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腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉ppt演示课件

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病例讨论：腹主动脉瘤麻醉——【业务学习 专家课件】

病例讨论：腹主动脉瘤麻醉——【业务学习 专家课件】


麻醉总结
• 手术麻醉持续约8个小时 • 失血约5000？输液晶体4000，胶体2000，输血500，自体血
1000 • 尿量450 • 动脉阻断后血压变化不明显，开放后血压出现明显下降 • 升血压间断阿拉明 • 体温出现明显下降 • 术后出现肾功能下降
腹主动脉瘤
• 腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为动脉瘤。 • 腹主动脉瘤好发于老年男性，男女之比为10：3,尤其是吸烟者，
腹主动脉瘤切除术麻醉
温州医科大学附属第一医院麻醉科
患者一Байду номын сангаас情况
• 患者，男，71岁，56KG，MRI发现腹主动脉瘤。 • 既往高血压10余年，长期服用硝苯地平片 • 帕金森综合症2年余，间断服用左旋多巴片，症状控制可 • 诊断：腹主动脉瘤；右髂动脉瘤 • 手术：腹主动脉瘤切除伴人工血管置换术
讨论：麻醉应该注意什么？
1、肾动脉下型腹主动脉瘤：占95％
2、胸腹主动脉瘤：占5％（同时累及胸、腹 主动脉）
两种动脉瘤修补术式
• 开放性手术：瘤体上面和下面的血管夹闭，打开动脉瘤体放入 一人工血管，远近端固定在正常的血管壁上。
• 腔内修复术：通过股动脉和髂动脉置入一个覆膜支架，薄膜支 架的功能就像是一个套筒通过瘤囊，瘤体向上固定在主动脉、 向下固定在髂动脉上。
谢谢大家
本节内容结束
• 当确定远端灌注良好后，可给鱼精蛋白拮抗肝素的作用。
术中输液：
• 体液丢失：失血，第三间隙形成，不显性失水增加。 • 以晶体液补充容量，10-15ml/kg.h。 • 胶体液常用于失血量较大者，或因肾或（和）肺功能的问题，
不能耐受输入大量晶体液者。 • 维持hct在30%以上；失血量大于2000ml者，应注意凝血问题，
改版后胸腹主动脉瘤手术ppt课件

改版后胸腹主动脉瘤手术ppt课件

5
夹层动脉瘤累及的动脉
6
3、夹层动脉瘤的分类
（1） Debakey分类 根据动脉内膜撕裂的位置和动脉受累的节段，夹层主 动脉瘤可分为三型： I型：动脉内膜撕裂位于升主动脉，夹层可能累及主 动脉全程（升部、弓部和降部）； II型：动脉内膜撕裂位于升动脉，夹层仅仅累及主动 脉，通常止于无名动脉发出部位； III型：动脉内膜撕裂位于降主动脉，夹层仅限于降主 动脉，主要累及左锁骨下动脉远端。
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3）脊髓保护 （1）低温；低温是最可靠的缺血性损伤的保护方法，温 度每下降1℃，组织氧耗量下降5%~8%，研究表明，中度 低温和深低温可提供更好的脊髓保护，可通过全身体外循 或部分体外循环使脊髓温度达到中度或深度低温， 30~32℃低温结合左心转流和脑脊液引流，可将阻断安全 时间延长至70min。远端灌注是最安全有效的脊髓保护方 法，术中如主动脉病变涉及范围较大，应由上而下采用分 段处理，在处理在段主动脉时，下段主动脉采用远端灌注， 以减少缺血时间。 （2）脑积液引流：脊髓的血液供应依赖于脊髓灌注压， 高位阻断时，它等于远端平均动脉压减脑积液压（或静脉 压）。
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4、主动脉开放

