医疗机构日常监督量化评分表

检查内容机构准入管理(6 分)医护人员准入管理(6 分)医疗质量(12 分)管理制度(4 分)医疗废物管理(6 分)检查要点1、《医疗机构执业许可证》有效；2、《医疗机构执业许可证》悬挂于明显处;3、按《医疗机构执业许可证》许可的登记范围开展医疗执业活动.1、建立医护人员技术档案;2、医护人员佩证上岗；3、人员应满足开展《医疗机构执业许可证》核准科目需要4、无非卫生技术人员独立从事医疗执业活动.1、参加继续医学教育学习.2、合理治疗、合理用药、合理使用抗生素.3、处方书写规范.4、门诊日志书写规范。

5、输液卡填写规范.制定的相关工作制度和人员岗位职责符合卫生部医院工作制度与人员岗位职责要求。

1、成立管理组织机构, 各项相关制度健全;2、医疗废物分类采集,医疗废物来源、种类、数分值判定方法* 1、《医疗机构执业许可证》无效的即将住手医疗2 执业活动；4 2、未挂扣2 分，未悬挂于明显处扣 1 分；3、超出登记范围开展医疗执业活动扣 4 分。

2 1、未建立医护人员技术档案扣2 分，部份建立2 扣1 分；2 2、医护人员1 人未佩证上岗扣 0.5 分，扣完为* 止 ;3、一个核准科目无卫生技术人员扣2 分4、使用非卫生技术人员独立从事医疗执业行为必须即将住手。

1、无相关材料证明扣 2 分。

2、用药不合理扣 2 分。

12 3、处方书写不规范扣 4 分.4、门诊日志书写不规范扣 2 分。

5、输液卡填写不规范扣 2 分。

4 缺一个制度扣0 。

5 分。

1 1、未成立管理组织机构扣0。

5 分,相关制度不健1 全扣0.5 分；实得分备注1临床用血管理(4 分)传染病防治管理(6 分) 医院感染管理量记录完整3、暂存处有明显的标识，有“六防"设施,定期清洁消毒记录；4、操作人员个人防护;相关人员培训记录;5、禁止将医疗废物混入生活垃圾。

6、有污水处理设施并能正常运转,有消毒监测效果并有记录;1、成立临床用血管理委员会；建立临床用血管理制度；2、申请用血及交叉配血记录完整;血液发放记录完整；3、血液发出后 ,血样按规定保存,用血后血袋保存规范；4、受血者输血前开展法定传染病检测.1、成立传染病防治领导组织机构;2、有传染病防治管理及疫情报告制度，有传染病疫情登记表，有专人管理，无瞒报、谎报、缓报传染病疫情现象；3、结核、艾滋病报告情况；4、按要求设立传染病预检分诊、配备相应人员、物资1、成立了组织机构；1 2、医疗废物未分类采集扣0 。

医疗机构日常监督量化评分表医务人员管理1、医疗机构（1）护士配备数量低于国家规定的护士配备标准（2）允许未取得护士执业证书的人员或者未依照规定办理执业地点变更手续、延续执业注册有效期的护士在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动2、（1）未制定、实施本机构护士在职培训计划或者未保证护士接受培训；（2）未依照本条例规定履行护士管理职责。

3、护士在执业活动中，（1）发现患者病情危急未立即通知医师；（2）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告；（3）泄露患者隐私；（4）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护。

4、输血完毕后，未将血袋送回输血科保存.母婴保健管理1、医疗、保健机构未取得母婴保健技术许可，擅自从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、终止妊娠手术和医学技术鉴定或者出具有关医学证明。

2、医疗、保健机构的人员未取得母婴保健技术许可，擅自从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、终止妊娠手术和医学技术鉴定或者出具有关医学证明。

3、从事母婴保健技术服务的人员出具虚假医学证明文件。

4、（1）非法为他人施行计划生育手术；（2）利用超声技术和其他技术手段为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠；（3）实施假节育手术、进行假医学鉴定、出具假计划生育证明。

传染病与消毒管理1、（1）未按照规定承担本单位的传染病预防、控制工作、医院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作；（2）未按照规定报告传染病疫情，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情；（3）发现传染病疫情时，未按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊、转诊的，或者拒绝接受转诊；（4）未按照规定对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置；（5）未按照规定对医疗器械进行消毒，或者对按照规定一次使用的医疗器具未予销毁，再次使用；（6）在医疗救治过程中未按照规定保管医学记录资料；（7）故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。

