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外科胸主动脉瘤支架置入术临床诊疗精要胸主动脉瘤在临床上常见于胸主动脉夹层动脉瘤和胸主动脉真性及假性动脉瘤，病因复杂，起病急，病情凶险，因其手术难度大、并发症多、病死率高，其治疗仍是临床上的难题。
在过去10年里，胸主动脉瘤腔内修复术由于其微创的优势，使得并发症发生率及死亡率均明显下降，已经逐步代替传统外科手术成为首选的治疗方式。
一、适应证1.真性动脉瘤当前被公认的手术指征判断标准为：无症状真性动脉瘤，其主动脉直径≥5.5cm，或者为邻近正常主动脉直径的2倍；有症状的真性动脉瘤，其主动脉直径为5cm，预示动脉夹层或破裂的发生，其症状主要表现为声音嘶哑、背痛、呼吸与吞咽困难等，因此有症状的患者具有手术指征。
2.假性动脉瘤多因主动脉外伤所引起，感染或主动脉壁溃疡均可引起假性动脉瘤，其瘤壁由血栓与主动脉周边的纤维组织包裹而成，容易产生破裂，一旦发病，其自然死亡率较高，因此假性动脉瘤患者具有手术指征。
3.主动脉壁间血肿据相关研究显示，大约5%的急性主动脉夹层者最终确诊为主动脉壁间血肿，B型壁间血肿的手术指征有难治性反复胸痛，且存在血肿增大、主动脉溃疡及主动脉漏等问题，进展成主动脉夹层。
4.StanfordB型主动脉夹层若发生动脉进行性增粗、破裂、内漏、假性动脉瘤或远端缺血等并发症，应及时实施手术。
慢性主动脉夹层常进展成夹层动脉瘤。
5.其他动脉瘤瘤体两端正常动脉长度大于1.5cm，且瘤体两端无重要分支血管。
二、禁忌证1.动脉瘤位于升主动脉，或累及主动脉弓各主要分支，包括头臂动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉，或累及主动脉瓣。
2.动脉瘤累及重要肋间动脉，支架置入术后有截瘫风险。
胸腹主动脉瘤，动脉瘤累及肠系膜上动脉或左右肾动脉。
3.股动脉或髂动脉狭窄扭曲或闭塞，支架输送系统无法通过。
三、术前准备1.应行螺旋CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影术，以获得全主动脉和骨盆动脉径路的影像，了解瘤体的纵径和横径、腹主动脉和胸主动脉弯曲度、入路血管通畅度，夹层裂口与左锁骨下动脉和腹腔干开口的关系等。
全胸腹主动脉置换术的麻醉处理张东;郭艳辉;刘钢;汪祉霖;崔湧【摘要】全胸腹主动脉瘤的病死率高,麻醉管理有一定的复杂性和特殊性.本文报告1例全胸腹主动脉置换术的麻醉管理,保证手术顺利进行,术后转归良好,随访无麻醉并发症.【期刊名称】《中国医科大学学报》【年(卷),期】2015(044)009【总页数】3页(P852-854)【关键词】主动脉夹层;深低温停循环;麻醉【作者】张东;郭艳辉;刘钢;汪祉霖;崔湧【作者单位】中国医科大学附属第一医院麻醉科,沈阳 110001;中国医科大学附属第一医院麻醉科,沈阳 110001;中国医科大学附属第一医院麻醉科,沈阳 110001;中国医科大学附属第一医院麻醉科,沈阳 110001;中国医科大学附属第一医院麻醉科,沈阳 110001【正文语种】中文【中图分类】R614.2累及升主动脉的主动脉夹层病死率高，一般需急诊手术。
由于外科手术常涉及到深低温停循环、分段停循环等技术，因此围手术期麻醉管理有一定的特殊性和复杂性。
我院于2014年9月为1例主动脉夹层（Stanford A型）患者成功实施了Ⅰ期全胸腹主动脉置换手术治疗，现就其麻醉管理报道如下：1.1 一般资料患者，男，22岁，64 kg，以“间断胸背部疼痛11个月”为主诉入院。
入院查体：心率58次/min，呼吸16次/min，未闻及心脏杂音。
四肢血压：左上肢106/ 54 mmHg，右上肢123/44 mmHg，左下肢127/56 mmHg，右下肢135/54 mmHg。
