反复复发成人血栓性微血管病1例

血栓性微血管病肾损害1例临床误诊误治分析血栓性微血管病（thromboticmicroangiopathy，tma）包括溶血性尿毒症综合（hemolytic uremic syndrome，hus）和血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombotytopenic purpura，ttp），是以微血管溶血性贫血、血小板减少性紫癜、多发性神经系统症状、肾损害及非感染性发热为特征的内科急症，临床因其症状多样，牵涉多学科，极易被误诊、漏诊[1]。

我们通过对1例血栓性微血管病合并肾损害患者的临床资料进行报告并复习相关资料加以探讨如下。

1临床资料病例：患者男，49岁。

以“发热伴头痛2周，皮疹3 d”为主诉来院。

患者2周前无明显诱因发热伴头痛，体温在378℃～38℃，午后明显，头迷耳鸣，偶有恶心呕吐。

无腹痛、腹泻、黑便。

自服去痛片、头孢胶囊不见好转。

3 d前，周身皮疹，为进一步诊治于2010年8月12日入院。

既往：糖尿病病史2年。

查体：t369℃，p104次/min，r18次/min，bp150/90 mm hg。

神清语利，巩膜黄染，胸骨无压痛，躯干及四肢可见针尖大小及条索样出血点。

浅表淋巴结不大。

心肺理诊正常。

腹软，肝脾未及，肾区叩痛阳性，双下肢无浮肿，神经系统检查未见异常。

门诊以“发热待查“收入院。

入院后完善检查：血常规：wbc35×109/l，hb768 g/l plt5×109/l。

尿常规：pro2+，bld3+，尿糖2+。

免疫球蛋白igg1607 g/liga932 g/l，igm 063 g/l，c3 190 g/l，c4 028 g/l。

ena谱阴性。

esr0 mmh2o/h肝功： tp709 g/l，alb338 g/l，glb371 g/l，tb1l 361 μmol/l，1b1l263 μmol/l。

bun1941 mmol/lscr1279 μmol/l，ua427 μmol/l，tc328 mmol/l，tg236 mmol/l。

血栓性微血管病的诊疗进展血栓性微血管病以微血管病性溶血性贫血，血小板减少以及由于微循环中血小板血栓造成的器官受累为主要表现。

临床分为两大类：溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜。

溶血性尿毒症综合征以儿童为主，肾功能损伤更为明显，血栓性血小板减少性紫癜主要发生于成人，神经系统症状突出。

多种病因可以导致血栓性微血管病的发生，如感染（大肠埃希杆菌O157:H7、人类免疫缺陷病毒多见）、药物、妊娠、自身免疫性疾病、H因子和ADAMTSl3缺乏、其他疾病（恶性高血压、肿瘤、造血干细胞移植术后等）。

虽然病理上血栓性微血管病的病变一致，但病因多种多样，其发病机制也不尽相同。

下面就近年来血栓性微血管病的诊治进展作一介绍。

一、血栓性微血管病临床特征血栓性微血管病主要为微血管病性溶血性贫血，血小板减少，肾脏及中枢神经系统损害。

末梢血涂片有破碎红细胞，血清乳酸脱氢酶水平升高。

90%以上的溶血性尿毒症综合征发生急性肾衰竭，常表现为持续少尿或无尿；而血栓性血小板减少性紫癜肾脏损伤较轻，80%——90%的血栓性血小板减少性紫癜仅表现为尿检异常和轻度肾功能不全。

