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Shoulder arthroplasty, total/hemi shoulder replacement前言肩关节是一种球窝关节，球的部分由肱骨的近端呈球状的肱骨头组成，窝的部分由肩胛骨凹陷的关节盂组成。
肱骨头（球）与关节盂（窝）配合形成了允许你活动肩关节。
肩关节周围由关节软骨、肌腱、韧带、关节囊、肌肉组成以提供支持和稳定作用，并使肩关节活动自如。
肩关节允许上臂在各个方向上旋转。
肩关节的活动度依赖肱骨头和关节盂之间合适的关节关系。
什么是肩关节置换术（或肩关节成形术）？根据美国骨科医师学会资料，在美国每年约有4百万人因为肩关节问题就医。
这些肩关节问题包括从创伤（如骨折、脱位）到慢性疾病（如关节炎）。
肩关节严重的关节炎、骨折、骨坏死等情况需要采用人工肩关节置换术，或叫作肩关节成形术，使用人工的肩关节部件（假体）来替换疼痛的关节面或损伤严重的部分，减少关节的磨擦力（疾病或骨折造成关节面不平整，关节软骨缺损而增加磨擦，活动时造成疼痛），改善肩关节活动度，消除疼痛。
替换肱骨头的部件由一个柄和一个圆球形的金属头组成，替换关节盂的部件由光滑的塑料凹壳组成，与球形的金属头匹配良好。
如果肩关节的两部分均用人工部件替换，就叫人工全肩关节置换术（total shoulder replacement）；如果只替换肱骨头的部分，则称作人工半肩关节置换术（hemi shoulder replacement）或人工肱骨头置换术（humeral head replacement）。
人工肩关节置换术的原因有哪些？有很多情况都需要肩关节置换术来治疗：●最常见的原因是肩关节炎：骨性关节炎和类风湿性关节炎等●严重的肱骨头骨折，包括骨折后马上置换及骨折治疗不成功造成肩关节疼痛或活动受限后再进行肩关节置换●肱骨头坏死●肩袖撕裂后长期未得到有效治疗，造成的关节炎●以前作过的肩关节置换有些情况需要翻修，重新手术置换肩关节作肩关节置换术需作哪些准备？●作全面体检以了解全身情况●同时患有糖尿病或高血压病等需要在手术前治疗，得到有效控制●住院期间准备以及术后的康复计划、安排人工肩关节置换术的手术过程手术先在肩的前方作一个皮肤切口，由此切口深入可以暴露肩关节，不损伤三角肌。
人工肩关节置换技术诊疗护理规范
摘要：
人工肩关节置换术是治疗肩关节疾病有效的方法，现已广泛应用于临床。
针对肩关节置换术后的患者，制定一套规范、科学的护理方案，可有效降低并发症的发生，促进患者康复。
本文对人工肩关节置换技术的诊疗护理规范进行了探讨。
一、手术前的准备
1. 患者要做好心理准备，预防感染的发生。
手术前一周，患者应接受口服抗生素治疗，降低感染发生的风险。
2. 动态监测患者血压、心率、糖尿病、心脏病等基础情况，明确手术难度和手术方案，为手术做好充分准备。
二、手术中的护理
1. 坚持无菌操作，严格执行手卫生，消毒、包扎等操作。
2. 加强术中巡回，注意患者体征变化，及时调整手术方案。
3. 监测患者全身状况，密切监测氧饱和度、心率等指标，对患者的肝肾功能等进行评估。
三、康复期的护理
1. 做好手术伤口护理，避免感染和发炎。
2. 合理用药，预防和治疗术后疼痛、感染等并发症。
3. 做好肩关节功能锻炼的指导，促进功能恢复，降低康复周期。
四、注意事项
1. 康复期间患者应逐渐恢复正常生活，注意卧床时间、饮食、
起居等方面的调整。
2. 康复期间不宜从事剧烈运动或重物搬运等活动，避免手臂受伤。
3. 定期到医院复查，密切关注肩关节疾病复发的情况。
结论：
规范、科学的人工肩关节置换技术诊疗护理规范对术后患者的