1）血、流动力学改变：主动脉开放引起的血流动力学改 变主要取决于阻断水平、阻断时间、血容量等。低血压是 开放后最主要的循环改变，特别是在胸主动脉阻断开放时， 阻断远端反应性充血、手术野血液的大量丢失导致相对或 绝对低血容量、外周阻力的突然下降等是引起低血压的主 要原因；从缺血组织中冲洗出来的乳酸、肾素-血管紧张 素、氧自由基、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细 胞因子和心肌抑制因子等，也是引起低血压和器官功能障 碍的重要原因。
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硝普钠会减少肾脏和脊髓血流，且呈剂量效应依赖模式。 阻断主动脉的时间应尽可能短于30 min，采用肝素化的分 流技术，虽可以处理近端高血压而不引起远端继发性低血 压（＜60mmHg）,但外科医师应清楚放置分流的技术难度。 对于采用部分体外循环的患者，可以通过调节泵流量控制 近端高血压，同时保证远端足够的血供。部分体外循环最 常用的方法，可有效地调节阻断远端和近端的血流，从而 有效地保护机体重要脏器的灌注，降低术后并发症。通常 从左房、肺静脉或升主动脉插管将血引出，通过离心泵将 血液泵入股动脉；或通过股静脉插管深至右房，通过体外 循环将血液泵入股动脉。
腹主动脉瘤人工血管置换术麻醉

腹主动脉瘤人工血管置换术麻醉

慢阻肺? 慢支? 哮喘?
病例分析

1. 男性，65岁 2. 劳力性呼吸困难 3. 50年吸烟史 4. Hct 50% 5. 大血管手术 长期吸烟的中老年男性，要注意是否合并慢性阻 塞性肺疾病和慢性支气管炎。 Hct50%提示可能因为长期慢性缺氧引起血红蛋白 代偿轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难
或心绞痛，但休息后感舒适 Ⅲ级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后 尚感舒适 Ⅳ级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何 体力活动将会增加不适感
寻找证据 二 客观检查

无创检查
常规心电图、动态心电图、运动心电图、 超声心动图、负荷超声心动图、放射性 核素心室造影图、心肌灌注显像
3、对脊髓的影响 脊髓缺血损害随阻断平面升高而加重，临 床表现为坏死平面以下肢体迟缓性瘫痪。 此类手术发生率为0.25%。据报道，静注或 硬膜外给硫酸镁（2-3g)能减轻损害。
硫酸镁减轻脊髓缺血再灌注损伤

钙超载诱导细胞内能量衰竭, 激活细胞的程序性死 亡 Mg2+是细胞Ca2+内流的天然拮抗剂,硫酸镁可以 通过阻滞Ca2+通道减少细胞Ca2+内流
腹主动脉瘤手术特点

患者多伴全身动脉硬化而导致重要器官功 能的损害和异常
血管手术本身对心血管、脑、肾及代谢待 功能造成较大的影响， 术中阻断和开放主动脉，可引起血流动力 学剧烈波动及相应器官脏器不同程度缺血 性损害 术后并发症和病死率较高



腹主动脉瘤切除人工血管置入术麻醉

麻醉原则 1、控制高血压、心动过速，以免加重出血、 心肌缺血及瘤体破裂。 2、利用调节液体量和药物作用，预防和纠正 腹主动脉阻断、开放造成的血流动力学波 动及并发症。
胸腹主动脉瘤麻醉演示文稿PPT讲稿