增强CT提示：主动脉夹层Stanford A型。
入院后行Ⅰ期全胸腹主动脉替换术治疗。
1.2 麻醉方法入室后面罩吸氧，全程监测5导联心电图、血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）、脑氧饱和度，开放右上肢静脉通路，咪达唑仑1 mg、舒芬太尼5 μg静脉注射。
行L3～L4［1］蛛网膜下腔穿刺置入引流管连接测压，采用腰椎穿刺引流及监测系统（产品编号：27303，美敦力管理有限公司），零点位置设定为大脑中线水平，妥善固定。
第二十三篇血管外科手术的麻醉常规血管疾病主要是动脉硬化和动脉瘤，病人多数为老年患者，其中部分病人伴有高血压、心脏、呼吸系统疾病，糖尿病和肾功能不全等，给麻醉和术后处理带来很多困难。
本节重点介绍颈动脉内膜剥脱、胸、腹主动脉瘤和周围血管阻塞性疾病的麻醉常规。
一、颈动脉手术颈动脉疾病的特点1.颈动脉疾病中常见的有颈动脉粥样硬化性狭窄、多发性大动脉炎头臂型、颈动脉体瘤、颈动脉瘤和颈动静脉瘘等。
由于发病原因不同，因而外科治疗方法和麻醉处理各有特点。
2.颈动脉粥样硬化的病人年龄偏大，常伴有其它内科疾病，其中常见的有高血压、冠心病、糖尿病和COPD等。
3.适合进行颈动脉内膜剥脱手术（CEA）的病人常有严重的颈动脉狭窄，以往曾有脑卒中或TIAs反复发作的病史，伴或不伴有中枢神经系统功能障碍。
4.适合CEA手术的病人常伴有血管的阻塞性病变，其中最常见的有冠状血管和周围血管病变。
5.部分病人有颈动脉窦和颈动脉体功能不全。
术前评估1.术前评估的重点是中枢神经系统、循环系统和呼吸系统功能状况。
此外应了解病人平时血压变化情况，便于术中血压的控制。
2.部分病人同时有颈动脉和椎动脉狭窄，不能耐受头部过伸体位，对此术前应有所了解。
3.术前用药不宜过重，以免影响术后早期神经功能评估。
一般术前一日晚口服地西泮5～10 mg，手术当天肌注咪唑安定0.05 ~ 0.075 mg/kg。
术中监测1.常规监测心电图、直接动脉内测压、SpO2和PetCO2。
2.术中监测脑灌注，常用的有颈动脉远端压力（即动脉阻断远端压力），有条件还可选择EEG、体干诱发电位、脑局部血流量和颈内静脉血氧饱和度监测等。
常用的脑保护措施1.保证氧供和脑灌注：维持血压（收缩压>160mmHg），调节通气（PaCO2 35mmHg）。
2.降低脑代谢和氧耗（全麻降低40%）。
3.术中转流。
4.维持阻断远端平均动脉压50mmHg。
麻醉方法和术中管理1.颈丛阻滞包括深丛和浅丛阻滞。
胸腹主动脉瘤切除人造血管替换手术需高位阻断胸降主动脉，因而引起血流动力学的剧烈波动、阻断以下部位的代谢障碍和术后严重并发症(截瘫、肾衰等），麻醉处理颇有特点。
现报道我院1998年完成的15例胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理，探讨动脉转流、硬膜外阻滞以及脊髓保护措施在这类手术中的作用.资料与方法一般资料择期胸腹主动脉瘤患者15例，其中男14例，女1例，年龄29～75岁，ASAⅡ~Ⅲ级。
动脉瘤分型：Cr awfordⅠ型胸腹主动脉瘤2例,DeBakeyⅢ型胸腹主动脉夹层动脉瘤13例（其中马凡氏综合征3例）。
主要伴随的内科疾病有高血压病（8例）、冠心病（2例)和COPD（2例）。
麻醉方法所有手术均在硬膜外阻滞加静吸复合全麻辅以浅低温下完成。
穿刺T7~8或T8～9硬膜外间隙，给试验剂量2％利多卡因3~4ml。
15分钟后静注芬太尼4μg／kg、硫喷妥钠4～5mg／kg和琥珀胆碱2mg／kg诱导后插左侧双腔管，继以间断静注哌库溴铵维持肌肉松弛，并按需静注芬太尼、吸入安氟醚维持.然后经外周静脉滴注0～4℃乳酸钠林格液，使体温降至33～35℃。
