2014调整单病种定额报销金额

黑龙江省卫生和计划生育委员会关于新农合省级民营定点医疗机构实施单病种限价管理的通知文章属性•【制定机关】黑龙江省卫生和计划生育委员会•【公布日期】2014.01.02•【字号】黑卫基层发[2014]5号•【施行日期】2014.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文黑龙江省卫生和计划生育委员会关于新农合省级民营定点医疗机构实施单病种限价管理的通知（黑卫基层发〔2014〕5号）各市（行署）卫生局、绥芬河市、抚远县卫生局：民营新农合定点医疗机构是公立医疗机构就医服务的重要补充。

多年来，民营医疗机构在缓解农民“看病难、看病贵”等方面，做了积极的工作。

为进一步发挥民营医院的积极作用， 2014年，省卫生和计划生育委员会将在新农合省级民营定点医疗机构（以下简称“民营定点医疗机构”）实施单病种限价管理，从而推动民营医疗机构向管理规范化、制度化的方向发展，现将有关要求提出如下：一、凡是新农合患者到民营定点医疗机构就医的，各民营定点医疗机构要按照原黑龙江省卫生厅、黑龙江省物价局制定的《黑龙江省医疗服务价格项目（试行）》标准严格执行，不得擅自调高收费价格（只适合参合农民）。

二、民营定点医疗机构要认真贯彻执行新农合的有关政策和《黑龙江省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》及相关要求。

用药要遵守原省卫生厅下发的《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》，用药范围内同种药品的使用，应选择国产及价格较低的品种。

若使用《目录》以外药品时应告知参合农民，并由患者本人签字确认，《目录》外药品不予报销，不予报销费用不能计入医疗费用收据中。

三、对民营定点医疗机构全部实行单病种限价管理。

从此文件下达之日起，各民营定点医疗机构上报治疗的单病种、病种总费用、临床路径及实现临床路径的分项费用作为各地同民营定点医疗机构结算的依据。

各统筹地区对民营定点医疗机构费用的报销均按单病种限价进行结算。

门诊单病种付费定额补偿标准序号病种名称一级医院二级医院三级医院备注定额标准补助金额定额标准补助金额定额标准补助金额1桡骨远端骨折4003005004005504001、限闭合性无移位或青枝骨折，手法复位后外固定。

2、含X 片、麻醉、普通外固定材料费用。

2尺骨远端骨折4003005004006004003胫骨骨折4003005004006004004腓骨骨折4003005004006004005外踝骨折4003005004006004006内踝骨折4003005004006004007掌骨骨折4003005004006004008跖骨骨折4003005004006004009指骨骨折40030050040060040010趾骨骨折40030050040060040011尺桡骨远端双骨折50045065045080045012包茎350300500400600400含麻醉、换药拆线、检验费和药品费。

13嵌甲15010020015025015014简单血栓性外痔40035050040060040015浅表肿物切除（单个）20015025020030020016面神经麻痹300250400300500300费用定额为一个疗程（10天），每年限2个疗程，含电针、灸、推拿、牵引、理疗、拔罐、中频脉冲治疗费用。

17肩周炎30025040030050030018退行性关节炎30025040030050030019颈椎病30025040030050030020腰椎间盘突出症40030050030060030021中风后遗症400300500300600300费用定额为一个疗程（10天），每年限5个疗程，含电针、灸、推拿、牵引、理疗、拔罐、中频脉冲治疗费用。

22颌骨囊肿摘除术7206009607601200760不含拔牙、上颌窦根治术。

23根端囊肿摘除术240200320250400250计价单位为每牙，不含根充材料。

2014年职工医疗保险新政策2014年职工医疗保险新政策2014年职工医疗保险新政策，2014医保政策，医疗保险改革政策法规，个人医保最新消息。

2014年城乡居民医保参保工作正式启动。

为完善本市医疗保障政策，让参保居民享受更大的实惠，从2014年1月1日开始，城乡居民医疗保险政策将进行新调整，调整后的医保报销水平再次提高，在现行居民医保住院报销标准的基础上，报销比例统一提高5个百分点，对于2013年9月至12月期间发生的医疗费用由医疗保险基金按规定解决。

城乡居民医疗保险是涉及广大人民群众”病有所医”的健康保障问题，是涉及千家万户和百姓切身利益的民生问题，也是国家实施为切实减轻参保群众负担，解决群众”看病难、看病贵”问题的一项惠民政策。

这次城乡居民医疗保险政策调整以增加政府医疗补助，提高医疗保险待遇为目标，提高政府补助标准和个人缴费标准。

武清区人力社保局城乡医保中心副主任于波向我们介绍：”今年做调整主要是从三个方面，一个是住院的报销比例，还一个住院的起步标准，再一个就是住院的最高支付限额这三个方面有了提高。

在现行的居民医疗保险住院报销比例的基础上，将报销比例统一提高五个百分点，将普通住院的门急诊、住院和门诊特殊病的起步标准统一调整为伍佰元，将住院的最高支付限额分别由七万元、九万元和十一万元，统一调整到十八万元。

