单病种定额付费患者知情同意书记录(模板)

病人自费药物治疗知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您选择我们的医疗服务。

在开始进行药物治疗前，请您仔细阅读并理解以下内容，并在同意书上签字确认。

1. 药物治疗信息1.1 药物名称- 药物名称：[请填写药物全名]1.2 药物用途- 药物主要用于：[请填写药物的主要适应症]1.3 药物剂量和用法- 剂量：[请填写推荐的药物剂量]- 用法：[请填写给药频率和途径]1.4 药物可能的副作用和风险- 常见副作用：[请列出药物的常见副作用]- 罕见副作用：[请列出药物的罕见副作用]- 严重副作用：[请列出药物可能导致的重大副作用及紧急处理措施]1.5 药物与其他药物或食物的相互作用- 可能相互作用：[请列出药物可能存在的相互作用]- 处理措施：[请给出相应的处理建议]2. 费用信息2.1 药物费用- 单价：[请填写每单位药物的价格]- 总费用：[请填写预计的总费用]2.2 支付方式- 支付方式：[请列出接受的支付方式，如现金、医保、信用卡等]3. 知情同意3.1 知情权患者有权了解自己的病情、治疗方案及可能的风险。

医生有义务向患者提供充分、准确、易于理解的信息。

3.2 同意权患者或法定监护人有权决定是否接受药物治疗，并在了解所有相关信息后签署同意书。

3.3 隐私保护我们承诺保护患者的个人信息和隐私。

4. 签字4.1 患者/法定监护人- 姓名：[请填写患者或法定监护人姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]4.2 医生- 姓名：[请填写医生姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]以上信息仅供参考，具体内容请以实际协议为准。

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知情同意书·患者知情页尊敬的女士/先生：根据您的病情，我们邀请您参加-------治疗-------------随机、双盲双模拟、阳性药平行对照、多中心临床试验。

在您决定是否参加这项研究之前，请仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解这项研究及其意义、程序和期限，了解参加研究后可能给您带来的益处、风险。

如果您有任何疑问请及时提出，您的医生会为您解答。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，帮助您做出决定。

以下是本项研究的介绍：【研究背景及目的】【重要提示】➢如果您是妊娠期或哺乳期妇女，则不宜参加本研究。

➢为了保证临床研究的可靠性，在整个临床研究过程中，您都应该做到以下几点：①不能自行使用其它同类药物；②研究过程中，有任何不适，请及时向您的主管医生反映。

➢本研究的治疗方案并不是您目前所患疾病的唯一治疗选择，您可以和医生商量后，再决定是否参加本研究。

【研究中可能的受益】【参加研究可能的不良反应、风险和不便】任何药物都有可能出现不良反应，本研究药物也不例外，根据既往试验的结果，可能出现的常见不良反应（≥1%）有：----------研究过程中的相关检查对人体危害很小，但在研究过程中，不排除发生非正常损害或非预期的不良事件。

如果在研究中您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与药物有关，均应及时通知医生，医生将对此作出判断和医疗处理。

医生和申办者----------公司将尽全力预防由于本研究可能出现的药物不良反应。

如果在临床试验中出现不良反应，申办者-----------公司将对试验相关的、需要诊治的不良反应提供治疗的费用及法律规定的经济补偿，这一点已经在我国《药物临床试验质量管理规范》中做出了规定。

您在研究期间需要按时到医院随访，这些都可能给您造成麻烦或带来不方便。

此外，任何治疗都可能出现无效的情况，以及因治疗无效或者因合并其他疾病等原因而导致病情继续进展。

这是每个就医患者都将面临的治疗风险，即使不参加本项临床研究，治疗风险都将存在。

单病种定额付费方案模板单病种定额付费方案是一种医疗费用支付方式，即针对某种特定疾病或手术，确定一项统一的医疗费用，无论具体治疗过程中的费用和实际情况如何变化，医保机构均按该定额标准进行支付。

