名医传承中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,M a r .2023,V o l .31N o .5易被叫醒,有自主排尿意识,治疗同前,嘱家长继续配合积极治疗㊂良医不废外治,秦艳虹教授认为临床治疗小儿遗尿应当内外兼治,综合治疗,配合艾灸疗法㊁行为疗法及预防调护可起到较好的疗效㊂参考文献[1]杨霁云.小儿夜间遗尿症发病机制及诊治进展[J ].实用儿科临床杂志,2005,20(5):385-387.[2]邹贤,曾海生.338例小儿遗尿症相关因素分析[J ].现代诊断与治疗,2018,29(15):2454-2456.[3]黄帝内经素问[M ].田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2005:45.[4]巢元方.诸病源候论[M ].黄作阵,点校.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997.[5]姜薪,谢静.谢静从脾肾论治小儿遗尿症经验[J ].湖南中医杂志,2019,35(11):42-43.[6]S I N HA R ,R A U T S .M a n a g e m e n to fn o c t u r n a le n u r e s i s -m y t h s a n d f a c t s [J ].W o r l d JN e p h r o l ,2016,5(4):328.[7]O H T O M OY .P a t h o p h y s i o l o g y a n d t r e a t m e n t o f e n u r e s i s :F o c u s o n s l e e p [J ].W o r l d JN e p h r o l ,2018,60(11):997-997.[8]中华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组和泌尿外科学组.儿童遗尿症诊断和治疗中国专家共识[J ].中华医学杂志,2019,99(21):1615-1620.[9]王仲易,杜可,李晨,等.中医儿科临床诊疗指南㊃小儿遗尿症(修订)[J ].中医儿科杂志,2018,14(1):4-8.[10]吴少波,龚雪,杨菲,等.缩泉丸补肾缩尿的分子机制探讨[J ].云南中医中药杂志,2016,37(9):91-93.[11]黄玲,王艳宁,吴曙粤.中药麻黄药理作用研究进展[J ].中外医疗,2018,37(7):195-198.[12]彭晓虹,朱兰,王俊娟.艾灸治疗小儿遗尿41例[J ].河南中医,2011,31(8):917-918.[13]刘玉清,丁樱.丁樱教授治疗小儿遗尿经验介绍[J ].天津中医药,2012,29(5):427-428.[14]V A N D E WA L L EJ ,R I T T I GS ,B A U E RS ,e t a l .P r a c t i c a lc o n s e n s u s g u ide l i n e sf o r t h em a n ag e m e n to f e n u r e s i s [J ].E u r JP e d i a t r ,2012,171:971-983.[15]余勇,马君蓉.