”经过调整以后的医保政策将更加完善，提高了基本医疗服务和基本医疗保障水平，增强了基金的保障能力，进一步减轻参保居民的医疗负担。

正在陪老伴住院的武清区富民里还迁小区的居民石树林告诉记者，自己的老伴有心脏病、肺纤维化等一些慢性病，每年都要住几次院，听到城乡医保再次调整的消息后，他高兴地说：”从明年开始，城乡医保政策改革，报销比例又提高一部分，对我们有病的病人和家属减轻了很大的负担，这是党的政策好啊。

”除此之外，对于已纳入城乡低保和特困救助人员中的重度残疾、单亲、失独、农村”五保”和城市”三无”人员，患病住院治疗(含门诊特定病种)发生的医疗费用，由按照居民医保低档参保报销改为按照高档参保报销。

2014新型农村最新合作医疗保险政策2014年新型农村合作医疗政策解读一、参加者的权利与义务(一)参合对象1、凡本市乡村户口的农村居民(含外出务工、经商农民和城镇失地农民)均可以户为单位参加新型农村合作医疗。

2、长期居住在我市但尚未办理户籍转移手续的农民及无稳定劳动关系的外来务工农村户籍人员，可在居住地(务工地)参加新农合。

3、鼓励家长为预期在参合年度出生的新生儿提前缴费参合，婴儿在参合年度享受与一般参合人员的同等补偿政策。

对于错过缴费时限(2012年2月29日)出生的新生儿，可随已参合的母亲自出生之日起纳入当年度新农合补偿范围，但其婴儿住院所发生的医药费用补偿额须与母亲合并计算，直至达到当地一人的最高封顶线。

4、资助农村如农村五保户、低保户、特困优抚和重度残疾人等困难群众参合，确保将农村困难群众纳入新农合制度范围。

对于以财政补助资金为主的三种医疗保障制度(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗)，只能自主选择其中一种医疗保障制度，不能同时重复享受两种以上医疗保障制度(不含商业保险公司医疗保险)补偿。

(二)缴费标准2012年度新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年300元，主要由中央财政转移支付、地方财政补助和农民个人自愿缴纳三部分构成：中央及地方财政补助240元(其中，中央财政补助132元，省财政补助73.8元，县级财政补助34.2元)，农民个人参合缴费标准仍按筹资标准20%的比例缴纳，即60元/年/人。

(三)缴费时间2011年11月11日至11月30日为集中缴费时间，为方便当年复员退伍军人和外出务工农民及时参合，将零星缴费参合截止时间延长至2012年2月29日止。

(四)权利及义务参加新型农村合作医疗的农民，享有按规定要求的服务和医疗费补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳新型农村合作医疗基金和遵守新型农村合作医疗各项规章制度的义务。

二、主要补偿政策(一)门诊补偿1、普通门诊补偿实行“按比例，每日限额，年度封顶”的方式进行补偿。

单病种管理实施细则新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则（试行）第一章总则第一条为了深化医改，积极探索新型农村合作医疗（以下简称新农合）付费方式改革，进一步强化管理，优化程序，规范医疗服务行为，有效控制过度医疗，减轻参合农民医疗负担，充分发挥新农合基金效益，确保参合农民得到更多实惠、定点医疗机构健康发展、新农合基金安全运行，根据省卫生厅《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》（甘卫农卫发…____‟____号）和市卫生局《庆阳市新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理办法（试行）》（庆市卫____发…____‟____号），结合实际，制定我县新农合住院单病种定额付费管理实施细则。

第二条新农合住院单病种定额付费（以下简称单病种付费）是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。

第三条全县单病种付费管理工作按照市上统一规划，坚持科学论证，积极稳妥，逐步推进，____年第一季度完成调研和测算，从第二季度开始在全县范围内的县、乡定点医疗机构启动实施。

第四条全县单病种付费遵循分级定额，定额包干，变异控制，分级监管的原则。

通过逐步推行单病种付费，建立激励约束机制，促使医疗机构遵循临床诊疗路径，控制医疗成本，优化诊疗流程，减轻农民就医负担。

第五条全县县、乡两级新农合定点机构须执行单病种付费管理，参合患者的住院费用实行定额包干，并严格按临床路径和诊疗规范完成诊疗。

参合患者按病种支付定额自付费用，新农合定额补偿部分由定点医疗机构垫付，县新农合局按定额标准拨付定点医疗机构垫付费用。

第六条凡参合患者入院第一诊断符合单病种管理的，一律纳入单病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。

各定点医疗机构要严格控制单病种变异率（变异率为第一诊断符合单病种管理的病种，因各种原因未纳入或未完成单病种付费管理的病例数与第一诊断符合单病种付费管理的总例数的比值），县、乡分别控制在____%、____%以内。