典型溶血性尿毒症综合征出现神经症状相对较少，而血栓性血小板减少性紫癜多见。

约98%血栓性血小板减少性紫癜可出现发热，溶血性尿毒症综合征发热则少见。

溶血性尿毒症综合征分为典型和非典型两类，典型的溶血性尿毒症综合征主要与大肠埃希杆菌O157:H7感染有关，常见于婴儿和儿童。

非典型溶血性尿毒症综合征与调控肾脏内皮细胞的补体系统缺陷有关，即因子H、因子I和膜辅助因子缺乏或存在自身抗体。

血栓性微血管病的诊断主要依赖典型临床表现及实验室检查，检测ADAMTSl3活性有利于鉴别诊断。

血栓性微血管病的定义起始于1952年尸检后发现的广泛弥漫的微血管血栓。

内皮细胞受损以及血栓形成使微血管的剪切力异常增加，导致血小板积聚和红细胞破裂。

由于这种溶血过程是非免疫介导的，因此Coombs试验阴性。

D O I :１０．３９６９/j．i s s n ．２０９６－６１１３．２０２１．０１．０１９引用格式:代想成,周园红,刘㊀强,等．易栓症致门静脉血栓形成１例报告[J ]．巴楚医学,２０２１,４(１):９１Ｇ９３．基金项目:国家自然科学基金项目(N o :８１４０３１６３);宜昌市科技攻关项目(N o :A １４３０１－１０)作者简介:代想成,女,硕士,医师,研究方向为临床肝病学.E Ｇm a i l :１３７４７９５４４０＠q q．c o m 通讯作者:周晓琳,女,硕士,主任医师,研究方向为临床肝病学.E Ｇm a i l :８７６６６０３５９＠q q．c o m 易栓症致门静脉血栓形成１例报告代想成㊀周园红㊀刘㊀强㊀叶㊀丰㊀周晓琳(三峡大学第一临床医学院[宜昌市中心人民医院]感染性疾病科,湖北宜昌㊀４４３００３)关键词:易栓症;㊀门静脉血栓;㊀凝血中图分类号:R ４４６．８㊀㊀㊀文献标志码:A㊀㊀㊀文章编号:２０９６Ｇ６１１３(２０２１)０１Ｇ００９１Ｇ０３开放科学(资源服务)标识码(O S I D ):㊀㊀易栓症(t h r o m b o ph i l i a )是由于凝血和抗凝机制障碍使机体易产生血栓栓塞的病理状态.它不是单一疾病,而是存在抗凝蛋白㊁凝血因子㊁纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷,或存在容易引发血栓栓塞的获得性危险因素或疾病状态[１,２].易栓症可累及动脉和静脉,但主要表现为静脉血栓栓塞,最多见于深静脉血栓形成和肺栓塞,罕见部位如门静脉㊁肝静脉㊁肠系膜静脉㊁脑静脉或眼底静脉[３].现回顾性分析我院收治的１例由易栓症导致门静脉血栓形成的患者,现报道如下.１㊀病例资料患者,男,２８岁,因 腹胀６年,加重１月,尿少１周 于２０１９年１０月３１日入院.患者６年前因腹胀不适来我院门诊行肝脏C T 检查,发现肝硬化㊁脾脏肿大,门诊筛查乙肝㊁丙肝均为阴性.２０１９年９月患者感腹胀加重,伴右上腹疼痛,在我院门诊行(９月２日)腹部C T 检查提示肝硬化,肝质不均,脾脏增大,患者未予重视.１周前(９月２４日)患者开始出现腹部持续性胀痛不适,尿量明显减少,每日不足１０００m L ,无胸闷心慌,无呼吸困难㊁无颜面及双下肢水肿等不适,为求进一步诊治遂来我院,门诊以 肝硬化腹水收入我科.患者既往健康状况良好,无特殊病史;否认家族遗传病史.查体:肝肋下未触及,脾脏I I ʎ肿大,腹部膨隆,腹硬,无压痛及反跳痛,移动性浊音阳性㊁双下肢无水肿.实验室检查:血常规示:白细胞２．３１ˑ１０９/L ㊁红细胞４．８７ˑ１０１２/L ㊁血红蛋白１１３g /L ㊁血小板３７ˑ１０９/L ,肝功能㊁凝血功能㊁肝炎分型(甲肝㊁乙肝㊁丙肝㊁戊肝)㊁自免肝相关抗体检测㊁铜蓝蛋白㊁人类免疫缺陷病毒㊁梅毒血清学㊁肾功能㊁电解质等未见异常.腹水常规:颜色为淡黄色,透明度清晰,有核细胞计数２１５ˑ１０６/L ,中性粒细胞０．１５,单核细胞０．３０,淋巴细胞０．４８;生化:总蛋白５．６４g /L ,白蛋白４．