胸腹主动脉瘤麻醉ppt课件

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腹主动脉瘤医学PPT课件

带膜支架腔内隔绝术
下课了
护理查房
动脉瘤
腹主动脉瘤
主动脉夹层
•动脉瘤 •腹主动脉瘤 •主动脉夹层
动脉瘤
动脉瘤
是指动脉壁因局部病变或损伤，而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。
• 动脉瘤可以发生在动脉系统的任何部位 • 以肢体主干动脉、腹主动脉、颈动脉较为常见。 • 以搏动性肿块为主要症状。
病因
• 先天性动脉壁结构异常
临床表现
• 急性动脉栓塞
– 在膨大的瘤部，血流减慢，形成涡流，可产生附壁血栓 – 血栓脱落，可引起腹主动脉分支的急性栓塞，引起急性动脉缺血的临床表现
临床表现
• 动脉瘤破裂出血
– 腹腔内快速大量出血 – 腹膜后巨大血肿：腹部或腰背部突发剧痛并伴有失血性休克 – 主动脉-肠瘘：消化道反复大量出血 – 主动脉-下腔静脉瘘：充血性心力衰竭
夹层动脉瘤 • 动脉壁中层坏死或退行性病变多见 • 内膜受损及高压血流冲击，使中层逐渐分离形成血肿、向远端扩张，呈双腔状
临床表现
• 搏动性肿块
ọ 最典型的体征，有膨胀性搏动的特点，可伴有震颤及疼痛
• 压迫症状
ọ 压迫神经-肢体麻木，放射性疼痛，运动功能失常 ọ 压迫静脉、淋巴管-远端肢体肿胀
辅助检查
• B超：瘤体大小及有无附壁血栓 • CT：是否存在夹层动脉瘤，与周围组
织结构的关系
• 腹主动脉造影、数字减影血管造影（DSA）：瘤体的大小、范围，是否
累及主要分支，为确诊及决定手术方案提供依据
数字减影血管造影（DSA）
治疗
• 腹主动脉瘤不可能自愈，最严重的后果是破裂出血致死 • 瘤体直径≥4cm的，发生破裂的比例明显增高 • 瘤体较小者，也存在急性破裂的可能

胸腹主动脉瘤麻醉演示文稿PPT讲稿

功后拔除气管导管。
术后48h拔除蛛网膜下腔导管，开始抗凝治疗。术后52h出现氧饱和度，血压，心率的下降，血
气分析PO243mmHg,PCO240mmHg,紧急气管插管，机械通气，血管活性药物治疗。右侧胸腔诊断性穿刺到气体，给予胸腔闭式引流。
CT：两侧慢性支气管炎，肺气肿改变伴左上肺大
疱；双肾囊肿
肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正
常范围内
ECHO:胸主动脉内径增宽，其内可疑附壁血栓
术前准备和手术计划
术前准备
➢ 监护 ➢ 他汀类和β受体阻滞剂 ➢ 术前用药：术前晚及术前一小时镇静药物
手术计划
➢ CPB（股股转流） ➢ 全降主动脉人造血管置换 ➢ 肋间动脉、内脏动脉重建术
• Cina CS et al.Cerebrospinal fluid
drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery: a systematic review and meta-analysis.J Vasc Surg 2004;40;36-44
运动诱发电位（MEP）
脊髓保护的策略
体外转流肋间动脉重建脑脊液引流（CSF Drainage）脊髓低温保护（冰盐水灌注）脊髓神经功能监测
➢ Somatosensory-evoked potentials(SSEPs) ➢ Motor-evoked potentials(MEPs)
脊髓保护的实施
以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建方
式
分段阻断，主动脉远端灌注脑脊液引流，控制压力≤10mmHg 全身轻度低温：32℃~33℃

腹主动脉瘤PPT(最新课件)