康复至关重要。
医护人员应了解并严格遵守护理规范，为患者提供
优质服务，提高患者治疗满意度。
肩关节置换术后康复人工肩关节置换术使用金属材料和高分子塑料置入人体替换受损骨和软骨来缓解疼痛等症状的手术方法。
人工肩关节置换术后的康复治疗已经成为手术不可缺少的一部分。
通过术后被动活动训练、主动活动训练和肌力训练等方法，达到预防术后并发症、改善肩关节活动范围和恢复肩关节能力的目的，使得手术的最终疗效达到了一个很高的水平。
1康复评定人工肩关节置换术后康复评定对于指导、调整康复方案及评价最终治疗效果都具有重要作用。
评定包括：1.肩关节疼痛情况的评价。
2.肩关节情况评估：肩关节畸形程度，软组织平衡状况，局部骨质状况，肩关节活动范围等。
3.人工肩关节术后位置评价。
4.肩关节功能评分。
2康复目标1.预防术后并发症：假体松动、术后肩关节不稳定、异位骨化、感染等。
2.改善和恢肩关节活动范围，减轻肩部疼痛。
3.恢复患者独立的日常生活活动能力，提高生活质量。
3治疗术后康复治疗程序：1.术后第l～2天进行柔和的关节锻炼、握拳和松拳运动，促进血液循环和手指的功能恢复。
患肩在休息时固定于中立位，减小肩袖张力。
2.术后第3天进行上肢关节（手、腕、肘）被动、主动伸屈运动，以及肩部肌肉等长收缩，每次10分钟左右，每天3～5次，以促使上肢远端肌力、腕关节功能的尽早恢复。
3.术后第5～7天健侧肢体协助做伸肘、屈肘运动，仰卧位时外旋和上举运动，外旋运动时屈肘90°用健侧手握住腕部上举过肩并用手触前额，逐渐超过头部，每天4次，每次10分钟左右。
4.术后第7～14天增加“摆动”练习，弯腰患臂下垂，手持木棍，在地面上进行内旋或外旋画圈，并逐渐增大圈的半径。
练习时躯体前屈，可以减轻患者肌肉克服重力的负担，使肩部肌肉进一步松弛。
5.术后第3周术肢做主动活动锻炼。
在进行功能锻炼期间，利用理疗消除疲劳、缓解疼痛、促进愈合。
开始增加等长功能锻炼，屈肘90°，用健侧手、墙壁等作为阻力，然后等长收缩内外旋肌群。
6.术后第6周三角肌和肩袖的创伤基本愈合，开始逐渐做三角肌和冈下肌的主动练习。
肩关节置换术后护理术后恢复阶段1. 休息和保护术后的头几天，患者应该尽量靠在舒适的椅子或床上休息，避免做过多的运动和活动。
患者还应该避免用手过度活动，举重或拉扯重物。
2. 冷敷在手术后的前48小时内，冷敷可以帮助减轻肩疼痛和肿胀。
可以使用冰袋或冷毛巾，在肩膀上敷冷敷，每次15-20分钟，每天3-4次。
3. 疼痛管理根据医生的建议，患者可以使用止痛药来缓解手术后的疼痛。
请严格按照医生的剂量和用药频率来服用药物。
4. 伤口护理术后的伤口需要特别注意。
每天检查伤口是否有出血、感染或红肿，并遵循医生的护理建议。
请勿擅自用力清洗伤口，避免接触过多的水。
康复阶段1. 物理治疗医生会安排患者进行物理治疗，帮助增强肩膀的力量和灵活性。
请按照医生的指导参加物理治疗，并在家中练推荐的运动。
2. 睡眠和姿势为了避免对肩膀施加过多压力，患者应选择适合的睡姿，并使用合适的枕头来支撑颈部和肩膀。
3. 避免激烈活动在恢复期间，患者应避免进行激烈的活动，如举重、冲击性运动等。
患者应逐渐增加活动强度，并遵循医生和物理治疗师的建议。
4. 饮食和健康生活方式良好的饮食和健康生活方式对恢复起着重要作用。
患者应保持合理的饮食，增加蛋白质和维生素的摄入，避免过多的盐和糖。
同时，戒烟和限制酒精摄入也是必要的。
请注意，以上建议仅供参考。
具体的术后护理和康复计划应根据医生的指导进行。
如果患者在术后出现异常症状或有任何担忧，请立即咨询医生。