胸腹主动脉瘤麻醉演示文稿PPT讲稿

功后拔除气管导管。
术后48h拔除蛛网膜下腔导管，开始抗凝治疗。 术后52h出现氧饱和度，血压，心率的下降，血
气分析PO243mmHg,PCO240mmHg,紧急气管插管， 机械通气，血管活性药物治疗。右侧胸腔诊断性 穿刺到气体，给予胸腔闭式引流。
CT：两侧慢性支气管炎，肺气肿改变伴左上肺大
疱；双肾囊肿
肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正
常范围内
ECHO:胸主动脉内径增宽，其内可疑附壁血栓
术前准备和手术计划
术前准备
➢ 监护 ➢ 他汀类和β受体阻滞剂 ➢ 术前用药：术前晚及术前一小时镇静药物
手术计划
➢ CPB（股股转流） ➢ 全降主动脉人造血管置换 ➢ 肋间动脉、内脏动脉重建术
• Cina CS et al.Cerebrospinal fluid
drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery: a systematic review and meta-analysis.J Vasc Surg 2004;40;36-44
运动诱发电位（MEP）
脊髓保护的策略
体外转流 肋间动脉重建 脑脊液引流 （CSF Drainage） 脊髓低温保护（冰盐水灌注） 脊髓神经功能监测
➢ Somatosensory-evoked potentials(SSEPs) ➢ Motor-evoked potentials(MEPs)
脊髓保护的实施
以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建方
式
分段阻断，主动脉远端灌注 脑脊液引流，控制压力≤10mmHg 全身轻度低温：32℃~33℃
腹主动脉瘤PPT演示课件

腹主动脉瘤PPT演示课件


杂交手术技术
开放手术+腔内修复术
对于累及内脏动脉或髂动脉的复杂动脉瘤， 可先通过开放手术暴露动脉瘤并控制近端血 流，再通过腔内修复术完成治疗。
杂交手术的优势
结合了开放手术和腔内修复术的优点，能够 减少手术创伤、缩短手术时间、提高手术安
全性。
05
并发症预防与处理
术中并发症预防与处理
动脉瘤破裂
严格控制血压，避免术中高血压；精细操 作，避免损伤动脉瘤壁。
保守治疗
对于小型、无症状的腹主动脉瘤，可以 选择保守治疗，包括定期影像学检查和 血压、心率控制。
VS
药物治疗
药物治疗主要用于控制动脉瘤的高危因素 ，如高血压、高血脂等，以及预防动脉瘤 破裂和血栓形成。
传统开放手术
要点一
腹主动脉瘤切除+人工血管置换术
通过开腹手术，切除病变的腹主动脉瘤，用人工血管替换 病变血管。
增强CT
通过注射造影剂，可更准确地判断瘤体的范围和与周围组织的关系。
MRI检查
MRI平扫
无需注射造影剂，即可清晰显示腹主 动脉瘤的形态和大小，以及瘤体内血 流情况。
MRI增强
注射造影剂后，可更准确地评估瘤体 的稳定性和破裂风险。
血管造影术
DSA（数字减影血管造影术）
通过注射造影剂，实时显示腹主动脉瘤的形态、大小和位置，以及瘤体内血流情 况，是诊断腹主动脉瘤的金标准。
CTA（CT血管造影术）
结合CT技术和血管造影技术，可三维重建腹主动脉瘤及其周围血管结构，提供更 全面的诊断信息。
03
腹主动脉瘤风险评估
瘤体大小与形态评估
瘤体最大直径
通过影像学检查测量瘤体的最大直径 ，以评估其大小。
瘤体形态
腹主动脉瘤手术麻醉PPT课件

腹主动脉瘤手术麻醉PPT课件


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20
脊髓局部低温和脑积液测压
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脊髓监测
• 脑积液监测
– 脑积液成份
脑脊液含有低浓度的K+、葡萄糖和蛋白质，Na+和Cl－的浓度比血液中高。
– 脊髓缺血损伤后脑积液中的标记物
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脊髓监测
• 体 感 诱 发 电 位（SSEP）。
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脊髓缺血时的诱发电位改变
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脑监测
• 脑 电 图 监 测。 – EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警系统
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主动脉阻断时
血 流 动 力 学 改 变： • 动 脉 压 室 壁 运 动 异 常。 • 左 室 壁 张 力。 • 心 输 出 量 。 • 肾 血 流。 • 射 血 分 数 。 • 肺 动 脉 嵌 压 。 • 中 心 静 脉 压。
• 冠 脉 血 流。
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主动脉阻断时
代 谢 改 变： • 全 身 氧 耗。 • 全 身CO2 产 量。 • SvO2。 • 全 身 氧 摄 取 率。 • 血儿 茶 酚 胺。 • 呼吸性碱中毒。 • 代谢性酸中毒 。
• 气管, 左主支气管移位变形。 • 喉返神经损伤。 • 挤压左肺组织导致肺不张和肺部感 染。 • 大量胸腔积液与呼吸功能不全。
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6
神经系统
• 危险因素
– 高血压、糖尿病、脑中风和一过性脑缺血病史
• 脑 供 血 不 足。
– 颈动脉狭窄（ 3360例社区人群 >65岁，10％颈内动脉狭窄 >50%）
炎性反应：
• 肾素－血管紧张素、氧自由基、前列腺素、中性粒细 胞、激活的补体、细胞因子和心肌抑制因子等。
腹主动脉瘤切除人工血管移植术的手术配合PPT课件