３１g /L ,乳酸脱氢酶３４I U /L ,腺苷脱氨酶２．４U /L .１０月３１日行上腹部平扫C T 检查示:肝硬化,肝实质不均,脾大,腹水.下腔静脉彩超示:血流通畅.门静脉彩超示:门静脉主干内径增宽,门静脉管腔内细密光点填充.胃镜检查示:①食管胃底静脉曲张(L e ,g D１．５R f １,重度);②门脉高压性胃病.患者较年轻,合并肝硬化及脾大,病情进展快,而引起肝硬化及脾大原因尚未明确,因血小板低有出血风险不宜进行肝穿刺检查,与患者及家属沟通后,同意转肝胆外科行脾脏切除及肝脏病理检查以明确病因.于１１月８日行肝脏C T A＋C T V 检查示:肝硬化,脾大,腹水较前明显减少,门脉高压,食管下端Ｇ胃底静脉曲张,门静脉主干(见图１A )及左支(见图１B )血栓形成,肝动脉未见明显异常.患者于１１月１２日在全麻下行腹腔镜脾切除＋贲门周围血管离断术,外送首都医科大学附属北京佑安医院肝脏病理检测示:(楔形肝活检)门静脉支周围纤维化,符合非硬化性门脉高压症,结合临床考虑门静脉栓子继发性改变,见图２.免疫组化结果:H B s A g (－),H B c A g (－),C K １９(胆管＋),C K ７(胆管＋),MUM １(少数＋).进一步追问病史,患者姥爷有静脉曲张及母亲有习惯性１９ 巴楚医学㊀２０２１年第４卷第１期㊀B A C H U M E D I C A L J O U R N A L ,２０２１,V o l ４,N o １流产病史.１１月２３日查同型半胱氨酸９６．１６(参考值５~１７),凝血因子V１７１(参考值７０~１２０)㊁凝血因子V I I I３４４(参考值６０~１５０)㊁凝血因子X I１８１(参考值６０~１５０),抗磷脂抗体(－).诊断:①非肝硬化性门脉高压门静脉血栓形成慢性充血性脾肿大门脉高压性胃病腹水;②易栓症;③高同型半胱氨酸血症.患者术前已给予低分子肝素抗凝治疗,术后维持一段时间后改口服利伐沙班片(２０m g,１次/d)治疗,并给予叶酸片及维生素B１２治疗,患者术后恢复尚可,无特殊不适要求出院,嘱患者１月后来院复查.注:A:门静脉主干血栓形成C T V(红色箭头所示);B:门静脉左支血栓形成C T V(红色箭头所示)图１㊀该患者肝脏C T A＋C T V 检查结果注:H E染色(ˑ１００)小叶间门静脉壁增厚,边缘血管网开放伴扩张图２㊀肝脏病理组织切片２㊀讨论易栓症是一类遗传性或获得性原因引起的血栓栓塞症或血栓前状态.结合本病例特点,年轻男性患者(年龄＜５０岁),无获得性血栓形成诱因史(如手术㊁口服避孕药㊁制动等),有相关家族史(患者姥爷有静脉曲张及母亲有习惯性流产病史),少见部位的静脉血栓(门静脉及左支血栓形成),因此推测为遗传性易栓症.这类疾病的发生可能与天然抗凝蛋白缺陷(抗凝血酶缺陷症㊁蛋白C缺陷症㊁蛋白S缺陷症等);凝血因子缺陷(如遗传性抗活化蛋白C症㊁异常纤维蛋白原血症等)以及代谢异常(富组氨酸糖蛋白血症㊁高同型半胱氨酸血症)有关[４].单个基因突变是这类疾病的病理基础,且多表现为静脉血栓形成,发病年龄多小于５０岁[５].而我国静脉血栓栓塞症患者中抗凝血酶㊁蛋白C和蛋白S缺陷是最常见的遗传性危险因素[６].本病例中,患者的凝血因子V和凝血因子V I I I异常升高,这两种因子是产生和形成血栓所必需的,而它们的灭活主要依赖于蛋白C和蛋白S.蛋白C和蛋白S均由肝脏合成的维生素K依赖性糖蛋白,在生理条件下,蛋白C主要是以无活性的酶原形式存在,被内皮细胞表面的凝血酶和血栓调节蛋白复合体激活后成为有活性的蛋白C,在协同因子蛋白S存在时,有活性的蛋白C通过选择性地降解凝血因子V a和V I I I a,使两者失活,从而发挥抗凝作用[７].另外,它们也可以阻碍并减少凝血因子V a和V I I I a与血小板膜的结合,抑制凝血过程,由此可推测该患者可能为遗传性蛋白C或蛋白S缺陷症.目前,对于易栓症的治疗推荐以抗凝治疗为主,且及早给予抗凝治疗对预防静脉血栓再次复发和改善预后具有重要意义[８].