人工肩关节置换术尽管人工肩关节置换术与人工髋、膝关节置换术在临床上几乎同时开始应用，但无沦在实施数量及长期效果方面均不能与人工髋、膝关节置换术相媲美，其土要原因是肩关节活动范围大、患者对生活质量的要求高，而关节重建后的功能康复水平很大程度取决于周围软组织的条件。
为避免并发症及改善预后，仔细选择适应证、熟悉肩关节的解剖和力学机制、精确的重建技术都是非常重要的。
1、假体类型与手术指征肩关节置换术包括人工肱骨头置换术和人工全肩关节置换术。
人工肱骨头置换术适用于难以复位的粉碎性骨折(Neer分类法中四部分骨折合并盂肱关节脱位者，肱骨头解剖颈骨折或压缩骨折范围超过40％者，以及高龄或重度骨质疏松患者肱骨近端三块以上粉碎性骨折)、肱骨头缺血性坏死、肱骨头肿瘤；非制约式人工全肩关节置换术适用于肱骨头有严重病损，同时合并肩盂软骨病损但肩袖功能正常者；只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止点无法重建时才考虑应用制约式人工全肩关节置换术。
目前，对盂肱关节炎的患者行人工肱骨头还是全肩关节置换术仍存在争议。
一般来说，除肩盂骨量严重缺损，肩关节重度挛缩或肩袖缺损无法修补，原发性或继发性骨关节炎、类风湿性关节炎、感染性关节炎(病情静止12个月以上)者外，应尽量选择行全肩关节置换术。
而Charcot关节病患者因缺乏保护性神经反射而易使患肩过度使用，肩袖无法修补的肩袖关节病患者的肩盂要承受三角肌—肩袖力耦失衡所产生的偏心负荷，产生“摇摆木马”效应(rocking horse effect)，两者均易导致肩盂假体松动，所以应行人工肱骨头置换术。
2、技术要点术前病史采集及查体要注意以下几点：患肩活动范围(确定患肩属于挛缩型还是不稳定型，以决定软组织平衡重建的方式及预后)、肩袖功能检查(决定行肩袖修补及全肩关节置换术还是因肩袖无法修补行肱骨头置换术)、三角肌功能检查(三角肌失神经支配是置换术的禁忌证)、腋神经、肌皮神经和臂丛功能检查(作为对照，以确定手术中神经是否受损)。
人工肩关节置换新技术新项目申报人工肩关节置换是一种手术方法，用于治疗肩关节疾病和损伤，特别是在关节功能严重受限或失效的情况下。
随着医学技术的不断进步，人工肩关节置换的新技术和项目也在不断涌现。
本文将对人工肩关节置换新技术和新项目的申报进行深入探讨，并分享我们对这些新技术和项目的观点和理解。
一、新技术的评估与应用1. 什么是人工肩关节置换新技术？人工肩关节置换新技术是指在传统肩关节置换手术的基础上，引入了新的治疗方法、材料或仪器设备，以提高手术效果和患者生活质量。
借鉴了髋关节置换的经验，发展了逆向肩关节置换技术，旨在更好地恢复肩关节功能。
2. 如何评估人工肩关节置换新技术？评估新技术应从深度和广度两个方面进行。
深度评估需要对该技术的临床效果、安全性、并发症发生率等进行详细调查和分析。
广度评估则需要考虑其在不同患者群体中的适用性和可行性，以及与传统技术相比的优势和劣势。
3. 新技术在临床中的应用前景如何？新技术在人工肩关节置换手术中的应用前景可从其解决的问题、创新性、可行性等方面进行分析。
对于能够解决传统手术中存在的问题、提高手术效果和患者生活质量的新技术，具有较好的应用前景。
二、新项目的规划与实施1. 什么是人工肩关节置换新项目？人工肩关节置换新项目是指基于现有技术的基础上，针对特定问题或需求，提出的一项有新意的项目计划。
针对特殊人群的人工肩关节置换项目，或针对改善手术效果的配套项目等。
2. 如何规划和申报人工肩关节置换新项目？规划和申报新项目应从项目的可行性、创新性、经济性等方面进行综合考虑。
需要分析项目是否基于可行的技术或理念，并能够解决实际问题。