马君蓉教授治疗遗尿症经验[J ].中医临床研究,2011,3(19):85-86.[16]冯永格,刘树刚,国献素,等.儿童遗尿症的病因及心理社会干预[J ].白求恩军医学院学报,2010,8(1):39-40.(收稿日期:2022-01-17):远方,E -m a i l :181********@163.c o m第一作者:凌宇航,E -m a i l :2951254537@q q .c o m 远方应用 健脾益肾,活络泄浊 法治疗慢性肾脏病3~4期学术思想总结凌宇航1远 方2,赵万超2(1.辽宁中医药大学,辽宁沈阳110847;2.辽宁中医药大学附属医院,辽宁沈阳110032)ʌ摘要ɔ 远方教授认为慢性肾脏病(C K D )以脾肾亏虚为本,C K D 进展至3~4期时,患者脏腑功能进一步减退,导致瘀血浊毒内生,因此C K D3~4期为治疗的关键时期㊂远方教授主张运用 健脾益肾,活络泄浊 法治疗C K D3~4期,通过补益脾肾㊁活通肾络㊁通腑泄浊㊁芳香祛浊㊁解毒泄浊㊁降脂化浊等方法以延缓疾病的进展㊂ʌ关键词ɔ 慢性肾脏病;慢性肾衰;3~4期;健脾益肾;活络泄浊;肾衰方;远方中图分类号:R 256.59 文献标识码:A D O I :10.19621/j.c n k i .11-3555/r .2023.0513 慢性肾脏病(c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e ,C K D )是指由各种原因引起的肾脏结构和功能障碍,且肾脏损害病史ȡ3个月㊂目前,临床上将C K D 分为1~5期,其中C K D1~2期患者的临床表现较为隐匿或多为原发病症状;从C K D3期开始,患者逐渐出现慢性肾功能衰竭症状,随着肾功能减退,出现体内代谢产物蓄积㊁酸碱失衡及离子代谢紊乱㊂C KD 归属中医慢性肾衰 范畴,中医在改善C K D 患者临床症状和生活质量方面有一定优势[1]㊂远方教授为辽宁中医药大学附属医院肾内科主任,第73中国民间疗法2023年3月第31卷第5期名医传承中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,M a r.2023,V o l.31N o.54批全国老中医药专家学术继承人,第5届辽宁省名中医,致力于C K D治疗30余年㊂远方教授根据现行C K D分期标准,将C K D1~2期作为慢性肾衰早期, C K D3期作为慢性肾衰中期,C K D4~5期作为慢性肾衰晚期㊂远方教授指出,C K D为本虚标实之病,以脾肾亏虚为本,临床上C K D3~4期患者占C K D非透析患者中的多数,C K D3~4期是延缓患者进入透析阶段的关键时期,常用肾衰方以健脾益肾㊁活络泄浊,并随症加减用药,每获良效㊂笔者有幸跟随远方教授出诊学习,现将远方教授应用 健脾益肾,活络泄浊 法治疗C K D3~4期的学术思想总结如下㊂1C K D的病因病机远方教授认为C K D为本虚标实之病,以脾肾亏虚为本㊂‘冯氏锦囊秘录“云: 肾气虚者,脾气必弱;脾气弱者,肾气必虚㊂ 肾主藏精,封藏固摄,为先天之本;脾主运化,化生气血,为后天之本,脾㊁肾相互资生㊂各脏腑皆禀受先天之气,又赖后天气血滋养㊂患者肾脏亏损则不能固摄气血津液,脾脏亏虚则气血生化乏源,运化不足,随着病情发展,进而迁延于他脏,产生痰饮㊁瘀血㊁湿热㊁浊毒等病理产物;本病中晚期多出现乏力㊁腰酸㊁尿中泡沫多㊁夜尿频㊁食欲不振等多系统损伤表现,故临床治疗应抓住主要病机,分清虚实,固本祛标,调和脏腑㊂C