腹主动脉瘤切除人工血管移植术的手术配合PPT课件

• 检查吻合口无明显漏 • 递4-0Prolene缝合， 血，缝合腹主动脉壁 剪针冲水 包裹人工血
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手术步骤
• 递7*20圆针2-0丝线 关闭后腹膜，递0号 PDS双股关腹线和皮 钉关腹
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注意事项
• 手术间安排 • 物品准备充分 • 准确清点器械，纱布，吸水巾，缝针 • 严防松钳反应 • 输液通路通畅
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物品准备
无菌器械和敷料:
中型器械 特别钳 自动牵开(三翼牵开) 甲状腺小包
一次性用品 :
一次性电刀笔 慕丝线 3-0.4-0.5-0Prolene 0#PDS W9236关腹线 血管阻断带 不同型号人工血管 备术中自体血回输用品
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手术步骤与手术配合
• 体位：仰卧位 • 麻醉：气管插管全身麻醉 • 消毒：1%碘伏消毒 • 切口：腹部正中切口约35厘米
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手术步骤与手术配合
• 吻合，取合适的人工 血管，近端和腹主动 脉端端吻合，远端分 别与双侧髂总动脉端 端吻合
• 近端3-0Prolene缝线 ，特殊持针器夹好， 递给主刀，备橡皮蚊 ，吻合好后，剪针冲 水。远端4-0Proiene 夹好递主刀，备橡皮 蚊，吻合好后，剪针 冲水
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手术步骤与手术配合
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手术步骤与手术配合
• 切开皮肤, 皮下组织 ,腹白线,腹膜, 进腹 探查各脏器, 腹主动 脉瘤的大小和范围, 近端主动脉和远端髂 总动脉
• 递22#刀片,电刀笔开 腹,进腹后递生理盐 水医生洗手,递腹腔 拉钩拉开腹壁探查
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手术步骤与手术配合
• 上自动牵开器，取头 低足高向右倾斜10度 体位，将空回肠推向 右侧，胃横结肠推向 上方，纵向切开后腹 膜
• 递切口保护器或两块 吸水巾保护切口，牵 开腹壁后递湿水巾和 三翼牵开，保护肠管 显露手术野
腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉课件

腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉课件


麻醉药物和麻醉技术可以调节患者的 生理功能，如血压、心率、呼吸等， 确保手术过程中患者的生命安全。
02
腹主动脉瘤的病理生理
腹主动脉瘤的形成
腹主动脉瘤是由于腹主动脉壁的退行 性变和动脉粥样硬化导致的动脉扩张。
腹主动脉瘤形成过程中，动脉壁的结 构发生变化，弹力纤维断裂，胶原纤 维增多，动脉壁变薄，易于扩张形成 瘤样病变。
预防感染
严格执行无菌操作，预防术后感染的发生。
出院指导
日常护理
指导患者出院后的饮食、运动和药物使用等日常护理。
定期复查
告知患者定期回医院复查的重要性，提醒患者及时复查。
紧急情况处理
指导患者及其家属在紧急情况下如何正确处理和寻求医疗帮助。
谢谢观看
术后注意预防出血、感 染、下肢缺血等并发症
的发生。
康复指导
根据患者的恢复情况， 给予适当的康复指导，
如运动、饮食等。
04
麻醉方法选择
全身麻醉
优点
操作简单，易于控制，能够快速 达到麻醉效果，适用于各种手术 。
缺点
全身麻醉药物对循环系统和呼吸 系统有抑制作用，需要严格监测 和维持生命体征稳定。
区域麻醉
根据患者的具体情况选择合适 的麻醉方式，如全身麻醉或区 域麻醉。
暴露瘤体
将腹主动脉瘤充分暴露在手术 视野中。
止血与关闭切口
完成人工血管置换后，进行止 血，并逐层关闭切口。
手术后护理
监测生命体征
术后密切监测患者的生 命体征，包括心率、血
压、呼吸等。
控制疼痛
根据患者的疼痛程度， 给予适当的镇痛治疗。
预防并发症
心肺疾病患者的处理
总结词
保障心肺功能是前提
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处理 动脉阻断前：压宁定10－25mg ／次 硝甘0.5-5.0μg ／Kg ／min 硝普纳0.5-8μg ／Kg ／min
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血压控制在90－110mmHg 或比基础血压低20－30％，有利于心血管 稳定。
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血压急性升高： 硝甘0.5-5.0μg ／Kg ／min 急性左心衰： 氨力农负荷量0.75-1.5mg ／Kg 维持0.5-1.5μg ／Kg ／min 多巴胺2-8μg ／Kg ／ min 氯化钙0.25-1.0 g ／次

肾脏保护： 1、在阻断主动脉前10~15分钟静注甘露醇（利尿、 清除自由基、扩血管作用） 2、多巴胺2~3ug/kg.min，具有增加肾血流利尿作 用并使肾内血流重新分布，改善肾皮质灌注。 （目前存在争议） 3、手术期间维持足够的血容量是防止术后肾功能 衰竭的重要措施 术中保持尿量大于50ml ／h（适当应用利尿剂， 速尿5-20mg ／次）
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3、麻醉诱导： 注意减少气管插管时的应激性高血压及快速 心律失常，同时也要避免过度心血管抑制。
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诱导药物：咪唑安定0.1－0.2 mg／Kg 异丙酚0.5－1.5 mg／Kg 依托咪酯0.3 mg／Kg 芬太尼2－5μg ／Kg
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4、麻醉维持： 全凭静脉、静吸复合均可采用。据病人年龄、 全身状况选择，因人而异。避免心肌抑制、 心肌缺血，维持心肌氧供氧耗平衡。
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对心功能低下病人适当使用保护心肌药物 及强心药，增加心肌收缩力，预防心功能 衰竭。
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麻醉管理重点

腹主动脉瘤在阻断及开放动脉时发生心功能 及血流动力学急剧变化及其它一些并发症。 故麻醉管理重点也是这一环节的处理。
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腹主动脉阻断引起的病理生理变化 1、心血管功能变化 肾素、儿茶酚胺、前列腺素和其它缩血管 活性物活化释放 主动脉阻断升高50%的平均动脉压和全身血 管阻力 心脏后负荷突然增加，SVR增加引起CO下 降
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麻醉方法

全身麻醉 1、术前用药： 消除焦虑紧张，减少应激反应。 吗啡0.1mg／Kg、哌替啶1－2mg ／Kg 安定0.15mg ／Kg、东莨菪碱0.2－0.3mg ／次
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2、术中监测： 心电图、有创动静脉压、动脉血气、末梢血 氧饱和度、重症可放置肺动脉漂浮导管、 经食道二维超声心动图。


Mg2+可以改善缺血后线粒体酶活性，维持线粒体 氧化磷酸化过程，保证较为充足的ATP合成并减 轻钙超载
Mg2+是NMDA、钾离子浓度梯度缓解星形细胞 水肿 ;减少伤后神经细胞自由基的生成 ,防止脂质 过氧化反应引起的细胞膜损害。 . 24