项目应具有一定的创新性，能够在肩关节置换领域带来新的突破。
需要评估项目的经济效益和社会效益。
3. 如何实施人工肩关节置换新项目？实施新项目需要建立团队合作，明确项目的实施目标和步骤，并制定详细的实施计划。
在实施过程中，要注重与相关科室、医生和患者的沟通与合作，确保项目的顺利进行。
人工肩关节置换术的并发症及防治自1893年法国医生Paean施行第一例人工全肩关节置换术(Total Shoulder Arthroplasty，TSA)以来，术后的并发症一直都是困扰临床医生和患者的主要问题，并直接影响手术的成败和人工假体在体内的存留时间。
TSA除有人工关节所共有的常见并发症外，其中有些并发症需要不断积累经验去防治。
人工全肩关节置换病例并发症的发生率为14%。
最常见的并发症主要有：假体松动、盂肱关节不稳定、肩袖损伤、假体周围骨折、三角肌功能障碍、异位骨化、神经损伤、术后感染等。
(一)、假体松动假体松动是全肩关节置换术后最常见的并发症，也是翻修的主要原因。
松动的诊断包括临床松动和X片上的松动: 临床松动的诊断主要根据疼痛和功能下降等症状，而X片上松动的诊断标准为：假体下沉或周围透亮区完整并且超过2mm。
X片上松动较普遍，但临床松动相对较少。
X线上存在透明线与假体的松动并无明确的因果关系，透明线的存在并不意味着松动或预后不佳，有可能此时假体柄的固定仍十分稳定。
Walch报道86个TSA中，48%的盂假体周围出现X线透亮区，但只有2例X线诊断为松动，且有症状，最终需行翻修术。
Neer对有X线松动的46个全肩关节置换患者平均随访10年以上，未发现1例临床松动许多学者的研究表明，盂假体松动的发生率高于肱骨假体。
Gofield长期随访113个肩，75个盂假体骨水泥界面有X线透亮区，其中44%有明确松动证据，49%的肱骨假体发生位置移动。
关节盂的松动与疼痛相关，而肱骨假体松动与疼痛无关。
Neer报道194个全肩关节置换患者中30%的盂假体周围有X线透亮区，但临床症状不明显，2例肱骨假体有影像学松动证据，症状明显，但并未行翻修术。
Neer发现90%以上的X线透亮区在术后早期即可观察到，经过随访证实为非进展性，归其原因可能是骨水泥技术应用不当。
然而有人术后立即摄X线片，未发现透亮区，经随访3年之内开始出现，表现为进展性。
松动的进展与术后功能的下降和疼痛增加有关，可能预示着症状性松动的逐渐发展。
因此对临床上松动出现时间的早晚有待进一步探讨。
随着组件型假体日趋广泛的应用，头柄分离也成为术后的潜在并发症。
术中仔细清理假体周围的骨性组织、软组织以及骨水泥，拭干血液，确实、牢固的装配可有效防止头柄分离的发生。
假体方面的考虑：肩关节假体的正确置入是平衡周围软组织张力和维持肩关节稳定的基础。
它包括3个方面：(1)适当的后倾；(2)适当的假体高度；(3)适当直径的肱骨头假体。
正常的肱骨头相对于关节盂存在一定程度的后倾，但个体间差异很大。
多数作者在应用肩关节置换治疗肱骨近端骨折的手术中将假体置于30ｏ～40ｏ的后倾，并根据是否合并脱位而增加或减少后倾的角度(合并后脱位则适当减少后倾，合并前脱位则适当增加后倾)。
术中确定后倾的角度需要一些解剖标志的辅助，如肱骨髁上轴线以及结节间沟。
由于创伤患者的肱骨近端骨折多粉碎严重，很难判断结节间沟的解剖位置，因此多依据肱骨髁上轴线来判断肱骨头假体后倾的角度。
适当的假体高度对维持肩关节周围的软组织张力和肩袖止点的重建有重要意义。
假体置入过深而使高度过低(常见于粉碎性肱骨近端骨折，肱骨外科颈部分骨质缺损严重)将导致肩关节周围软组织张力降低，导致术后出现半脱位或脱位，并且影响三角肌的肌力而影响肩关节的活动。