动脉阻断后开始复温,手术结束时将体温升至35℃。
术中按需经硬膜外导管注入2％利多卡因。
术中监测常规监测ECG，监测BP、CVP、尿量和体温。
6例近左锁骨下动脉高位胸降主动脉阻断的患者放置Swan—Ganz导管，监测心排血量、肺动脉压和肺毛细血管楔压等血流动力学参数。
循环控制15例中有2例在阻断胸降主动脉前建立近端主动脉—股动脉转流（转流管内径为0.6～0.8cm）.为了控制高位降主动脉阻断后的高血压，阻断前常规经硬膜外导管追加2％利多卡因4～5ml，配合静脉注射硝酸甘油(开始0.5μg．kg－1．min－1，并按需调节剂量）和吸入安氟醚，使收缩压降至90~110mmHg水平。
主动脉阻断前15分钟开始静注多巴胺5μg．kg－1．min－1，并可静注艾司洛尔0。
5～1.0mg／kg控制HR＜90次／分.主动脉开放前静脉输注乳酸钠林格液和多聚明胶补充血容量，并根据出血量补充红细胞、新鲜冰冻血浆、白蛋白和血小板。
腹主动脉瘤诊疗规范一、适用对象动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。
通常情况下，腹主动脉直径>3cm可以诊断腹主动脉瘤。
二、诊断依据1.有症状的腹主动脉瘤：疼痛、多位于中腹部或腰背部，多为钝痛，可持续数小时甚至数日，一般不随体位改变而改变，疼痛突然加剧常提示腹主动脉瘤即将破裂。
腹主动脉瘤破裂后血液常局限于后覆膜，血压下降不会太快，可出现双侧腹壁瘀斑（Grey Turner 征），若瘤体破入腹腔，会伴有腹肌紧张，由于大量失血而发生低血压，瘤体破裂入十二指肠会发生上消化道出血。
2.无症状的腹主动脉瘤：大多数腹主动脉瘤无症状，体检发现或无意中发现腹部搏动性包块。
3.查体：一般直径>4cm的腹主动脉瘤可通过细致的查体发现，肥胖等因素可能会影响查体的敏感性。
4.影像学检查：4.1 彩色多普勒超声：无创、费用低廉、无辐射，广泛用于腹主动脉瘤的筛选、术前评估及术后随访，敏感性达90%以上。
但对操作者依赖性强，对于位置较深的腹主动脉瘤和髂动脉瘤，因肠道气体干扰，其诊断准确率会有所下降。
4.2 腹部X线：表现为腹部巨大的软组织影。
4.3 CT血管造影（CTA）：创伤小、费用低，可准确测量腹主动脉瘤各项数据，是术前检查和术后随访的金标准。
4.4 磁共振血管造影（MRA）：对肾脏和心脏功能影响小。
对肾功能不全的病人，MRA是首选的诊断手段，但成像与CT相比尚有差距。
三、治疗方案的选择1.保守治疗：严密监测，如果瘤体直径<4cm，建议2~3年复查多普勒超声检查，直径>4-5cm，建议每年至少一次多普勒超声或CTA检查，直径>5cm或监测期间瘤体增长速度过快，需要尽早手术。
2.药物治疗：严格戒烟，注意控制血压及心率。
口服倍他乐克等，急症高血压或口服药物难以控制的高血压可静脉予降压药。
3.开放手术：创伤大，目前应用较少，术前评估十分重要，尤其是术前心脏评估（心脏超声、心电图），必要时行冠脉造影检查，术前还应完善肺功能及肝肾功能检查。
胸腹主动脉瘤腔内支架血管隔绝术的麻醉
潘渊明;阮进光
【期刊名称】《中国中医药咨讯》
【年(卷),期】2011(3)17
【摘要】目的:探索胸腹主动脉瘤腔内支架血管隔绝术的麻醉方法,并给麻醉处理的安全有效提出了新的挑战.方法:选择患者共30例患者,均采用硬膜外麻醉,术中常规监测心电图、有创动脉血压、脉搏氧饱和度.术中抗凝采用肝素化,术后未用抗凝药物.结果30例患者中无1例中转行开放手术治疗,无1例出现硬膜外麻醉并发症.结论腹主动脉瘤是一种痛变累及全身的大血管疾病,对麻醉要求较高,术中管理困难,硬膜外麻醉可安全有效的应用于胸腹主动脉瘤腔内支架血管隔绝术.本组硬膜外麻醉下顺利完成了手术,并且无一例围术期并发症,另外减少术后并发症的发生,提高了患者的舒适度.