该患者若能在早期诊断为易栓症并积极给予抗凝治疗可避免行脾脏切除及贲门周围血管离断手术.目前对于初次发作静脉血栓且为遗传性易栓症患者建议长期抗凝,甚至终身抗凝治疗,尽量减少血栓复发[９,１０].总之,提高对易栓症的认识和警惕性,特别是临床上面对年龄较小的易栓症患者,及早诊断并积极行抗凝治疗可避免血栓形成及相应并发症的发生,降低患者致残率和致死率.参考文献:[１]㊀M o l lS．T h r o m b o p h i l i a:c l i n i c a lＧp r a c t i c a la s p e c t s[J]． ２９ 巴楚医学㊀２０２１年第４卷第１期㊀B A C H U M E D I C A L J O U R N A L,２０２１,V o l ４,N o １JT h r o m bT h r o m b o l y s i s,２０１５,３９(３):３６７Ｇ３７８．[２]㊀B u s h n e l l C,S a p o s n i kG．E v a l u a t i o n a n dm a n a g e m e n t o fc e r e b r a lv e n o u st h r o m b o s i s[J]．C o n t i n u u m,２０１４,２０(２):３３５．[３]㊀中华医学会血液学分会血栓与止血学组．易栓症诊断中国专家共识(２０１２年版)[J]．中华血液学杂志,２０１２,３３(１１):９８２．[４]㊀姜孝奎,戈小虎．遗传性易栓症的研究现状[J]．中国普外基础与临床杂志,２０１０,１７(７):６８６Ｇ６８９．[５]㊀包承鑫．遗传性易栓症的诊断[J]．诊断学理论与实践,２００６,５(１):４５２Ｇ４５４．[６]㊀T a n g L,H u Y．E t h n i cd i v e r s i t y i nt h e g e n e t i c so fv eＧn o u s t h r o m b o e m b o l i s m[J]．T h r o m b H a e m o s t,２０１５,１１４(５):９０１Ｇ９０９．[７]㊀E s m o nCT．M o l e c u l a r e v e n t s t h a t c o n t r o l t h e p r o t e i nCa n t i c o a g u l a n t p a t h w a y[J]．T h r o m bH a e m o s t,１９９３,７０(１):２９Ｇ３５．[８]㊀E r k e n sP M G,H u g o T C,B u l l e r H a r r y R,e ta l．B e n c h m a r k f o r t i m e i n t h e r a p e u t i c r a n g e i n v e n o u st h r o m b o e m b o l i s m:a s y s t e m a t i c r e v i e wa n d M e t aＧa n a l yＧs i s[J]．P L o SO n e,２０１２,７(９):e４２２６９．[９]㊀P r a n d o n iP,P i o v e l l aC,S p i e z i aL,e ta l．T h eo p t i m a ld u r a t i o n o f a n t iＧc o a g u l a t i o n i n p a t ie n t s w i t h v e n o u st h r o m b o e m b o l i s m:h o wl o n g i sl o n g e n o u g h[J]．P a nＧm i n e r v aM e d,２０１２,５４(１):３９Ｇ４４．