单病种定额付费住院病人知情同意书

德人民医院按病种付费知情同意书兴人民医院推进按病种收费工作实施方案为贯彻落实“人民利益至高无上，患者是我亲友”，提升医疗服务质量，控制医药费用不合理增长，逐步实现以按病种收费为主、多种收费形式相结合的定价方式，按照上饶市发展改革委、卫生计生委、人力资源社会保障部《关于进一步推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2018〕16号）要求，特制定本实施方案。

一、工作目标按病种收费是国家深化医药卫生体制改革,建立多种形式并存定价方式的重要内容。

是规范诊疗行为、控制医药费用不合理增长、减轻患者负担的重要手段。

是不断提升医疗机构医疗质量和服务水平的主要途径。

通过按病种收费方式改革引导规范医疗行为、收费行为，着力缓解群众看病贵问题。

也是切实贯彻落实我省“人民利益至高无上，患者是我亲友”活动的具体工作。

二、工作原则认真贯彻省、市医药卫生体制改革的总体目标，按照“先易后难、逐步扩大、探索规范、协调推进”的原则，根据通知规定的病种和相应的收费标准，结合我院各个科室相应病种目前实际的费用情况，最主要是和原来的临床路径病种实行无缝对接。

从常见、多发病种入手，逐步实现规定病种的全覆盖。

明确按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。

除患者自愿选择的超出普通病房标准的部分以及少数价值高、同类产品价差大、使用数量和规格不确定、患者选择性强且为植入性的耗材可另单独收费外，医院不得在病种费用标准外另行收费，不得将入院后的检查检验等费用转为门诊收费。

三、工作内容（一）科学遴选病种，逐步实现病种的全覆盖。

根据我院多年开展的临床路径情况和各科的常见病和多发病情况，选择合适的条件成熟的病种，如胎膜早破单台顺产接生、慢性硬膜下血肿、前列腺气化电切、甲状腺次全切、胃癌根治术、人工股骨头置换术等先行开展按病种收费。

梁平县人民医院临床路径单病种定额付费患者知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：患者于201 年月日时入住科室。

沟通时间：201 年月日时分沟通地点：尊敬的先生/女士：感谢您对梁平县人民医院的信任！根据重庆市开展按病种收费方式改革有关问题的通知（渝价[2014]213号）及医疗保险单病种结算暂行办法(渝人社发[2014 ]167号)文件精神要求，我院已对疾病在科室开展了临床路径及单病种定额付费工作。

临床路径是一种标准化的诊疗程序，根据临床路径标准要求实施疾病治疗，您将得到更加规范、科学的医疗服务，单病种定额付费是在执行临床路径条件下实施的整体打包医疗费用的付费方式。

通过临床症状、体征及完善相关特殊检查，初步诊断您（或您代理的人）患疾病，符合临床路径单病种定额付费管理入径条件，现对您进行以下内容告知：1.您（或您代理的患者）所患疾病符合临床路径单病种定额付费管理条件，可以按有关规定实施临床路径治疗并按单病种定额方式付费。

“临床路径单病种定额付费方式”与以往“按项目付费治疗方式”比较有以下特点：1）临床路径是经相关领域医疗专家确定的疾病标准化诊疗模式，治疗效果及住院时间相对确定；2）实施临床路径单病种定额付费治疗方式，疾病治疗费用事先确定；3）如果您的意愿改变或疾病出现诊断及治疗方式改变时，将退出预定的临床路径或转入改变诊断及治疗方式后的临床路径，费用标准也将改变；4）疾病定额付费标准为元，定额费用之外特殊耗材（包括血、血液制品及用血补偿金等）费用元,自费服务费用元；入院时请您预付以上费用。

治疗过程中，您超标部分床位费、空调费、陪伴费、特殊一次性医用材料费用超过医疗保险限额以上费用不在定额付费之内，您将自费承担，医保不予报销。

治疗结束将根据医保政策报账，报账后退还您的剩余费用。

5）如果您是城镇职工医保参保人员或居民（农合）医保参保人员，请您携带相关证件到医院入出院处（职工医保）或医保办公室（居民医保）进行住院确认登记。

深泽县医院单病种收费告知书
姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：
尊敬的患者，为减轻您的就医负担，经过我科医生认真诊断筛查，您所患疾病为被纳入了“单病种质量费用综合管理”的范围。

“单病种收费”，就是说您从确诊入院、检查治疗到治愈出院整个过程按照我院规定的临床路径、临床用药进行诊治，在此基础上限定最高的医疗费用。

在实施过程中产生的费用低于最高限价的按实际费用结算；诊治过程中未合并其他疾病而超过限价的费用，由医疗机构承担；诊治过程中发生合并其他疾病或发生无医疗过失的并发症以及患者或家属不配合医院的诊疗时，所增加的医疗机构费用由患者承担，如同意请确认签名。