医院消毒管理经常性卫生监督量化评分表被检查单位：
注：一、※是关键监督项目，如果有一项不符合要求，则评为差。

二、10分、5分、2分是按风险大小及对人体健康危害大小而定的，如不符合该项不得分。

三、可以有合理缺项，但需标准化。

标化分=所得的分数除以该单位应得的最高分数×100。

四、该表适用于各类医院的普通临床科室、门诊部、个体诊所、医务室及村卫生所。

有住院病床的不填消毒产品管理一项，有消毒供应中心或消毒室的不填压力蒸汽灭菌一项。

得分：检查时间：年月日时标化分：
陪同人员：监督员：。

医疗机构平时监察量化评分表表一、应予以行政处分的违纪违规行为（合计55 项，410 分）违纪违规行为行政处分依照分值扣分一、医疗机构管理（共13 项）1、（ 1）使用经过买卖、转让、租借等非法手段获《医疗机构管理条例》第四十四条、《卫生取的《医疗机构执业赞同证》展开诊断活动部对于对非法采供血液和单采血浆、非法行（2）使用假造、变造的《医疗机构执业赞同证》开医专项整顿工作中有关法律合用问题的批展诊断活动复》（卫政法发 [2004]224 号）第一条50 *（3）医疗机构未经赞同在登记的执业地址之外展开诊断活动（4）非本医疗机构人员或许其余机构承包、承租医疗机构科室或房子并以该医疗机构名义展开诊断活动2、逾期不校验《医疗机构执业赞同证》仍从事诊断《医疗机构管理条例》第四十五条、《医疗* 活动机构管理条例实行细则》第七十八条3、出卖、转让、出借《医疗机构执业赞同证》《医疗机构管理条例》第四十六条、《医疗*机构管理条例实行细则》第七十九条4、医疗机构将科室或许房子承包、出租给非本医疗《医疗机构管理条例》第四十六条、《卫生* 机构人员或许其余机构并以本医疗机构名义展开诊部对于对非法采供血液和单采血浆、非法行疗活动医专项整顿工作中有关法律合用问题的批复》（卫政法发 [2004]224 号）5、高出赞同登记的诊断科目展开诊断活动《医疗机构管理条例》第四十七条、《医疗 4机构管理条例实行细则》第八十条6、使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗1/人机构管理条例实行细则》第八十一条7、出具虚假证明文件《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗 4机构管理条例实行细则》第八十二条8、（ 1）非法采集血液《中华人民共和国献血法》第十八条、《河* （2）销售无偿献血的血液南省实行 <中华人民共和国献血法 >方法》第（3）非法组织他人出卖血液二十五条9、（1）未依照规定购买、储藏麻醉药品和第一类《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二4/项精神药品条（2）未依照规定保留麻醉药品和精神药品专用途方，或许未依照规定进行处方专册登记（3）未依照规定报告麻醉药品和精神药品的进货、库存、使用数目（4）紧迫借用麻醉药品和第一类精神药品后未存案（5）未依照规定销毁麻醉药品和精神药品10 、违规公布医疗广告《医疗广告管理方法》第二十条 311 、窜改《医疗广告审察证明》内容公布医疗广告《医疗广告管理方法》第二十一条 312 、（1）会诊邀请高出本单位诊断科目或许本单位《医师出门会诊管理暂行规定》第十九条3/项不具备相应资质（2）邀请机构的技术力量、设备、设备不可以为会诊供给必需的医疗安全保障（3）会诊邀请高出被邀请医师执业范围（4）省级卫生行政部门规定的其余情况13、外国医师来华短期行医未经注册获得《外国医《外国医师来华短期行医暂行管理方法》第 3 师短期行医赞同证》十五条二、医务人员管理（共 13 项）1251、未获得医师执业证书从事医师执业活动《执业医师法》第三十九条、《卫生部对于1/人获得医师资格但未经执业注册的人员展开医师执业活动有关问题的批复》（卫政法发〔2004 〕 178 号）2、医师高出注册的执业类型、执业范围执业《医疗机构管理条例实行细则》第八十一条1/ 人第二款3、医师在执业活动中， (1) 违犯卫生行政规章制度《执业医师法》第三十七条5/项或许技术操作规范，造成严重结果(2) 因为不负责任延迟急危患者的急救和诊治，造成严重结果(3) 造成医疗责任事故(4) 未经亲身诊查、检查，签订诊断、治疗、流行病学等证明文件或许有关出生、死亡等证明文件(5) 隐藏、假造或许私自销毁医学文书及有关资料(6) 使用未经赞同使用的药品、消毒药剂和医疗器材(7) 不依照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品（8)未经患者或许其家眷赞同，对患者进行实验性临床医疗（9)泄漏患者隐私，造成严重结果(10) 利用职务之便，讨取、非法收受患者财物或许牟取其余不正当利益(11) 发生自然灾祸、传得病流行、突发重要伤亡事故以及其余严重威迫人民生命健康的紧迫状况时，不听从卫生行政部门调遣(12) 发生医疗事故或许发现传得病疫情，患者涉嫌伤害事件或许非正常死亡，不依照规定报告4、医疗机构（ 1）护士装备数目低于国家规定的护《护士条例》第二十八条4/项士装备标准（2）赞同未获得护士执业证书的人员或许未依照规定办理执业地址更改手续、持续执业注册有效期的护士在本机构从事诊断技术规范规定的护理活动5（1）未拟订、实行本机构护士任职培训计划或许《护士条例》第三十条4/项未保证护士接受培训（2）未依照本条例规定执行护士管理职责6、护士在执业活动中，（ 1）发现患者病情紧急未《护士条例》第三十一条4/项立刻通知医师（2）发现医嘱违犯法律、法例、规章或许诊断技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告（3）泄漏患者隐私（4）发生自然灾祸、公共卫惹祸件等严重威迫民众生命健康的突发事件，不听从安排参加医疗救护7、使用未获得处方权的人员、被撤消处方权的医师《处方管理方法》第五十四条第一项1/人开具处方8、未获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三1/人业医师私自开具麻醉药品和第一类精神药品处方；条第二款、《处方管理方法》第五十四条第二项9、使用未获得药学专业技术职务任职资格的人员从《处方管理方法》第五十四条第三项1/人事处方调剂工作10、未经注册获得《农村医生执业证书》在村医疗《农村医生从业管理条例》第四十二条* 