[１０]H e i t JA．P r e d i c t i n g t h er i s ko fv e n o u s t h r o m b o e m b oＧl i s m r e c u r r e n c e[J]．A m J H e m a t o l,２０１２,８７(S u p p l １):６３．[收稿日期㊀２０２０Ｇ０２Ｇ２９](上接第８７页)㊀㊀结合本例患者相关检查,推测其反复晕厥可能与心脏P F O引起的中量右向左分流发生反常栓塞有关.若该患者未能及时检出P F O并行经皮介入封堵术,可能仍会反复发生晕厥,甚至有发生脑卒中以及致残致死风险.因此,对不明原因晕厥患者,应在排除急性心肌梗死㊁主动脉夹层㊁肺栓塞㊁心律失常㊁癫痫㊁脑血管疾病等常见病因后,进行T C D发泡实验筛查P F O[８].对于晕厥合并P F O时,有中Ｇ大量右向左分流的患者,可行经皮介入封堵治疗[９].对于存在微量右向左分流患者,其是否与晕厥相关,其行经皮介入封堵治疗的具体效果仍需更多临床研究进一步证实.参考文献:[１]㊀李㊀茉,贾㊀蕊,石玉杰,等．不明原因晕厥与心脏卵圆孔未闭高度相关[J]．中国临床神经科学,２０１６,２４(３):３２８Ｇ３３１．[２]㊀G u p t aV,Y e s i l b u r s aD,H u a n g W Y,e t a l．P a t e n t f oＧr a m e no v a l e i na l a r g e p o p u l a t i o no f i s c h e m i c s t r o k e p aＧt i e n t s:d i a g n o s i s,a g e d i s t r i b u t i o n,g e n d e r,a n d r a c e[J]．E c h o c a r d i o g r a p h y,２００８,２５(２):２１７Ｇ２２７．[３]㊀P a r s iK．P a r a d o x i c a l e m b o l i s m,s t r o k e a n ds c l e r o t h e r aＧp y[J]．P h l e b o l o g y,２０１２,２７(４):１４７Ｇ１６７．[４]㊀李㊀清,陈玉华．伴有卵圆孔未闭的神经内科疾病的诊治分析[J]．内科急危重症杂志,２０１７,２３(５):３６８Ｇ３６９．[５]㊀邢英琦,王小丛,靳㊀航,等．先天性卵圆孔未闭致咳嗽性晕厥２例报告[J]．中风与神经疾病杂志,２０１０,２７(８):７５８Ｇ７５９．[６]㊀王广义,郭㊀军,王峙峰,等．经导管封堵卵圆孔未闭预防脑的矛盾栓塞[J]．中国循环杂志,２００５,２０(１):１７Ｇ２０．[７]㊀L a m y C,G i a n n e s i n i C,Z u b e rM,e t a１．C l i n i c a l a n d i mＧa g i n g f i n d i n g si nc r y p t o g e n i cs t r o k e p a t i e n t s w i t ha n dw i t h o u t p a t e n t f o r a m e no v a l e:t h eP F OＧA S As t u d y[J]．S t r o k e,２００２,３３(３):７０６Ｇ７１１．[８]㊀李士华,张㊀颖,苏延峰．以晕厥为首发症状的卵圆孔未闭延诊１例[J]．实用医药杂志,２０１９,３６(９):８２０Ｇ８２１．[９]㊀张玉顺,朱鲜阳,蒋世良,等．卵圆孔未闭处理策略中国专家建议[J]．心脏杂志,２０１５,２７(４):３７３Ｇ３７９．[收稿日期㊀２０２０Ｇ０１Ｇ２８]３９巴楚医学㊀２０２１年第４卷第１期㊀B A C H U M E D I C A L J O U R N A L,２０２１,V o l ４,N o １。