患者及家属签字：
主管医生签字：
年月日。

医院住院医保病人“药品”知情同意书
姓名：床位：住院号：
1、因病情需要，本人的床位医师已事先告知本人或家属必须使用在《徐州市基本医疗保险药品目录》内需部分自付的控制药品，本人一定根据徐州控制药品（10-205自付）为
2、因病情需要，本人的床位医师已事先告知本人或家属必须使用《药品目录》外的药品，本人一定根据徐州市的有关规定出院时按“自费”结付。

自费药品为
3、因病情需要，本人的床位医师已事先告知本人或家属必须使用血或其他血制品，按医保政策规定均为自费项目，本人一定根据徐州市的有关规定出院时按“自费”结付。

病人（家属）签名：与病人关系：
院方经治医师签名：日期：
注：本协议书除智力缺陷，丧失签字能力外，均由丧病员本人签字。

单病种付费知情同意书尊敬的或亲友：您好！感谢您选择我院作为您（或您的亲人）的治疗医院，我院将竭诚为您（或您的亲人）提供一次温馨、舒适、愉快的就医过程。

根据资阳市发展和改革委员会、资阳市卫生和计划生育委员会、资阳市人力资源和社会保障局《关于资阳市公立医院实施按病种付费有关工作的通知》（资发改物价〔2017〕81号）文件的相关要求，您的疾病符合单病种付费规定，现将具体事项详细告知于您：一、根据您目前的临床表现、体格检查发现和辅助检查结果，我们考虑您（或您的亲人）所患的疾病为：，符合单病种付费疾病管理标准，现将您（或您的亲人）纳入该病的单病种付费管理；二、根据资发改物价〔2017〕81号文件规定，您的疾病在我院治疗的总费用为元，您只需要在该费用范围内按照医保系统报账后支付自付部分费用；三、按照单病种付费管理规定，您在住院期间能够享受以下待遇：1. 根据您的目前诊断所采取的一般常规检查、治疗、护理、用药、麻醉、手术等；2. 普通病房床位费；四、以上费用不包括：1. 超出普通病房费用标准的床位费；2. 陪护费及陪床费；3. 空调费及其他取暖费；4. 患者及其家属点名用药、检查和体检性检查等费用；5. 患者生活费、美容缝合等；6. 出诊、院前治疗费用；7. 出院后复诊所产生的费用；8. 病情允许出院、非经医生安排而自行延长住院时间所产生的费用；9. 新生儿费用五、以下情况不属于单病种：1. 病情危重者；2. 有合并症及并发症者；3. 特殊体质者；4. 病情反复或再次手术等。

六、其他告知：在治疗过程中，如果您（或您的亲人）出现本疾病以外的其他情况时，我院将根据病情选择恰当的检查和治疗措施，届时，您（或您的亲人）将退出单病种付费管理，您（或您的亲人）所产生的费用将按照非单病种付费管理和结算。

以上内容我均知情并理解，经过我认真考虑后，我（填“同意”或“不同意”）进入单病种付费管理，并承担由此产生的不利后果。

医师签名：患者或近亲友签名：与患者的关系：年月日。

省属医院按病种收费知情告知书（式样）
尊敬的患者：
您好！根据《XX省医疗保障管理委员会XX省卫生健康委员会关于省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》（闽医保办〔2017〕14号）文件精神，确定100个病种实行按病种收费，自2017年4月1日起实行。

现就有关事宜告知如下：
1.您患有
（入院主诊断），拟进行（入院主操作），属于按病种收费病种，医院将按照诊疗规范及临床路径进行诊治。

2.根据相关规定，该病种在我院收费标准为元，
包括诊断、治疗、手术、麻醉、护理、检查、床位、药品及医用耗材等，患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分及按规定的“除外内容” 耗材，不计入病种收费范围。

基本医疗保险参保患者其个人和统筹基金分担比例按有关规定执行。

3.实行按病种收费的患者，医院不再提供“一日清单”等相关费用清单。

4.治疗过程中因严重合并症等原因，经过相关的退出审批流程后，可退出按病种收费管理，执行现有收费政策。

如果您已经了解按病种收费的相关规定，请签字以示知情。

患者（委托人）签字：年月日
主管医师签字：年月日
备注：本告知书一式2份，1份交患方保管，1份存入病历归档。

1。

西宁市第二人民医院单病种付费知情同意书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：单病种付费是为推进基本医疗保险付费方式结算改革，根据青海省人力资源和社会保障厅出台的《省级基本医疗保险按病种付费方式结算试点工作实施办法》的通知（青人设厅函〔2011〕149号）和西宁市人力资源和社会保障局出台的《西宁市基本医疗保险按病种付费方式结算试点工作实施办法》的通知（宁人设局〔2011〕585号）文件精神，印发的一套标准化治疗模式与治疗程序，是以循证医学证据和诊疗指南为指导来规范治疗疾病的管理方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