腹主动脉瘤 Abdominal aortic aneurysm, AAA
2020-11-19
1
动脉解剖
肝固有动脉右肾动脉
髂总动脉
2020-11-19
腹腔干肠系膜上动脉
左肾动脉肠系膜下动脉
2
Arterial Anatomy动脉解剖
2020-11-19
3
腹主动脉瘤定义
• 定义： • 腹主动脉管壁 • 永久性局限性扩张 • 直径>正常50％
2020-11-19
21
切开腹主动脉瘤
2020-11-19
22
吻合人工血管
2020-11-19
23
血管内移植物植入
1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术死亡率
择期手术比例：1-2% 破裂比率：15-20% 并发症 20-30% 再次介入治疗 10-15% 终身随访
2020-11-19
2020-11-19
8
• 解剖分类：肾动脉下型腹主动脉瘤：占95％（why）胸腹主动脉瘤：占5％（同时累及胸、腹主动脉）
2020-11-19
9
• 病理分类：
真性动脉瘤：指主动脉壁和主动脉瘤壁全层均有病变性扩大或突出而形成的动脉瘤。假性动脉瘤：指主动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，
2020-11-19
15
2020-11-19
16
2020-11-19
17
• 并发症：
破裂外周动脉栓塞突发完全性血栓形成感染慢性消耗性凝血障碍主动脉－肠瘘动静脉瘘（动脉瘤溃破入下腔静脉）
2020-11-19
18
破裂危险评估

腹主动脉瘤幻灯片课件

腹主动脉瘤
AAA(abdominal aortic aneurysm)
1
2
• 腹主动脉瘤其实不应该称为“瘤”，它是腹主动脉在病理因素作用下局部薄弱后发生扩张而向外膨出，仅仅是外观形似“瘤”，而并不是通常意义上所说的肿瘤，因而是一种良性疾病。
3
4
一、定义
•由各种原因引起的局部腹主动脉永久性扩张，当扩张的腹主动脉超过正常腹主动脉的2倍，称为腹主动脉瘤。
23
抗凝药物的应用，观察出血情况：（术后密切注意
意识、心率、血压、呼吸、尿量、中心静脉压的变化。观察是否有贫血貌，有无皮下瘀斑、腹部切口内血肿情况等）
评估心功能：高龄病人中有相当部分心功能较差，心
排出量偏低。术后易出现急性充血性心力衰竭。护理中严格掌握输入液总量及输液速度，定期观察心率、中心静脉压和心电图变化。当病人出现呼吸困难、端坐呼吸，咳泡沫样痰等心衰表现时，及时遵医嘱予以镇静、强心、利尿、扩血管治疗。
7
二、病因
1. 高血压和动脉粥样硬化：最常见 2.梅毒性 3.创伤性 4.感染性 5.先天性
8
动脉发生动脉粥样硬化后，中层弹性纤维断裂，管壁薄弱，不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大，形成主动脉瘤。
9
• 由于动脉瘤承受的血流压力较大，使动脉瘤逐渐扩大，并可压迫临近器官，甚至侵蚀胸骨、肋骨或向体表膨出，成为搏动性肿块。 • 在膨大的瘤部，血流减慢，形成涡流，可产生附壁血栓。 • 患者可因动脉瘤严重压迫重要脏器或自行破裂而死亡，囊性的动脉瘤较梭形的更容易破裂。
肢血运（皮色、皮温、静脉充盈情况、肢体动脉搏动），腹痛(病人出现突发腹痛或腰背部痛常常提示是破裂前的征
象。 )

(推荐课件)腹主动脉瘤PPT幻灯片

.
17
辅助检查
.
18
治疗
开腹
人造血管置入术
带膜支架腔内隔绝术
动脉瘤切开
.
19
腹主动脉瘤的治疗
1、保守治疗 2、手术治疗
.
20
腹主动脉瘤的保守治疗
严密监测：瘤体直径<
4cm，建议每2～3年进行一次B超检查；瘤体直径> 4～ 5cm，需要严密监测，建议每年至少行一次B超或CT检查。一旦发现瘤体> 5cm，或监测期间瘤体增长速度过快，需要尽早手术治疗。
药物治疗：在观察期间应
严格戒烟，控制血压和心率。口服β受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起腹主动脉瘤的扩张速度，有效降低破裂率，减少围手术期不良心脏事件导致的死亡。
.
21
腹主动脉瘤的手术治疗
手术适应症 >5.5cm者建议手术，<5.5cm者建议定期B超复查瘤体继续增大伴疼痛者动脉瘤趋于破裂者瘤壁内夹层血肿产生剧痛者动脉瘤并发感染者瘤体增大压迫邻近重要组织或器官者动脉瘤内附壁血栓引起远端动脉栓塞者
2、两肺片状阴影，左侧胸腔积液，心影增大
头颅CT
1.脑干、右侧额叶、两侧基底节区及侧脑室旁脑梗死。 2.两侧额顶叶低密度影 3.老年性脑改变
LOGO
腹主动脉瘤护理查房
——心血管中心 3月份护理查房
1
1
腹主动脉瘤相关知识
2
病史汇报
腹主动脉瘤的护理
3
Add Your Text
重点内容
.
2
腹主动脉瘤相关知识
1
概念
2
发病特点
3
病因
4
临床表现