K D的病位主要在肾㊁脾,与先㊁后天关系密切㊂一则C K D患者多见水肿㊁蛋白尿等症状,关于水肿,‘素问㊃至真要大论“中有 诸湿肿满,皆属于脾 之说;关于蛋白尿,C K D迁延日久多致脾虚,‘杂病源流犀烛“云 试观江湖河海,唯有不载于土上 亦可知肾之蛰藏,必籍土封之力 ㊂二则C K D多病程迁延,患者常见恶心㊁食欲不佳等症状,大便或干或溏,盖因脾失运化,精微不得输布,清浊不分㊂此外,C K D易引起肾性贫血,肾脏亏虚日久,迁及脾脏,脾脏亏虚,脾伤则气血精微不得运化,导致肾髓失充,久则髓竭血枯㊂C K D易使氮质等代谢产物潴留㊁酸碱失衡及离子代谢紊乱,出现口气秽浊㊁水肿㊁面色暗淡㊁恶心㊁肤痒等表现,此因湿浊毒蕴三焦,影响脾的运化及肾的气化功能㊂‘临证指南医案“言: 大凡经主气,络主血,久病成瘀㊂ 本病易迁延日久,致使肾络瘀阻,导致肾小球硬化和肾脏纤维化,形成肾络癥瘕[2]㊂2常用治法2.1调理脾脏 C K D为本虚标实之病,临证时攻补两难㊂远方教授认为治疗C K D应抓住健运脾脏的治疗方法,以达标本兼顾之功㊂若患者症见面黄乏力㊁纳差㊁大便溏㊁舌苔白腻㊁脉滑等脾虚湿邪困阻证候表现,可用参苓白术散合七味白术散加减治疗㊂远方教授常根据 风可胜湿 理论,加入防风㊁羌活等风药以助湿邪消散㊂湿浊化热者,症见脘痞剧吐㊁泛恶㊁口气秽臭㊁苔黄腻,常用黄连温胆汤以清热燥湿,宣通中焦气机升降,其中黄连清化湿热,兼能止呕㊂胁肋胀满,易怒,呕吐者,可与小柴胡汤和解之法㊂若患者血红蛋白减少,乏力,易倦,头晕,亦用六君子汤加当归㊁白芍,健脾补气㊁补肾㊂脾脏失于运化,易形成水肿,小便不利,多以五皮饮合防己黄芪汤加减㊂若水肿证属脾肾阳虚,多以真武汤㊁实脾饮以对证施治㊂‘金匮要略“中有 水病及血 之说,前贤也有 血水同源 之论,久病易致瘀,此既为病水之因,也为病水之果,故远方教授常用当归芍药散加益母草㊁泽兰以血水同治㊂2.2固护肾气 C K D迁延不愈易损伤肾脏功能,导致肾衰㊂远方教授认为治疗C K D应注意固护肾气,避免肾气损伤,故以六味地黄丸为基础方㊂肾脏藏元阴,寓元阳,肾虚则气化蒸腾作用减弱,致精气下泄,出于小便而成蛋白尿㊂远方教授在肾衰方中运用黄芪㊁山药㊁菟丝子以固摄精微㊂黄芪善补五脏之气,是补益脾肾之要药,‘本草备要“言菟丝子 强阴益精,温而不燥,不助相火 ,‘本草经读“言山药 能补肾而填精,精足则阴强 ㊂C K D患者蛋白尿常久治不愈,远方教授认为此为患者久病,风邪隐伏于亏虚的肾络,亦用蝉蜕㊁青风藤㊁僵蚕以搜风通络㊂肾病日久易阴阳两虚,以肾阴虚为主者,以六味地黄丸加女贞子㊁旱莲草以滋肾阴;以肾阳虚为主者,以六味地黄丸加巴戟天㊁淫羊藿,以温肾阳㊂腰痛者,加杜仲㊁续断以补肾壮腰;夜尿频多者,加金樱子㊁芡实以补肾固涩㊂2.3活络化瘀络脉遍布全身,从大到小分成无数细支,将气血输送到人体各脏腑,与现代医学的小血管㊁微血管类似[3]㊂肾中络脉受内外之邪侵袭,使血液在肾脏中周转不畅㊂C K D患者病情缠绵难愈,久病入络,导致肾中络脉瘀阻,肾主藏精㊁主水㊁主气化等功能失常㊂活血通络类药物能改善肾脏血供,延缓肾脏纤维化进展㊂鬼箭羽是肾衰方中的常用药物,专攻血分,83中国民间疗法2023年3月第31卷第5期名医传承中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,M