这种付费方式的优势在于简化了医疗费用结算流程，提高了医疗机构的效率，降低了患者的负担。

下面是一个单病种定额付费方案模板，以帮助您更好地了解该方案的内容。

一、方案背景在全国范围内，某种疾病或手术的治疗费用较高，患者负担较重，影响了患者的用药依从性和治疗效果。

为了提高患者的就医体验和医疗机构的效率，制定了该单病种定额付费方案。

二、方案内容1. 病种范围该付费方案适用于XXX疾病或手术，包括XXX、XXX、XXX等相关病种或手术。

2. 定额费用根据XXX疾病或手术的治疗过程、医疗技术和费用标准，确定了统一的定额费用，具体为XXX元。

3. 付费方式医保机构按照定额费用为医疗机构支付费用，不再根据具体治疗过程中的费用进行结算。

4. 相关费用除定额费用外，相关疾病或手术的其他费用（如药品费、检查费、治疗费等）仍按照原有规定进行结算。

5. 费用调整定额费用的调整将根据市场价格、医疗技术发展、药物价格等因素进行评估和调整，定期进行审查。

6. 付费对象该付费方案适用于参保人员和符合条件的非参保人员。

7. 医疗机构责任医疗机构应按照疾病或手术的治疗规范和质量要求进行诊疗，确保患者获得高质量的医疗服务。

三、方案实施1. 监管机构相关医保部门将负责该付费方案的监管和评估，确保医保资金的有效使用。

2. 医保机构各医保机构将按照规定的定额费用为医疗机构支付费用，同时加强对医疗机构的监督和管理，确保费用使用合理和质量控制。

3. 医疗机构医疗机构应按照疾病或手术的治疗规范和质量要求进行诊疗，并保证费用使用的透明、公正和合理。

4. 患者权益患者享有选择医疗机构和医生的权益，同时可以对医疗服务质量和付费方式提出建议和投诉。

四、方案评估1. 实施效果评估医保部门将定期对该付费方案的实施效果进行评估，包括医疗服务效果、患者满意度和医疗机构运行状况等。

单病种付费知情同意书尊敬的或亲友：您好！感谢您选择我院作为您（或您的亲人）的治疗医院，我院将竭诚为您（或您的亲人）提供一次温馨、舒适、愉快的就医过程。

根据资阳市发展和改革委员会、资阳市卫生和计划生育委员会、资阳市人力资源和社会保障局《关于资阳市公立医院实施按病种付费有关工作的通知》（资发改物价〔2017〕81号）文件的相关要求，您的疾病符合单病种付费规定，现将具体事项详细告知于您：一、根据您目前的临床表现、体格检查发现和辅助检查结果，我们考虑您（或您的亲人）所患的疾病为：，符合单病种付费疾病管理标准，现将您（或您的亲人）纳入该病的单病种付费管理；二、根据资发改物价〔2017〕81号文件规定，您的疾病在我院治疗的总费用为元，您只需要在该费用范围内按照医保系统报账后支付自付部分费用；三、按照单病种付费管理规定，您在住院期间能够享受以下待遇：1. 根据您的目前诊断所采取的一般常规检查、治疗、护理、用药、麻醉、手术等；2. 普通病房床位费；四、以上费用不包括：1. 超出普通病房费用标准的床位费；2. 陪护费及陪床费；3. 空调费及其他取暖费；4. 患者及其家属点名用药、检查和体检性检查等费用；5. 患者生活费、美容缝合等；6. 出诊、院前治疗费用；7. 出院后复诊所产生的费用；8. 病情允许出院、非经医生安排而自行延长住院时间所产生的费用；9. 新生儿费用五、以下情况不属于单病种：1. 病情危重者；2. 有合并症及并发症者；3. 特殊体质者；4. 病情反复或再次手术等。

六、其他告知：在治疗过程中，如果您（或您的亲人）出现本疾病以外的其他情况时，我院将根据病情选择恰当的检查和治疗措施，届时，您（或您的亲人）将退出单病种付费管理，您（或您的亲人）所产生的费用将按照非单病种付费管理和结算。

以上内容我均知情并理解，经过我认真考虑后，我（填“同意”或“不同意”）进入单病种付费管理，并承担由此产生的不利后果。

医师签名：患者或近亲友签名：与患者的关系：年月日。

知情同意书模板使用说明1.该知情同意书模版适用于涉及人的药物、医疗器械、医疗技术相关的临床争论；2.该模板为争论者撰写知情同意书供给参考, 知情同意书应涵盖模板中黑体字标示的主要内容；3.模板中斜体字局部为提示语，请依据争论的具体状况和特点参照提示内容进展描述，完成后请删去斜体字内容。

括号〔〕里的内容需争论者按实际状况进展选择性填写。

按具体状况填写完成后，请删去括号内原文和括号。

4.撰写过程中，不鼓舞照搬模版原文，模版中有的内容并不适用于您的争论。

请依据您将进展的争论的特点，用易于受试者理解的方式撰写；知情同意书模版我们将要开展一项〔争论题目〕，您的具体状况符合该项争论的入组条件，因此，我们想邀请您参与该项争论。