假体置入过浅而使高度过高将导致肩关节周围软组织张力过大，且易出现撞击, 影响术后肩关节的活动。
肱骨头假体直径的大小也对肩关节的稳定性有重要影响。
直径过大将导致肩关节周围软组织张力过大，从而限制了肩关节的活动度，并且加剧了关节盂的磨损。
而直径过小会导致肱骨头与关节盂间的接触面积减小，从而造成肩关节的不稳定。
只要假体达到稳定，多数作者赞成选择相对较小直径的假体,以利于术后肩关节活动度的恢复。
肩关节假体的固定方式至今仍是有争论的问题。
至今骨水泥假体仍是使用最多、获得经验最丰富的假体，临床疗效满意。
紧密匹配型（非骨水泥）肱骨头假体因长期随访约发生50％假体松动，故难以令人接受。
但Fenlin JM远期随访36个骨长入型（非骨水泥）肱骨头假体，仅1个双极肱骨头假体松动，未观察到其它假体周围有X线透亮线和假体松动发生。
使用骨水泥型还是非骨水泥型肩盂假体的指征尚不明朗。
许多研究报道两种假体的松动发生率类似。
一般认为肩盂骨质量较差的患者，还是选用骨水泥肩盂假体较好，以利术后早期功能锻炼；骨质较好的，两种方法均可选择。
松动与骨水泥的关系也一直是争论的焦点。
Wallace比较了骨水泥与非骨水泥型盂假体植入的结果：41%骨水泥型和23%非骨水泥型X线片上可发现透亮区，骨水泥组中金属盘后缘偏心磨损和金属盘下局部骨质溶解也被发现，这些发现提示延长随访时间可观察到影像学进展性松动的趋势。
尽管非骨水泥型早期并发症很高，但中长期随访结果，两组差别不大。
另外，Sneppen对51个类风湿性关节炎病人行62个NeerⅡ型TSA，平均随访92个月，12个非骨水泥型肱骨假体中5个X线证实有进行性松动，而50个骨水泥型肱骨假体中却没有松动的X线征象。
因此他推荐在类风湿性关节炎晚期用骨水泥型肱骨假体也许是较为理想的。
由于复杂肱骨近端骨折多发生于老年患者，常并有骨质疏松症，因此大多数作者主张应用骨水泥固定假体柄。
尽管组件型肩关节假体柄的近端存在利于骨质长入契合的预喷涂设计，但由于骨折粉碎严重时肱骨外科颈处骨质缺损严重，假体柄近端无法与髓腔骨质接触，因此也需要应用骨水泥固定。
Neer等认为非骨水泥型假体只适用于年轻、骨质较好的患者，以及那些因过去的手术而存在感染可能性的患者。
全肩关节术后肱骨头假体上移与肩袖撕裂的程度有非常显著的关系。
虽然临床上常常无明显症状，但因肱骨头假体与肩盂上部形成关节面而产生偏心性负荷，最终致假体松动。
选择适当的假体可能减少此并发症的发生。
从原则上讲，需行肩关节置换且伴难以修补的肩袖撕裂的患者，以限制性假体为好，但由于此类假体有相当高的机械性松动及假体周围骨折而受到限制。
Amstutz采用半限制性全肩关节假体治疗10例伴肩袖大片撕裂的患者，经42个月随访，7例假体松动行翻修术，效果亦不满意。
因此，有人建议对肩袖大片撕裂的需行置换的患者采用单纯人工肱骨头置换更为合适，虽不能解决肱骨头假体上移问题，但可减少假体松动的发生。
(二)、术后肩关节不稳定正常盂肱关节的稳定性依靠肩关节周围软组织复杂而精细的协同作用来维持。
小的应力由肩关节表面的对合性、关节内固定的容积、大气压以及关节液产生的粘附作用等相互抵消。
中等应力依靠三角肌和肩袖肌肉的协同收缩作用进行对抗。
较大的应力则由关节囊,盂唇结构以及骨性结构的限制来抵抗。
人工全肩关节置换手术会改变和干扰这些结构，因此可能造成不稳定的情况出现。
如果术后出现不稳定，肱骨假体近端的移动会引起肩盂假体偏心定位，产生一种摇马(Rocking-horse)现象，最终肩盂假体松动的危险性大大地增加。