胸腹主动脉动脉瘤诊断与治疗PPT

预后评估：根据患者的病情、年龄、身体状况等因素进行综合评估，制定个性化的治疗方案和康复计划。
适当运动：进行适当的有氧运动，如散步、慢跑等
健康饮食：保持低盐、低脂、低糖的饮食习惯
控制血压：保持血压稳定，避免血压波动过大
心理调适：保持良好的心态，避免过度紧张和焦虑
Part Five
胸腹主动脉动脉瘤的护理和自我管理
Part Four
胸腹主动脉动脉瘤的预防和康复
预防措施
定期体检：早期发现动脉瘤，及时治疗控制血压：保持血压稳定，避免血压波动健康饮食：低盐、低脂、高纤维饮食，避免高胆固醇食物戒烟限酒：减少烟草和酒精对血管的损害适当运动：增强体质，提高免疫力保持良好心态：避免过度紧张和焦虑，保持心情愉悦
血栓形成的症状：胸痛、呼吸困难、心悸等
血栓形成的部位：主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉等
血栓形成的处理：抗凝治疗、溶栓治疗、手术治疗等
其他并发症及处理
胸痛：胸痛是胸腹主动脉动脉瘤最常见的并发症，需要及时治疗。呼吸困难：呼吸困难也是胸腹主动脉动脉瘤的常见并发症，需要及时治疗。心律失常：心律失常是胸腹主动脉动脉瘤的常见并发症，需要及时治疗。心力衰竭：心力衰竭是胸腹主动脉动脉瘤的常见并发症，需要及时治疗。
处理方法：立即停止活动，平卧休息，拨打急救电话
预防措施：定期体检，及时发现并治疗动脉瘤
感染
感染症状：发热、寒战、咳嗽、呼吸困难等
感染原因：细菌、真菌、病毒等微生物入侵
感染处理：抗生素、抗真菌药、抗病毒药等药物治疗
预防措施：保持伤口清洁、避免接触感染源、加强营养
支持等
血栓形成
血栓形成的原因：血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝状态等

腹主动脉瘤PPT演示课件

杂交手术技术
开放手术+腔内修复术
对于累及内脏动脉或髂动脉的复杂动脉瘤，可先通过开放手术暴露动脉瘤并控制近端血流，再通过腔内修复术完成治疗。
杂交手术的优势
结合了开放手术和腔内修复术的优点，能够减少手术创伤、缩短手术时间、提高手术安
全性。
05
并发症预防与处理
术中并发症预防与处理
动脉瘤破裂
严格控制血压，避免术中高血压；精细操作，避免损伤动脉瘤壁。
保守治疗
对于小型、无症状的腹主动脉瘤，可以选择保守治疗，包括定期影像学检查和血压、心率控制。
VS
药物治疗
药物治疗主要用于控制动脉瘤的高危因素，如高血压、高血脂等，以及预防动脉瘤破裂和血栓形成。
传统开放手术
要点一
腹主动脉瘤切除+人工血管置换术
通过开腹手术，切除病变的腹主动脉瘤，用人工血管替换病变血管。
增强CT
通过注射造影剂，可更准确地判断瘤体的范围和与周围组织的关系。
MRI检查
MRI平扫
无需注射造影剂，即可清晰显示腹主动脉瘤的形态和大小，以及瘤体内血流情况。
MRI增强
注射造影剂后，可更准确地评估瘤体的稳定性和破裂风险。
血管造影术
DSA（数字减影血管造影术）
通过注射造影剂，实时显示腹主动脉瘤的形态、大小和位置，以及瘤体内血流情况，是诊断腹主动脉瘤的金标准。
CTA（CT血管造影术）
结合CT技术和血管造影技术，可三维重建腹主动脉瘤及其周围血管结构，提供更全面的诊断信息。
03
腹主动脉瘤风险评估
瘤体大小与形态评估
瘤体最大直径
通过影像学检查测量瘤体的最大直径，以评估其大小。
瘤体形态

腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉课件

麻醉药物和麻醉技术可以调节患者的生理功能，如血压、心率、呼吸等，确保手术过程中患者的生命安全。
02
腹主动脉瘤的病理生理
腹主动脉瘤的形成
腹主动脉瘤是由于腹主动脉壁的退行性变和动脉粥样硬化导致的动脉扩张。
腹主动脉瘤形成过程中，动脉壁的结构发生变化，弹力纤维断裂，胶原纤维增多，动脉壁变薄，易于扩张形成瘤样病变。
预防感染
严格执行无菌操作，预防术后感染的发生。
出院指导
日常护理
指导患者出院后的饮食、运动和药物使用等日常护理。
定期复查
告知患者定期回医院复查的重要性，提醒患者及时复查。
紧急情况处理
指导患者及其家属在紧急情况下如何正确处理和寻求医疗帮助。
谢谢观看
术后注意预防出血、感染、下肢缺血等并发症
的发生。
康复指导
根据患者的恢复情况，给予适当的康复指导，
如运动、饮食等。
04
麻醉方法选择
全身麻醉
优点
操作简单，易于控制，能够快速达到麻醉效果，适用于各种手术。
缺点
全身麻醉药物对循环系统和呼吸系统有抑制作用，需要严格监测和维持生命体征稳定。
区域麻醉
根据患者的具体情况选择合适的麻醉方式，如全身麻醉或区域麻醉。
暴露瘤体
将腹主动脉瘤充分暴露在手术视野中。
止血与关闭切口
完成人工血管置换后，进行止血，并逐层关闭切口。
手术后护理
监测生命体征
术后密切监测患者的生命体征，包括心率、血
压、呼吸等。
控制疼痛
根据患者的疼痛程度，给予适当的镇痛治疗。
预防并发症
心肺疾病患者的处理
总结词
保障心肺功能是前提

(推荐课件)腹主动脉瘤PPT课件

夹层动脉瘤：又称主动脉内膜剥离。是由于内膜局部撕裂，而受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，主动脉形成真假两腔。
.
13
A
B
A：真性动脉瘤
B：假性动脉瘤
C：夹层动脉瘤
.
C
14
症状体征：多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现。
• 搏动性包块：最典型体征，常位于脐周或左上腹，约50％患者伴有血管杂音。
.
15
诊断：
（1）腹部触诊：准确性最低（2）腹部X线片：典型的卵壳形钙化造影（3）二维超声检查：目前优选的诊察方法，可准确的显示动脉瘤的外形及其腹壁血栓
（4）腹主动脉造影：术前必须进行的检查，动脉瘤的宽度可为透光性腹壁血栓所掩盖，故准确性不高
（5）CT （6）MRI
.
16
并发症：
• 破裂 • 外周动脉血栓 • 突发完全性血栓形成 • 感染 • 慢性消耗性凝血障碍 • 主动脉-肠瘘 • 动静脉瘘（动脉瘤溃
破入下腔静脉）
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17
治疗：传统方法：开腹、动脉瘤切开、人造血管置入术现代方法：带膜支架腔内隔绝术
手术适应征： >5.5cm者建议手术，<5.5cm者建议定期B超复查瘤体继续增大伴疼痛者动脉瘤趋于破裂者瘤壁内夹层血肿产生剧烈疼痛者动脉瘤并发感染者瘤体增大压迫邻近重要器官或组织者动脉瘤壁附壁血栓引起远端动脉血栓者
包括：皮色、皮温、静脉充盈情况、肢体动脉搏动。
呼吸道护理：由于全麻气管插管后，呼吸道分泌物
增多；长期卧床，分泌物坠积，腹部切口疼痛，胃管刺激，咳嗽无力等，极易引起肺内感染及肺不张，故护理中特别注意：①密切观察病人的呼吸频率、节律和幅度的改变。定时测量血气，以了解氧分压及二氧化碳分压的情况，及时调整吸氧的浓度、流量和吸氧方法。②对全麻术后带有气管插管的病人至少每小时吸痰1次。