根据全省深化医药卫生体制改革的总体要求，参保人员在试点医院治疗按病种付费的病种时，在三级医院治疗的在职人员的医疗费由个人负担(含起付线、自费和自付部分)30％，退休人员由个人负担25％；在二级医院治疗的在职人员的医疗费由个人负担(含起付线、自费、自付部分)28％，退休人员由个人负担23％。

享受公务员补充医疗保险待遇的按照相关政策另行补助。

您是以收住我科，按青海省卫生厅《关于在全省省、州两级医院试行单病种质量及费用控制管理工作的通知》(青卫医〔2008〕11号)规定。

该病种的收费标准为元；在您住院期间，我院会严格按规定收费，对按病种付费的参保患者不会另行收取或变相收取其它医疗费用；对患者要求超出临床路径以外的诊疗项目费用自理，望您配合。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁，且具有完全民事行为能力，医生已经向我告知说明了接受单病种付费治疗的相关事宜，我愿意接受医生的建议，我同意医生为我选择的单病种付费治疗服务。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医师签字日期年月日。

XXXXX医院单病种质量控制与付费告知同意书
患者：
您好!欢迎您来我院就诊，我院将竭诚为您服务，为使您迅速恢复身体健康，并努力降低您的医药费用，我院已推行了部分单病种诊治服务。

根据您的初步诊断，认定属于我院开展的单病种诊治疾病范围，请您务必仔细阅读理解以下内容并积极主动配合。

1、推行“单病种质量管理”，是我院为缓解患者“看病贵”所做的一件实实在在的好事，其目的是降低患者医疗费用，但绝不降低医疗服务质量。

2、我院实行单病种质量管理原则是治好病，并最大程度地为患者节约费用，故病人住院期间，应自觉遵守医院的各项规章制度，服从医护诊治医嘱。

3、根据您的诊断，已将您纳入单病种质量控制与付费管理，但不包括等项目，如您住院期间经医生仔细检查或者治疗过程中出现任何并发症需要治疗者，将不属于单病种质量控制与付费管理范围，而转入非单病种诊治范围，并按传统计费方法收费。

4、须特别指出，“单病种质量管理”不是“包治”，其疾病的诊治同样存在不可抗拒的医疗风险及一切可能出现的意外情况，若手术出现手术同意书中所示的并发症、危险及意外，望患者及其家属予以充分理解并主动配合医疗工作。

5、您入院后请及时在收费处交住院医药费元，出院时按医嘱及时办理出院手续。

患者签名： XXXXXXX医院科
家属签名：医师签名：
时间：年月日时间：年月日。

单病种定额付费患者知情同意书
甲方：医疗机构_____________
乙方：患者姓名____ 住院号：___________合作医疗证号：_____________ 根据《甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革住院单病种定额付费制度实施方案》，乙方患___________疾病，医疗费总额限定为________元，个人自付________元。

新农合定额报销元。

甲方将以《武威市医疗卫生服务价格》为基础，严格执行卫生行政部门所制定的疾病诊疗常规与相关要求，做好住院单病种定额付费的管理和服务工作。

2. 本协议只限于单病种，入院后如查出其它潜在性疾病，手术发现与该疾病不符或手术治疗时伴有合并症、并发症等，均不属于单病种结算范围。

但经治医生有义务向乙方及家属及时交代病情并告知乙方及家属，其本次住院费用全部按现行的参合患者住院结算办法的规定执行，不再列入单病种限价的范围。

3.甲方将住院期间所有费用明确告知乙方，超过限价标准的，全部由院方承担，甲方不再以任何形式向参合患者收取其它费用。

4.甲方将根据病情依据临床路径实施选择性检查和用药，对未检查出的潜在性疾病及由此引发的不当后果，不在本次住院治疗的责任范畴。

5.除上述第二条规定的情形外，乙方拒不接受规定的报销方案时，将视为放弃本次新农合报销权利。

新型农村合作医疗不再安排报销。

甲方：乙方（乙方家属）签名:
法人代表（或代理人）签名：及与乙方关系：
年月日年月日。

XXX人民医院
按病种收费知情告知书
尊敬的病友：
单病种质量管理是一种标准化诊疗程序。

在这个程度下，您将得到更加规范化、科学的医疗服务。

您目前的诊断是符合单病种质量管理准入标准，您将被纳入该病种的单病种质量管理。

根据按病种收付费诊疗的相关标准，您的本次住院费用标准共计元，其中基本医疗保险支付元，您个人支付元，同时输血费用（含血液费用）、出院带药、床位超标费列入自费。

如在治疗过程中出现并发症等情况，或者住院时间超过7天，则需退出此临床路径，不再按此费用标准收付费，诊疗费用按普通医保住院计算。

请您配合我们完成单病种质量管理诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。

欢迎您对我们的单病种质量管理工作进行监督。

科室（盖章）患者（或家属）意见：
医生签名：签名：
年月日年月日。