卫活力构执业的11、农村医生更改执业的村医疗卫活力构，未办理《农村医生从业管理条例》第四十条 4 更改执业注册手续12、农村医生（ 1）执业活动高出规定的执业范围，《农村医生从业管理条例》第三十八条4/项或许未依照规定进行转诊（2）违犯规定使用农村医生基本用药目录之外的处方药品（3）违犯规定出具医学证明，或许假造卫生统计资料（4）发现传得病疫情、中毒事件不按规定报告13、农村医生在执业活动中，（1）违犯规定进行实《农村医生从业管理条例》第三十九条4/项验性临床医疗活动（2）重复使用一次性医疗器材和卫生资料三、母婴保健管理（共 4 项）251、医疗、保健机构未获得母婴保健技术赞同，私自《中华人民共和国母婴保健法》第三十五 5 从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、停止条、《中华人民共和国母婴保健法实行方法》妊娠手术和医学技术判定或许出拥有关医学证明第四十条2、医疗、保健机构的人员未获得母婴保健技术赞同，《中华人民共和国母婴保健法》第三十五1/人私自从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、条、《中华人民共和国母婴保健法实行方法》停止妊娠手术和医学技术判定或许出拥有关医学证第四十条明3、从事母婴保健技术服务的人员出具虚假医学证明《中华人民共和国母婴保健法》第三十七 4 文件条、《中华人民共和国母婴保健法实行方法》第四十一条4、（1）非法为他人实行计划生育手术《中华人民共和国人口与计划生育法》第三5/项（2）利用超声技术和其余技术手段为他人进行非医十六条学需要的胎儿性别判定或许选择性其余人工停止妊娠（3）实行假节育手术、进行假医学判定、出具假计划生育证明四、专项技术管理（共10 项）501、未经赞同登记人体器官移植诊断科目私自展开人《人体器官移植条例》第二十七条第一款 4 体器官移植2、未经赞同私自展开人类协助生殖技术的医疗机构《人类协助生殖技术管理方法》第二十一条 33、未经赞同私自设置人类精子库的医疗机构《人类精子库管理方法》第二十三条 34、未经赞同私自展开医疗美容服务或私自扩大诊断《医疗美容服务管理方法》第三十条 3 范围5、从事医疗美容诊断服务人员不具备相应的执业资《医疗美容服务管理方法》第三十条1/人质6、（ 1）未获得放射诊断赞同从事放射诊断工作《放射诊断管理规定》第三十八条3/项（2）未办理诊断科目登记或许未依照规定进行校验（3）未经赞同私自更改放射诊断项目或许高出赞同范围从事放射诊断工作7、（ 1）购买、使用不合格或国家有关部门规定淘《放射诊断管理规定》第四十一条 3/项汰的放射诊断设备（2）未依照规定使用安全防备装置和个人防备用品（3）未依照规定对放射诊断设备、工作场所及防备设备进行检测和检查（4）未准时规定对放射诊断工作人员进行个人剂量监测、健康检查、成立个人剂量和健康档案（5）发生放射事件并造成人员健康严重伤害（6）发生放射事件未立刻采纳应急营救和控制举措或许未依照规定实时报告（7）违犯本规定的其余情况8、使用不具备相应资质的人员从事放射诊断工作《放射诊断管理规定》第三十九条1/人9、未经赞同私自展开性病专科诊断业务《性病防治管理方法》、《医疗机构管理条 3例》10、未经查收合格并存案私自展开临床基因扩增检《临床基因扩增检验实验室管理暂行方法》 2 验项目第十七条五、传得病与消毒管理（共 15 项）1601、（ 1）未依照规定肩负本单位的传得病预防、控《传得病防治法》第六十九条5/项制工作、医院感染控制任务和责任地区内的传得病预防工作（2）未依照规定报告传得病疫情，或许隐瞒、谎报、缓报传得病疫情（3）发现传得病疫情时，未依照规定对传得病病人、疑似传得病病人供给医疗救护、现场营救、接诊、转诊的，或许拒绝接受转诊（4）未依照规定对本单位内被传得病病原体污染的场所、物件以及医疗废物实行消毒或许无害化处理（5）未依照规定对医疗器材进行消毒，或许对依照规定一次使用的医疗器具未予销毁，再次使用（6）在医疗救治过程中未依照规定保留医学记录资料（7）成心泄漏传得病病人、病原携带者、疑似传染病病人、亲密接触者波及个人隐私的有关信息、资料2、（1）未依照本条例的规定执行报告职责，隐瞒、《突发公共卫惹祸件应急条例》第五十条4/项缓报或许谎报（2）未依照本条例的规定实时采纳控制举措（3）未依照本条例的规定执行突发事件监测职责（4）拒绝接诊病人（5）拒不听从突发事件应急办理指挥部调动3、（ 1）未执行艾滋病监测职责《艾滋病防治条例》第五十五条第一款4/项（2）未依照规定免费供给咨询和初筛检测（3）对暂时应急采集的血液未进行艾滋病检测，对临床用血艾滋病检测结果未进行核查，或许将艾滋病检测阳性的血液用于临床（4）未恪守标准防备原则，或许未执行操作规程和消毒管理制度，发生艾滋病医院感染或许医源性感染（5）未采纳有效的卫生防备举措和医疗保健举措（6）推委、拒绝治疗艾滋病病毒感染者或许艾滋病病人的其余疾病，或许对艾滋病病毒感染者、艾滋病病人未供给咨询、诊断和治疗服务（7）未对艾滋病病毒感染者或许艾滋病病人进行医学随访（8）未依照规定对感染艾滋病病毒的孕产妇及其婴儿供给预防艾滋病母婴流传技术指导4、医疗机构公然艾滋病病毒感染者、艾滋病病人或《艾滋病防治条例》第五十六条第一款 4 者其家眷的信息5、未成立消毒管理组织、未拟订消毒管理制度、未《消毒管理方法》第四十五条 3 按期展开消毒与灭菌成效检测工作6、未进行消毒技术培训、未严格执行消毒隔绝制度《消毒管理方法》第四十五条 37、各样注射、穿刺、采血器具未达到一人一用一灭《消毒管理方法》第四十五条 3 菌，接触皮肤、粘膜的器材和用品未达到消毒要求8、购进消毒产品未成立进货检查查收制度《消毒管理方法》第四十五条 39、（ 1）环境、物件不切合国家有关规范、标准和《消毒管理方法》第四十五条3/项规定（2）排放荒弃的污水、污物未依照国家有关规定进行无害化办理（3）运送传得病病人及其污染物件的车辆、工具一定随时进行消毒办理。