a r .2023,V o l .31N o .5破瘀血㊁散癥结㊂现代药理学研究表明,鬼箭羽可保护肾小管,减少细胞外基质沉积,防止肾小球硬化[4]㊂远方教授临证时善用藤类药物以通经活络,常用药物包括鸡血藤㊁青风藤㊁忍冬藤,‘本草汇言“云 凡藤蔓之属,皆可以通经入络㊂ 此外,远方教授常用僵蚕㊁水蛭㊁地龙等虫类药物,可以搜剔络中邪气,其功效非草木药物所及也㊂在临床中,远方教授亦用丹参以化瘀而不伤正,莪术以破血祛瘀,红景天以温阳通瘀,认为应将活血化瘀药物贯彻于C K D 治疗始终,且宜早用,不应等待患者出现血瘀症状后再用㊂2.4 泄浊排毒 C K D 患者脾肾亏虚,水液运化失常,日久化热或与热毒搏结,导致湿浊毒邪不从下窍而出,凌逆上冲,多见面色萎黄暗滞,口气秽臭,纳呆呕恶,嗜睡神昏,小便不利等症㊂远方教授常用泄浊排毒之法,包括通腑排浊㊁芳香祛浊㊁解毒泄浊㊁降脂化浊等法㊂(1)通腑排浊 远方教授常用生大黄或酒大黄以通腑泄浊,兼能活血化瘀㊁泄血分热毒,以患者每日排便2~3次为宜㊂大黄有 将军 之称,因其荡涤肠胃,峻下力猛,生大黄适用于脾胃功能强实之人,若患者正气亏损,脾胃功能较差,适用酒大黄㊂现代药理学研究表明,大黄可改善肠道屏障,减少肠道源性尿毒症毒素的产生和吸收,进而延缓肾间质纤维化与肾小管萎缩[5]㊂根据‘黄帝内经“中 六腑以通为用 理论,湿浊毒邪可从肠道排除㊂远方教授善用富含油脂的仁类药物以缓下大便,‘医林纂要“曰 凡用子用仁,皆有润意 ,其中火麻仁㊁柏子仁可补虚润肠,瓜蒌仁㊁苦杏仁㊁郁李仁可缓下润肠㊂(2)芳香祛浊 脾喜燥而恶湿,湿气重而脾困,故远方教授常用芳香类药物祛湿浊,常用药物包括藿香㊁佩兰㊁砂仁㊂‘神农本草经百种录“云: 香者气之正,正气盛,则自能除邪辟秽也㊂ 芳香类药物可辟秽化浊,使脾恢复运化功能而运化水湿㊂‘本草正言“云藿香 芳香能助中州清气,胜湿辟秽 ,佩兰善治脾经湿热,藿香和佩兰为临床常用对药,砂仁为醒脾调胃的要药,三药合用可健运脾胃㊁芳香祛浊,以增泄浊排毒之功㊂(3)解毒泄浊 远方教授常用六月雪㊁土茯苓以解毒泄浊㊂湿浊毒邪是C K D 的主要病理产物,土茯苓功擅解毒除湿㊁通利关节㊂‘本草正义“云: 土茯苓 祛风湿,利关节,治拘挛骨痛㊁周身风湿恶疮㊂ ‘本草纲目“言土茯苓可 健脾胃 ,故有标本兼顾之效㊂现代药理学研究表明,土茯苓可改善肾性高血压大鼠的血液黏度,延缓血管内皮损伤[6]㊂六月雪味淡㊁微辛,性凉,功擅活血化瘀㊁清热解毒㊁利湿泄浊㊂远方教授临床上六月雪常用10~20g,内可活血化瘀,外可利湿泄浊,导湿浊毒邪从小便而去㊂现代药理学研究表明,六月雪可改善肾小球基底膜损伤,增加肾脏血流量,降低血尿素氮㊁肌酐水平[7]㊂(4)降脂化浊 C K D 患者常合并血脂异常,临床研究表明,C K D 患者中血脂异常者占40%[8]㊂C K D患者脾脏亏虚,水谷不得运化,升清降浊失常,久成 脂 膏 ㊂远方教授常在肾衰方基础上加用红曲㊁荷叶㊁山楂以治疗血脂异常㊂现代药理学研究表明,红曲中的莫奈可林类化合物是其主要的降脂成分[9]㊂荷叶具有清暑化湿㊁升发清阳的功效㊂潘秋等[10]基于网络药理学方法,发现荷叶的核心成分为槲皮素和山柰酚,其可作用于中枢及外周神经元受体,协调兴奋性-抑制性平衡障碍,从而实现调脂的作用㊂山楂有化浊降脂的功效,总黄酮为其主要降脂成分[11]㊂远方教授在临床中常将红曲㊁荷叶㊁山楂合用以控制患者血脂,疗效甚好㊂3 