和肩胛冈向后内延伸，至肩胛冈中内1/3处折向腋窝后褶，止于后褶上5cm处。
将皮瓣连同深筋膜向外翻转，切断三角肌在肩峰后外缘和肩胛冈上的起点并将其向外前翻开。
分离冈上、下肌间隙并向上、下牵开，显露后关节囊和肩胛盂基底部。
必要时可切断阿下肌、小圆肌或冈上肌止点，以扩大显露。
切开后关节囊，沿肱骨头软骨缘作与肱骨长轴呈45°、后倾35°的截骨术。
切除肱骨头，修整截骨面。
凿除肩胛骨的病变部分并加以修整，以便安放球假体的两叶钢板。
骨膜下剥离肩胛骨的冈下区，紧贴肩胛冈下缘将两叶钢板分别插入肩胛骨的浅面和深面，合拢钢板，调整球假体的位置至接近正常肩关节的旋转中心，以4～6枚螺钉贯穿钢板和肩胛骨固定。
然后将臼假体安放在已准备好的肱骨近端上，用骨水泥固定。
将头假体纳入臼假体中，合上制约罩，以4枚螺丝钉穿过制约罩和臼假体而固定在肱骨上。
创口置负压引流管一根后逐层缝合切口。
4)如手术需同时截除肱骨上段，则改作前侧入路。
5)操作注意事项：安放臼假体的肱骨近端截骨面应有35°左右的后倾。
如后倾不足，术后肩外旋时将有明显的脱位倾向。
安放臼假体时，如肱骨近端截骨面欠平整，可加用骨水泥。
假体安装完毕后需试作各方向活动，以观察其活动范围和稳定性。
3.术后处理术肢以三角巾悬吊固定于体侧，负压吸引管一般于术后24～48小时拔除。
术后3天随着疼痛减轻，可开始被动活动。
以外展和伸屈活动为主，范围逐步增大，避免旋转活动特别是外旋活动。
术后3周开始主动锻炼。
全肩关节置换的病人，不宜过早进行环形或摆动活动，在肩部肌肉恢复足够力量以后方允许在持重时摆动上肢。
应鼓励病人尽早使用术肢完成日常活动，但又要避免剧烈运动，如用力投掷、挥动手臂或上提、拖拉重物。
4.并发症术后并发症主要为脱位、半脱位或松动。
松动多数见于盂侧假体。
此外，尚可能发生假体柄折断、感染、肱骨骨折、内固定物(如螺钉、钢丝)折断、臂丛神经损伤、软骨钙化等。
严重者需重新置换人工关节或改作固定、成形等其他手术。
参考文献[1]党立.喙锁间桥接式植骨融合治疗肩锁关节脱位[J].医药论坛杂志.2005年02期.[2]赵志坚.锁骨钩钢板治疗锁骨骨折和肩锁关节脱位[J].实用骨科杂志.2003年05期.[3]吴其常,卞传华,苗旭漫;应用不同手术方法治疗陈旧性肩锁关节脱位的疗效分析[J].中华骨科杂志.2001年01期.。