本知情同意书将向您介绍该争论的目的、步骤、获益、风险、不便或不适等，请认真阅读后慎重做出是否参与争论的打算。

当争论者向您说明和争论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。

您可以与家人、朋友以及您的经治大夫争论之后再做打算。

假设您目前正参与其他临床争论，请务必告知您的争论医生或者争论人员。

本项争论的工程负责人是〔姓名，单位〕。

假设为多中心争论，请同时列出组长单位工程负责人和本中心的工程负责人。

请说明争论资助方，或争论资金来源和名称，如“国家自然科学基金”。

假设争论为企业资助，请说明申办方是〔企业名称。

〕1.为什么进展这项争论？简要描述本项争论的目的和背景。

对于本争论使用的〔包括比照〕药物/生物制品、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监视治理局已批准上市的，哪些是争论性的，并“对争论性”进展说明。

例如，“争论性”指本争论的药物、仪器或者生物制品仍处于争论阶段，其使用还未得到国家食品药品监视治理局批准。

对争论性用药或器械避开使“药用品”、“治疗”或“疗法”等字眼，应描述为“争论性药物”、“争论步骤”、“争论过程”等。

假设您将开展的是有关诊疗技术的争论，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是争论性的。

XXXXX医院单病种质量控制与付费告知同意书
患者：
您好!欢迎您来我院就诊，我院将竭诚为您服务，为使您迅速恢复身体健康，并努力降低您的医药费用，我院已推行了部分单病种诊治服务。

根据您的初步诊断，认定属于我院开展的单病种诊治疾病范围，请您务必仔细阅读理解以下内容并积极主动配合。

1、推行“单病种质量管理”，是我院为缓解患者“看病贵”所做的一件实实在在的好事，其目的是降低患者医疗费用，但绝不降低医疗服务质量。

2、我院实行单病种质量管理原则是治好病，并最大程度地为患者节约费用，故病人住院期间，应自觉遵守医院的各项规章制度，服从医护诊治医嘱。

3、根据您的诊断，已将您纳入单病种质量控制与付费管理，但不包括等项目，如您住院期间经医生仔细检查或者治疗过程中出现任何并发症需要治疗者，将不属于单病种质量控制与付费管理范围，而转入非单病种诊治范围，并按传统计费方法收费。

4、须特别指出，“单病种质量管理”不是“包治”，其疾病的诊治同样存在不可抗拒的医疗风险及一切可能出现的意外情况，若手术出现手术同意书中所示的并发症、危险及意外，望患者及其家属予以充分理解并主动配合医疗工作。

5、您入院后请及时在收费处交住院医药费元，出院时按医嘱及时办理出院手续。

患者签名： XXXXXXX医院科
家属签名：医师签名：
时间：年月日时间：年月日。

单病种定额付费患者知情同意书
甲方：医疗机构_____________
乙方：患者姓名____ 住院号：___________合作医疗证号：_____________ 根据《甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革住院单病种定额付费制度实施方案》，乙方患___________疾病，医疗费总额限定为________元，个人自付________元。

新农合定额报销元。

甲方将以《武威市医疗卫生服务价格》为基础，严格执行卫生行政部门所制定的疾病诊疗常规与相关要求，做好住院单病种定额付费的管理和服务工作。

2. 本协议只限于单病种，入院后如查出其它潜在性疾病，手术发现与该疾病不符或手术治疗时伴有合并症、并发症等，均不属于单病种结算范围。

但经治医生有义务向乙方及家属及时交代病情并告知乙方及家属，其本次住院费用全部按现行的参合患者住院结算办法的规定执行，不再列入单病种限价的范围。

3.甲方将住院期间所有费用明确告知乙方，超过限价标准的，全部由院方承担，甲方不再以任何形式向参合患者收取其它费用。

4.甲方将根据病情依据临床路径实施选择性检查和用药，对未检查出的潜在性疾病及由此引发的不当后果，不在本次住院治疗的责任范畴。

5.除上述第二条规定的情形外，乙方拒不接受规定的报销方案时，将视为放弃本次新农合报销权利。

新型农村合作医疗不再安排报销。

甲方：乙方（乙方家属）签名:
法人代表（或代理人）签名：及与乙方关系：
年月日年月日。

患者知情同意书范本本文为根据题目要求所撰写的患者知情同意书范本，按照合同的格式进行书写。

请患者仔细阅读以下内容，并在同意参与相关医疗程序前进行签名确认。

甲方：（患者姓名）乙方：（医疗机构名称）一、项目描述乙方在完成以下医疗程序时，将需要甲方的参与与合作。

具体项目描述如下：（在此处详细描述医疗项目和过程，包括手术、药物治疗、诊断等）二、风险与效果参与上述医疗程序存在以下风险与效果，请患者认真考虑：（在此处列举可能的风险与效果，包括并不限于：手术风险、药物副作用、身体不适、术后恢复等）三、同意与拒绝权利1. 甲方有权选择是否参与上述医疗程序，并理解拒绝的后果。