医院中医科预防性卫生监督量化评分表
被检查单位：结论：（良好，一般，差）
注：一、※是关键监督项目，如果有一项不符合要求，则评为差。

二、10分、5分、2分是按风险大小及对人体健康危害程度大小而定的，如不符合要
求该项不得分。

三、可以有合理缺项，但需标准化。

标化分=所得的分数除以该单位应得的最高分数×100。

四、该表适用于各级设置中医科的综合医院，综合医院中西医结合、民族医临床科室及
专科医院中医、中西医结合、民族医临床科室参照本《基本标准》执行。

得分：检查时间：年月日时标化分：
陪同人员：监督员：。

医疗机构药事管理督查评分表一、基本信息
医疗机构名称：__________
药事管理负责人：__________
督查日期：__________
二、设施设备
1. 药库面积是否符合要求？
（√符合□不符合）
2. 药品存储条件是否符合规定？
（√符合□不符合）
三、人员管理
1. 是否有专职药剂师？
（√是□否）
2. 员工药物知识培训是否及时？
（√及时□不及时）
四、用药流程
1. 用药记录是否完整准确？
（√完整准确□不完整不准确）
2. 用药审批流程是否规范？
（√规范□不规范）
五、药品采购
1. 药品采购是否按照程序进行？
（√按程序□违规）
2. 有无超过合理限价采购药品？
（√没有□有）
六、不良反应跟踪
1. 是否建立不良反应报告制度？
（√建立□未建立）
2. 不良反应报告是否及时有效处理？（√及时有效□不及时无效）
七、整改情况
1. 上次督查存在的问题是否及时整改？（√及时整改□未整改）
2. 得分：__________（总分100分）
评价人签名：__________ 日期：__________。