【总页数】2页(P342-343)
【作者】潘渊明;阮进光
【作者单位】浙江大学医学院附属第一医院麻醉科,浙江杭州,310003;浙江大学医学院附属第一医院麻醉科,浙江杭州,310003
【正文语种】中文
【相关文献】
1.主动脉瘤腔内支架血管隔绝术的麻醉处理
2.主动脉瘤腔内支架血管隔绝术的麻醉处理
3.舒芬太尼在胸腹主动脉瘤覆膜支架腔内血管隔绝术中麻醉观察
4.异丙酚复
合瑞芬太尼靶控输注麻醉在主动脉瘤腔内支架血管隔绝手术中的应用5.异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注麻醉在主动脉瘤腔内支架血管隔绝手术中的应用
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血管内覆膜支架置入术治疗胸腹主动脉瘤的麻醉处理[标签:来源]【摘要】目的探讨丙泊酚复合芬太尼静脉复合全麻在胸、腹主动脉夹层动脉瘤患者腔内覆膜支架置入术中的应用。
方法28例胸腹主动脉夹层动脉瘤患者，男26例，女2例，年龄52～72岁，ASAⅡ～Ⅲ级。
所有患者禁食水8h，术前30min肌注吗啡1.5～2.0mg/kg、东莨菪碱0.3mg。
入室后开放静脉，局麻右桡动脉穿刺置管监测动脉压，常规监测心电、血氧饱和度。
麻醉诱导：咪哒唑仑0.05mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、芬太尼6μg/kg、维库溴铵0.15mg/kg，气管插管后接麻醉机控制呼吸，潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/min。
以丙泊酚持续靶控输注(TCI)2.5～3.0μg/ml、芬太尼TCI 2ng/ml，间断追加维库溴铵维持麻醉。
术中以硝普钠和硝酸甘油控制血压。
记录诱导前、诱导后、手术开始时、主动脉支架释放前、支架释放时及手术结束时的SBP、MAP和HR值。
术毕送ICU监护治疗。
结果所有患者手术顺利，麻醉效果满意，生命体征平稳，无麻醉相关并发症发生。
结论丙泊酚复合芬太尼静脉复合全麻用于胸腹主动脉夹层动脉瘤腔内覆膜支架置入术，麻醉效果满意，控制性降压易实施，无麻醉相关并发症发生。
【关键词】主动脉夹层;覆膜支架置入术;麻醉，全身经股动脉血管腔内覆膜支架置入治疗胸腹主动脉夹层动脉瘤是20世纪90年代出现的新技术。
这种治疗方法具有创伤小、恢复快、并发症少及手术病死率低等优点，尤其适合不能耐受开放手术的危重患者[1]。
由于这类手术患者的病理生理特点及其手术的特殊性，对麻醉管理要求较高。
我院自2008年11月～2010年4月共完成此类手术28例，我们采用静脉复合气管插管全身麻醉和控制性降压技术，均取得了满意的麻醉效果，术中血流动力学稳定，现将麻醉处理总结报道如下。
1资料与方法1.1一般资料经超高速CT、磁共振或DSA造影确诊的Debakey Ⅲ型胸腹主动脉夹层动脉瘤患者28例，其中男26例，女2例，年龄52～72岁，平均65岁，体重51～83kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。