2. 甲方有权随时撤回同意，并在撤回同意后不再接受该医疗程序。

但如医疗程序已开始，乙方会根据具体情况提出合理的终止方式。

四、知情权1. 乙方已向甲方详细解释并回答了甲方的疑问，涉及医疗程序的风险、效果、替代治疗方案等内容。

2. 甲方对乙方提供的信息和解释表示理解，并认为自己已获得足够信息以作出知情决定。

五、同意参与1. 甲方同意参与上述医疗程序，并承担相关风险与效果。

2. 甲方同意遵守乙方医疗团队的治疗方案和医嘱。

3. 甲方同意乙方在医疗程序中使用必要的医疗设备和药物。

六、个人信息保护1. 甲方的个人信息将仅用于医疗目的，并受乙方的隐私政策保护。

2. 甲方同意乙方可能为医疗记录、研究或教学目的使用个人信息，但个人身份将被隐去。

七、费用与保险与上述医疗程序相关的费用将根据具体情况另行商议，并由甲方或甲方的保险公司负责支付。

八、解决争议在执行本知情同意书过程中，如双方发生争议，应首先通过友好协商解决。

若协商无果，双方同意将争议提交至所在地有管辖权的法院解决。

九、签署确认本知情同意书一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（患者）签名：日期：乙方（医疗机构）代表签名：日期：十、附录（在此处列出其他需要补充的相关文件，如医生证书、法律声明等）以上内容为患者知情同意书的范本，甲方（患者）应在充分理解医疗程序的风险与效果后，签署确认参与，并遵守乙方医疗团队的治疗方案和医嘱。

各类知情同意书模板知情同意书本文为各类知情同意书的模板，请根据实际需要进行适当修改和完善。

【知情同意书模板】尊敬的受试者/亲属/病人：感谢您参与本次研究/手术/治疗。

为确保您的知情权和自主选择权，我们特向您提供相关信息，并希望您详细阅读后再决定是否参与。

1. 研究目的/手术目的/治疗目的（说明研究目的/手术目的/治疗目的，包括研究内容、手术过程、治疗方法、可能的益处和风险等；可根据实际情况增加相应内容）2. 参与者权益（描述参与者在研究/手术/治疗中的权益，包括自主选择权、随时退出权、保密权等；可根据实际情况增加相应内容）3. 风险和副作用（列举可能的风险和副作用，以及针对这些风险和副作用采取的措施；可根据实际情况增加相应内容）4. 保密与信息安全（说明个人信息的保护措施、数据存储和使用情况等；可根据实际情况增加相应内容）5. 参与者责任和义务（说明参与者应履行的责任和义务，如按照规定参加检查、按时服用药物、遵从医嘱等；可根据实际情况增加相应内容）6. 后续处理（说明结束研究/手术/治疗后的相关事项，如研究结果的通知方式、随访评估等；可根据实际情况增加相应内容）7. 知情同意书签署我已详细阅读了上述内容，并充分理解相关信息。

我自愿参与本次研究/手术/治疗，并保证如实提供个人健康信息。

我明白参与过程中可能存在的风险和副作用，愿意承担由此可能带来的风险。

我自愿遵守参与者责任和义务，并同意个人信息被机构合法使用和保护。

签署受试者/亲属/病人（请在下方签名，并注明日期）：[签名] [日期]研究人员/医生（请在下方签名，并注明日期）：[签名] [日期]附：参考资料/联系方式/其他补充信息（可根据实际情况增加）【知情同意书模板结束】请根据实际情况修改上述模板，并在最后附上相应的参考资料、联系方式等。

愿您在参与研究/手术/治疗过程中顺利，并获得预期的结果。

祝好！。

患者知情同意书模板范文 Informed Consent Form Template.Patient Information.Name:Date of Birth:Address:Phone Number:Email Address:Procedure Information.Procedure Name:Description of Procedure:Risks and Benefits of Procedure:Alternatives to Procedure:Consent.I, the undersigned, have been fully informed of the following:The nature of the procedure and its expected results.The risks and benefits associated with the procedure.The alternatives to the procedure.The potential consequences of not having the procedure.I understand that this procedure is voluntary and thatI have the right to refuse or withdraw my consent at any time.I have had the opportunity to ask questions and have received satisfactory answers. I am satisfied that I fully understand the information provided to me.I hereby give my informed consent to have the procedure performed.Patient Signature:Date:Witness Signature:Date:Healthcare Professional Signature:Date:中文回答：患者知情同意书模板。