正常盂肱关节的稳定依赖于关节周围肌力的平衡，同时与肩关节囊、关节盂与肱骨头之间的骨性轮廓有关，这个精确平衡的任何破坏将导致肩关节不稳定，表现为半脱位或症状明显的脱位，可向前、后、上、下脱位。
尤其是骨性破坏，如骨关节炎中关节盂后部磨损将产生早期半脱位，而且任何假体的植入都要求合适的规格，避免由于假体不匹配而产生继发不稳定。
各种研究表明不稳定发生率在0%～38%之间。
Lohr在44个翻修术中发现关节不稳定是最常见的并发症，后方不稳定出现比前方早。
研究发现术前有肩袖废用者与术后肱骨假体近端移动有高度相关性。
类风湿性关节炎患者肱骨近端移动十分常见，近端移动提示肩袖的撕裂或功能下降。
Jens报道了52个类风湿性关节炎患者进行了62个TSA,平均随访7.7年。
有25个肩术前就有显著的近端移动，其中有19个肩术后仍有近端移动。
余37个肩术前无近端移动，术后16个肩有肱骨头半脱位。
Sneppen对51个类风湿性关节炎病人行TSA，51%术前出现肱骨近端移动，平均随访92个月，术后55%有移动，但移动的存在并不明显影响术后疼痛的缓解与运动范围、外展肌力和肩关节功能的恢复。
虽然肱骨近端移动与功能下降和不确定的疼痛相关，但其主要的问题是进行性肩盂假体松动的危险性增加，肱骨近端移动导致肩盂假体偏心定位，产生摇马现象，最后引起肩盂假体松动。
Jens报道17个肩因盂假体偏心定位，59%出现进行性松动，而中心定位的45个肩盂假体松动仅占33%。
John提出粗暴的手法复位容易发生术后假体松动。
上方不稳定多继发于三角肌的强力收缩与肩袖肌肉功能不全而造成的肌力不平衡，常见于肌肉收缩协同性失调的情况，如冈上肌力弱、肩袖止点重建失败等。
术中大、小结节重建不确实、肩袖止点重建位置欠佳、肱骨头假体过大以及术后不适当的康复治疗是发生上述情况的常见原因。
在全肩置换中，肩关节假体的上方移位使肱骨头在活动时与肩盂假体的上方相对应，从而导致在关节盂上产生偏心性压力，增加了骨－骨水泥界面上的应力，因而可能造成肩盂假体的松动。
下方不稳定可造成肩关节主动活动受限，肩关节外展90°以上水平的活动性丧失。
这通常是因为假体置入过深而导致肱骨长度减小，使三角肌力臂变短、三角肌力弱而造成的。
因此，术中正确地重建肱骨的长度是防止肩关节下方不稳定的关键。
另外，三角肌附着点的破坏或术中过度牵拉，以及腋神经损伤亦可能造成三角肌功能受损而导致肩关节的下方不稳定。
前方不稳定最常见的因素包括假体后倾不足、三角肌前方部分功能丧失以及肩胛下肌重建后断裂。
Wirth等发现只有在肩胛下肌断裂或以前的手术破坏了完整的喙肩弓的情况下才出现明显的前方半脱位或完全脱位，而手术技巧粗糙、肌肉组织质量差、术后康复治疗不当以及肱骨头假体过大是造成肩胛下肌断裂的主要原因。
后方不稳定的因素包括假体后倾过大、软组织张力不平衡以及关节盂的磨损。
因此术中假体的正确置入以及精确调节软组织张力的平衡是防止出现后方不稳定的关键。
当临床征象提示明显的外旋受限并且X检查发现存在后方半脱位，应考虑到可能存在关节盂的磨损。
对存在明确后方不稳定的患者应进行翻修手术，纠正异常的后倾角度，并根据软组织的情况进行相应的关节囊紧缩成形术。
(三)、肩袖损伤肩关节是全身活动范围最大的关节，解剖结构由一个较大的肱骨头与一个较小的肩胛盂组成，故缺乏内在稳定结构。
肩关节的稳定性主要取决于关节周围的肌腱，特别是肩袖的完整性，而肱骨大结节的正确复位对肩袖功能的恢复十分重要。
大结节的异常，对肩关节置换术后运动功能影响较大。
可能产生肩关节松弛，撞击综合征，肩关节功能障碍，肩关节不稳等。
大结节骨折常导致肩袖撕裂回缩，修复时应将损伤的肩袖重建至结节上，必要时可用肩胛下肌转移重建。
对于陈旧性肩袖损伤则需视具体情况予以修复或重建。