浏阳市人民政府办公室关于调整城乡居民医疗保险有关补助标准的通知文章属性•【制定机关】浏阳市人民政府办公室•【公布日期】2014.03.06•【字号】浏政办函〔2014〕25号•【施行日期】2014.05.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文浏阳市人民政府办公室关于调整城乡居民医疗保险有关补助标准的通知浏政办函〔2014〕25号各乡、镇人民政府，街道办事处，各定点医疗机构：为提高城乡居民医疗保险参保人员的医疗待遇，减轻参保人员的医疗费用负担，优化基金支出结构，根据省市文件精神，结合我市实际，对城乡居民医疗保险有关标准作如下调整：一、实行大病住院二次补助（一）在县级以上定点医疗机构单次住院总医疗费用达20000元以上的，按住院政策补助后，20000元以上部分按40%进行二次补助。

（二）在县级以上非定点医疗机构单次住院总医疗费用达30000元以上的，按住院政策补助后，30000元以上部分按30%进行二次补助。

（三）享受了《长沙市人力资源和社会保障局长沙市卫生局长沙市财政局长沙市民政局<关于进一步提高全市城乡居民医疗保险对象重大疾病救治保障水平的通知>》（长人社发〔2011〕101号）及《浏阳市人力资源和社会保障局浏阳市财政局浏阳市卫生局浏阳市民政局〈关于调整城乡居民基本医疗保险有关政策的通知〉》（浏人社发〔2012〕27号）文件纳入的重大疾病患者及意外伤害患者不列入二次补助对象。

二、意外伤害的医疗费用由原来补助比例20%提高至25%，年度封顶线由原来15000元提高至20000元。

三、在省市定点医疗机构急诊、留观室的抢救、治疗费用以及住院时间在48小时以内的放化疗、手术费用比照相关住院政策予以补助。

四、各级定点医疗机构起付线均增加100元。

乡镇卫生院的补助比例由90%下调至85%。

五、动物咬伤注射疫苗由原来的100元/例提高至200元/例。

六、终末期肾病（尿毒症）门诊透析医药费用补助调整为：血液透析补助280元/次，定点医院的其它医药费用补助50%，口服透析药、腹膜透析液及腹膜透析治疗费补助80%，定点医院的其它医药费用补助50%。

月结算：1、设置定点医院的结算类型（按实或者定额）2、如果是定额结算那么需要选择单病种结算的办法（类型1…类型N），假如阑尾炎设定为单病种（如果阑尾炎有5种结算办法，那么所有采用单病种结算办法的病种都有5种类型，否则在月结算的时候报错），单病种的结算标准如下表那么医院从上表选择一种类型。

普通人次定额结算（普通人次定额和医院，险种相关）如下表：这里假定甲医院选的单病种结算办法为类型1，只有阑尾炎为单病种结算3、结算公式为：定额–扣除费用-(总费用- 基本医疗统筹支付总额) - 零星报销纳入医院结算基本医疗统筹支付。

定额人次：复审通过且基本医疗统筹支付大于零的医院结算数+ 复审通过且基本医疗统筹支付大于零且纳入月结算的零星报销数定额：单病种定额+普通人次定额，先算单病种定额，总定额人次减去单病种定额人次为普通定额人次例如：甲医院为定额结算，单病种结算办法为类型1，1）本月在医院结算职工为20人次，其中阑尾炎为3人次，总费用为23万元，基本医疗统筹支付为13万元；零星报销纳入为1人次，其中阑尾炎0人次，总费用为3000元，基本医疗统筹支付为：1200元；扣除费用为02）本月在医院结算居民为10人次，其中阑尾炎为1人次，总费用为10万元，基本医疗统筹支付为5万元；零星报销纳入2人次，其中阑尾炎为1人次，总费用为4000元，基本医疗统筹支付为2000元。

扣除费用为0参照公式：1）职工月结算为：定额 = 单病种定额+ 普通人次定额单病种定额 = [3(医院结算)+0(零星报销纳入)] * 1000(阑尾炎的单病种定额标准) = 3000元普通人次定额 =[ 20(医院结算)+1(零星报销纳入) – 3(单病种定额人次) ]×6000(普通人次定额标准)＝108000元定额 = 3000 + 108000= 111000元总费用 = 医院结算总费用 + 零星报销纳入月结算的总费用= 23万元+ 3000元 = 233000元本月社保支付给医院金额(职工) = 111000(定额)–[233000(总费用)–130000 (医院报销基本医疗统筹支付)–1200(零星报销纳入医院结算基本医疗统筹支付) ]–1200 (零星报销纳入医院结算基本医疗统筹支付)= 8000元2）居民月结算为：定额 = 普通人次定额+单病种定额普通人次定额 =（ 10 – 1 +2 – 1）×5000＝55000元单病种定额 = 2 * 900 = 1800元定额 = 55000+1800= 56800元总费用 = 100000+4000= 104000元本月社保支付给医院金额（居民）=56800 – [104000 - 50000-2000] – 2000=2800元。