腹主动脉开放后的病理生理变化
腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉
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1
腹主动脉瘤
(abdominal aorta eneurysm.AAA)
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3
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4
腹主动脉瘤切除手术步骤


游离瘤体近端及远端及双髂总动脉以备置阻断钳。 瘤体前壁剖开，取出瘤体内淤血、血栓、机化物 和胆固醇等，结扎腰动脉及骶髂动脉开口 切断主动脉、髂动脉前壁，选择尺寸合适的人工 血管进行移植 分别进行主动脉和人工血管、左右髂总动脉与人 工血管端端吻合 腹主动脉人工血管移植完成后，用原动脉瘤壁连 续缝合包绕人工血管。缝合后腹膜使瘤体及其缝 线、吻合口与十二指肠及空肠完全隔开，关腹手 术结束
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腹主动脉瘤手术特点

患者多伴全身动脉硬化而导致重要器官功 能的损害和异常
血管手术本身对心血管、脑、肾及代谢待 功能造成较大的影响， 术中阻断和开放主动脉，可引起血流动力 学剧烈波动及相应器官脏器不同程度缺血 性损害 术后并发症和病死率较高
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腹主动脉瘤切除人工血管置入术麻醉

麻醉原则 1、控制高血压、心动过速，以免加重出血、 心肌缺血及瘤体破裂。 2、利用调节液体量和药物作用，预防和纠正 腹主动脉阻断、开放造成的血流动力学波 动及并发症。
松钳性休克

开放动脉引起的血流动力血变化基本和阻 断相反。

开放后外周阻力下降，而且缺血组织的血 管处于麻醉舒张状，更加重其下降程度。
回心血量减少，左右心室充盈压下降，心 排血量和动脉压大幅度降低，严重时可发 生难治性休克而死亡。
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2、处理方法 在准备开放时提前纠正控制性降压，快速 适当输血补液，提高血容量，升高动脉压 及中心静脉压, 使心功能处于最佳状态。
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7
麻醉前评估与准备



进行全面检查，除常规外要进行超声心动及肺功 能检查，了解心肺功能。 同位素肾图：了解肾功能 冠心病患者做心肌核素显像，必要时行冠造，了 解心肌供血情况。 术前使用β受体阻滞药，减少缺血引起的心率增快， 对稳定血流动力学有一定作用。 高血压病人术前将血压控制在正常或接近正常水 平，降压药物服至术晨。 术前禁烟，将有利于术后减轻肺部并发症。
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3、对脊髓的影响 脊髓缺血损害随阻断平面升高而加重，临 床表现为坏死平面以下肢体迟缓性瘫痪。 此类手术发生率为0.25%。据报道，静注或 硬膜外给硫酸镁（2-3g)能减轻损害。
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硫酸镁减轻脊髓缺血再灌注损伤

钙超载诱导细胞内能量衰竭, 激活细胞的程序性死 亡 Mg2+是细胞Ca2+内流的天然拮抗剂,硫酸镁可以 通过阻滞Ca2+通道减少细胞Ca2+内流
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要求动脉缓慢逐步开放，使其自身有适应 代偿过程。如部分开放后心血管反应仍很 强烈，血压剧降，可重新阻断动脉。 加快输血补液，保证重要脏器血液供应， 尤其是心肌供血，防治恶性心律失常。
经处理仍不能维持循环者，则需要使用多 巴胺、付肾、去氧肾等血管活性药物维持 循环，确保心血管功能基本正常。
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急性心肌缺血： 硝甘0.25-7.5μg ／Kg ／min 维拉帕米2.5mg ／次，总量可达10mg 降低左室舒张末压和室壁张力，增加心内膜 灌注。
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2、泌尿系统 主动脉阻断使肾脏血流(renal blood flow RBF)减少 肾衰的发生率约为1%－2%

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