腹主动脉瘤手术麻醉ppt精选课件

• 术前用药
– 镇静 – 镇痛
• 静脉通路
• 麻醉诱导
– 芬太尼 – 硫贲妥钠 – 异丙酚 – 乙托咪酯 – 咪唑安定
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11
麻醉方法
• 气管插管
– 单肺通气
• 麻醉维持
– 强效吸入麻醉药 – 麻醉性镇痛药 – 肌松药 – 椎管内镇痛
• 其它药物
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12
术中监测
• 血流动力学
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59
肾脏缺血
• 胸主动脉阻断时肾血流可减少80－90％，同时肾血管收缩，阻力明显增加，肾血流由髓质重新分布到皮质，血浆内皮素、肌红蛋白和前列腺素可能与上述改变有关。
39
脊髓保护
• 缩短阻断时间。 • 维持近端血压。 • 远端灌注。 • 重要肋间动脉的吻合。 • 脑积液引流。 • 低温（）中度全身低温32－34℃、硬膜外低温、全身深低温。 • 药物（全身、鞘内）。
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40
温度和远端灌注对血、脑积液乳酸浓度的影响
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41
– 罂粟碱、镁、丁卡因、氟碳
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45
脊髓保护
• 序贯阻断主动脉 • 加强脊髓缺血的监护 • 躯体感觉诱发电位(SSEP) • 运动诱发电位(MEP) • 避免高血糖
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46
脑缺血和脑部并发症
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47
脑保护措施
• 仔细的外科操作。 • 维持稳定的血流动力学。
– 自身调节（50－150mmHg） –80－100mmHg vs 50－60mmHg , 1.6％ vs 4％

