踝关节扭伤中医诊疗方案（试行）
一、诊断
（一）疾病诊断
参照国家中医药管理局《中医骨伤科病证诊断疗效标准》（ZY/T 001.9-94）和《临床骨伤科学》（孙树椿、孙之镐主编，人民卫生出版社，2006年）所述诊断标准进行诊断。
1．有明显的踝关节扭伤史；
2．伤后踝部疼痛、肿胀、活动障碍；
3．可有明显的皮下瘀斑或皮肤青紫；
4．患者呈跛行步态；
5．内翻损伤者外踝前下方压痛明显，内翻应力实验阳性；
6．外翻损伤者内踝前下方压痛明显，外翻应力实验阳性；
7．X线片：踝关节无骨折及明显脱位；内、外踝处可有小骨片撕脱。必要时须加照应力位X片，观察踝穴的对称性或行踝关节造影（可在血肿麻醉下进行）；
8．若经临床检查和X线片检查高度怀疑踝关节韧带损伤，为了解损伤的程度，患者经济允许可行踝关节MRI检查。
（二）疾病分类：
结合中医骨伤理论、外伤机制和临床四诊表现，可分为：
1．内翻损伤：此型临床最多见，这是与踝关节的解剖特点有关。维持踝关节内侧稳定的三角韧带远比维持踝关节外侧稳定的跟腓韧带、距腓前韧带、距腓后韧带结实的多，而且外踝要比内踝长1~2cm。受伤时踝关节极度内翻，踝关节外侧疼痛、肿胀、皮下青紫，外踝前缘、下缘压痛明显，踝关节活动受限，X线片有时可见到外踝尖处有小骨片撕脱。
2．外翻损伤：踝关节极度外翻位损伤，踝关节内侧处疼痛、肿胀、皮下青紫，内踝周围压痛明显，踝关节活动受限，X线片踝关节多无异常，有时需要加照外翻应力位片。
（三）证候诊断
1．血瘀气滞证：损伤早期，踝关节疼痛，活动时加剧，局部明显肿胀及皮下瘀斑，关节活动受限。舌红边瘀点，脉弦。
2．筋脉失养证：损伤后期，关节持续隐痛，轻度肿胀，或可触及硬结，步行欠力。舌淡，苔白，脉弦细。
二、治疗方案
（一）外治法
1．手法治疗
采用踝关节筋伤手法，以“轻、巧、柔、和”为原则，以外踝扭伤为例，患者侧位或侧卧位，伤肢在上，助手握住伤肢小腿下端。医者双手握住踝部下方，双手拇指按在伤处。医者与助手在相对拨伸下摇晃踝部数次，同时拇指在伤处揉捻，在拨伸下内翻踝部后再外翻，同时拇指在伤处戳按。
恢复期或陈旧性踝关节扭伤者，手法宜重，特别是血肿机化，产生粘连，踝关节功能受损的患者，则可施以牵引摇摆，摇晃屈伸等法，以解除粘连，恢复其功能。
2．固定治疗
损伤早期或理筋手法之后，可将踝关节固定于损伤韧带的松弛位置。若为韧带断裂者，可用石膏管型固定，内侧断裂固定于内翻位，外侧断裂固定于外翻位，6周后解除固定下地活动。并坚持腓骨肌锻炼，垫高鞋底的外侧缘。
若为韧带的撕裂伤者可局部外敷七厘散药膏或金黄膏，外用自粘性绷带或特殊塑料夹板固定。外翻损伤固定于内翻位，内翻损伤固定于外翻位，一般可固定2 4周。
3．练功治疗
外固定之后，应尽早练习跖趾关节屈伸活动，进而可做踝关节背屈、跖屈活动。肿胀消退后，可指导做踝关节的内翻、外翻的功能活动，以防止韧带粘连，增强韧带的力量。
4．中药外用
损伤早、中期外固定后踝关节仍有肿胀、疼痛为主者，治以活血化瘀、消肿止痛。可用下列中药熥洗患处。
推荐方药及参考剂量：桃仁、红花、生地、木通、五加皮、路路通、大黄、蒲黄（包）、当归、羌活、独活等加减。
损伤后期踝关节持续隐痛，轻度肿胀为主，治以活血壮筋、止痛消肿。可用下列中药熥洗患处。
推荐方药及参考剂量：苏木、大黄、红花、自然铜、黄柏、苍术、伸筋草、透骨草、制乳没、川乌、草乌等药物加减应用。
5．其他外治法
（1）局部红外线、激光、中药湿包裹等物理治疗
（2）踝部损伤的中后期，关节仍疼痛，压痛较局限者，可选用倍他米松片（得宝松）或醋酸强的松龙12.5mg加1%普鲁卡因2ml作痛点局部封闭，可每周注射1 2次。
（3）小针刀治疗
小针刀疗法是以中医针刺疗法和医学理论为基础，与现代外科有限手术和软组织松解理论相结合而形成的一种新的治疗方法。治疗踝关节扭伤后期粘连有较好的疗效。选择痛点或软组织条索处，1%盐酸利多卡因局部麻醉，用针刀局部进行粘连带的松解，刀法有：切、割、推、拨、针刺等。
（4）手术治疗：陈旧性或反复损伤致踝关节外侧不稳或继发半脱位，功能明显障碍者，可行外侧韧带再造术，多选用腓骨短肌腱代替断裂的外侧韧带。陈旧性损伤内侧三角韧带韧带断裂者，可切开进行韧带修补术，术后均采用石膏外固定6周。
（二）辨证选择口服中药汤剂或中成药
1．血瘀气滞证
治法：活血祛瘀，消肿止痛。
推荐方药：七厘散或桃红四物汤加味。桃仁、红花、当归、生地、白芍、川芎等。
中成药：跌打丸、接骨七厘片等。
2．筋脉失养证
治法：滋补肝肾，养血壮筋。
推荐方药：补肾壮筋汤或壮筋养血汤加减。熟地黄、当归、牛膝、山茱萸、茯苓、续断、杜仲、白药、青皮、五加皮等。
中成药：左归丸、右归丸等。
（三）护理
1．注意观察固定后的足趾端血运。
2．即是调整石膏或自粘性绷带的松紧度。
3．指导患者进行足踝部肌肉训练。
4．根据病情需要采用足底应力分布测试技术协助治疗和护理。
三、疗效评价
（一）评价标准
根据《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社1994）中的踝关节扭伤疗效标准分为治愈、好转、未愈。
治愈：踝关节肿痛消失，关节稳定，踝关节活动功能正常。
好转：踝关节疼痛减轻，轻度肿胀或皮下瘀斑，关节欠稳，步行欠力，酸痛。
未愈：踝关节疼痛无改善，关节不稳定，活动受限。
（二）评价方法
根据患者主诉、临床体征及X线表现进行综合判定。患者疼痛主诉判定采用疼痛标尺法。临床症状、体征采用分级量化标准法（见下）进行判定。X线踝穴宽度测量采用与健侧对比测量法进行。