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➢顺行性灌注 ➢逆行性灌注
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19
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20
术准备和监测
血库足够的血制品拟单肺通气，放置双腔气管导管放置大直径的静脉通路（颈内V、肘前V）右侧桡动脉穿刺测压、股动脉穿刺测压
TEE CVP、肺动脉压、心排量监测脑脊液引流体感诱发电位（SSEP）
运动诱发电位（MEP）
.
21
脊髓保护的策略
.
14
吻合完成了
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15
并发症和死亡率
Safi HJ,J Vasc Surg ,1998
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16
术后并发症和死亡率
死亡率20% 术后截瘫或轻瘫 5~40% 术后6%需要透析，需要透析的患者死亡率
30~60% 术后肺功能不全接近50%，8~14%需要行
气管造瘘。心脏并发症高
.
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术前准备：讨论重点
.
27
•
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28
肾脏保护策略
术前评估
➢ 肾血管解剖及病变 ➢ 肾功能
术前优化
➢ 避免肾毒性药物（糖苷类，ACEI类，NSAIDS） ➢ 静脉水化，碱化 • 晶体液水化术前12h 0.45%NS 1.5ml/kg/h • 碱化尿液术中NaCO3 2~5mmol/kg
.
29
肾脏缺血和保护策略
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6
TAA的手术治疗
手术指征
➢ 瘤体直径大于5cm ➢ 发生（下肢、内脏）缺血 ➢ 内科治疗反应不佳
手术方式
➢ Open Surgery ➢ Endovascular Intervention
Visceral Hybrid Procedure
.
7
.
8
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9
.
10
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11
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12
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13
完成远端吻合口
器官保护
➢脊髓保护
➢肾脏保护
.
4
主动脉瘤的病因
粥样硬化变性样病变（80%）
慢性主动脉夹层（17%）
其它（ 3%）
➢ 创伤
➢ 感染（梅毒、真菌）
➢炎症（Takayazu's arteritis）
➢ 动脉囊性中层坏死
➢ 累及主动脉壁的结缔组织疾病（Marfan's
syndrome）
.
5
TAA的crawford分型
体外转流肋间动脉重建脑脊液引流（CSF Drainage）脊髓低温保护（冰盐水灌注）脊髓神经功能监测
➢ Somatosensory-evoked potentials(SSEPs) ➢ Motor-evoked potentials(MEPs)
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22
.
23
脊髓保护的实施
以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建方式
胸腹主动脉瘤手术
——临床麻醉关注点
Surgery of Thoracoabdominal Aortic Aneurysm（TAA）
.
1
男性，60岁，因“体检发现降主动脉瘤2周余”入院
患者2周前体检 B超发现腹部阴影，进一步 CT检查提示：降主动脉局部管腔扩张，扩张段自主动脉弓至腹腔干以上，最宽径约 5.4cm，扩张段见附壁血栓
系统回顾
➢ 老慢支，肺气肿病史
➢ 无冠心病史
.
2
体格检查无阳性发现术前实验室检查： LDL,ApOa,ApOb,CRP均升高，其余指标均
在正常范围内
诊断和拟行手术
➢胸腹主动脉瘤 ➢胸腹主动脉人造血管置换术
.
3
胸腹主动脉瘤TAA
病因
解剖分型
手术治疗方式
并发症和死亡率
术前准备和监测
肾功能为压力依赖性术后急性肾衰的主要风险因素
➢ 术前肾功能减退 ➢ 阻断时缺血 ➢肾血流中血栓形成及栓塞 ➢ 低血容量和低血压
.
30
肾脏保护策略
术中措施
➢ 分段阻断，缺血时间<30min ➢ 远端主动脉灌注/全身低温（33℃） ➢ 肾动脉灌注（60~70mmHg）/局部低温
（4℃NS） ➢ 阻断前使用甘露醇
CT：两侧慢性支气管炎，肺气肿改变伴左上肺大疱；双肾囊肿
肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正常范围内
ECHO:胸主动脉内径增宽，其内可疑附壁血栓
.
33
术前准备和手术计划
术前准备
➢ 监护 ➢ 他汀类和β受体阻滞剂 ➢ 术前用药：术前晚及术前一小时镇静药物
手术计划
➢ CPB（股股转流） ➢ 全降主动脉人造血管置换 ➢ 肋间动脉、内脏动脉重建术
.
34
麻醉监护和准备
常规监测：ECG、SpO2、EtCO2、麻醉气体
右桡动脉+右股动脉测压
Swan-Ganz,TEE 脑氧饱和度监测脑脊液测压和引流血液和体表加温
TAAA最常伴发的内科疾病动脉瘤的范围和拟采用的手术修补方式主动脉阻断远心侧灌注计划脊髓缺血的监测肾脏和脊髓的保护血流动力学监测和通气策略
.
18
主动脉阻断远心侧灌注
单纯主动脉阻断体外循环支持
➢ 部分转流（左房——股动脉转流） ➢ 股静脉——股动脉转流（需要使用膜肺）
Deep Hypothermic Circulatory Arrest（DHCA）
开放后及术后维持血容量及心功能
.
31
诊断和拟行手术
➢胸腹主动脉瘤 ➢胸腹主动脉人造血管置换术
.
32
术前辅助检查
冠脉CTA ：左前降支近端非钙化斑块，左前降支中段心肌桥
根大动脉CTA ：左侧T3-4，T9-10椎间隙水平似可见相对粗大血管，以左侧T9-10椎间隙水平明显，似走形入脊髓，未见明显发卡样结构。腹主动脉扩张，最大径约56mm,内见低密度血栓形成，开放管径约40mm
分段阻断，主动脉远端灌注
脑脊液引流，控制压力≤10mmHg 全身轻度低温：32℃~33℃
➢ 全身低温优于局部（4℃NS硬膜外灌注）
• 目标脊髓温度：25℃
➢ 降低室温
.
24
脑脊液引流
.
25
脑脊液引流是否还有风险？
脑脊液引流潜在的风险 ➢ Headache ➢ Meningitis ➢ chronic CSF leakage ➢ spinal or epidural hematoma ➢ subdural hematoma
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• Cina CS et al.Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery: a systematic review and meta-analysis.J Vasc Surg 2004;40;36-44