肾衰方肾衰方由六味地黄丸加减而成,组成包括佩兰㊁牡丹皮㊁神曲㊁姜半夏㊁砂仁㊁党参㊁白术㊁黄芪㊁菟丝子㊁山茱萸㊁山药㊁藿香㊁酒大黄㊁丹参㊁车前子㊁薏苡仁㊁鬼箭羽㊁水蛭,可根据症状进行加减㊂党参㊁白术㊁黄芪㊁山药㊁菟丝子㊁山茱萸补脾益肾,藿香㊁佩兰㊁砂仁芳香化浊,丹参㊁鬼箭羽㊁水蛭活肾通络,车前子㊁薏苡仁㊁神曲清化湿浊,酒大黄通腑排浊㊂远方教授指出,当患者合并高钾血症时应谨慎用药,遣方用药时尽量避免使用茯苓㊁山药㊁牛膝㊁泽泻㊁狗脊等易致高血钾的中药[12]㊂4 验案举隅患者,男,50岁,2021年6月14日初诊㊂主诉:周身乏力4年,加重两周㊂患者4年前行肾穿刺活检,诊断为 I g A 肾病 ,近4年血肌酐缓慢增长,有高血压病病史,近两周加重,于辽宁中医药大学附属医院门诊就诊,时症见:周身乏力,腰膝酸软,小便频数,尿中有泡沫,大便稀溏,纳可,寐可,舌质暗红边有齿痕,苔厚腻,脉滑㊂查尿蛋白(++),血肌酐285μm o l /L ,尿素11.9mm o l /L ,尿酸505μm o l /L ,肾小球滤过率21.36m L /m i n ㊂西医诊断:C K D4期,I gA 肾病,高血压病㊂中医诊断:慢性肾衰,证属脾肾亏虚㊁湿浊内蕴㊁93中国民间疗法2023年3月第31卷第5期名医传承中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,M a r.2023,V o l.31N o.5瘀血阻滞㊂治法:健脾益肾,活络化湿,泄浊排毒㊂处方:肾衰方加减㊂方药:丹参10g,太子参20g,黄芪20g,麸炒白术20g,醋莪术10g,天麻10g,大黄5g (后下),姜半夏10g,菟丝子15g,蜜金樱子肉15g,山萸肉15g,陈皮10g,广藿香10g,泽兰15g,佩兰10g,夏枯草20g,青风藤10g,炒神曲15g,砂仁6g (后下)㊂14剂,每日1剂,水煎煮,分两次服用㊂2021年7月16日二诊:患者自诉服药后症状有所好转,下肢乏力,纳差,大便每日1次,夜尿2~3次,舌质淡,边有齿痕,脉滑,查血肌酐225μm o l/L㊂守前方,加土茯苓30g㊂14剂,每日1剂,煎服法同前㊂2021年8月2日三诊:患者自觉腰痛,大便不成形,舌质暗,稍有齿痕,脉滑㊂守二诊方,大黄改酒大黄,加水蛭3g㊁杜仲15g㊁鸡血藤1袋㊂7剂,每日1剂,煎服法同前㊂2021年8月13日四诊:患者自述腰痛减轻,查血肌酐215μm o l/L,肾小球滤过率30.03m L/m i n,守三诊方不变㊂14剂,每日1剂,煎服法同前㊂2021年9月10日五诊:患者病情平稳,自诉喉咙不适,查血肌酐162μm o l/L,肾小球滤过率40.29m L/m i n㊂守四诊方,加牛蒡子10g㊂21剂,每日1剂,每日1剂,煎服法同前㊂2021年10月29日六诊:患者自诉大便臭秽成形,每日1次㊂守五诊方,酒大黄加至10g㊂自后患者病情平稳,每两周于门诊调药㊂2021年12月17日查血肌酐126μm o l/L,肾小球滤过率57.03m L/m i n㊂继续门诊治疗,观察病情㊂按语:本案患者有I g A肾病史,未规律接受治疗,已发展至C K D4期㊂远方教授认为本案患者久病脾肾亏虚,迁延日久致湿浊毒蕴,肾络受阻,症状百出,当以健脾益肾㊁活络泄浊为主要治法,方药予肾衰方加减治疗㊂二诊时患者血肌酐水平下降,且舌质较初诊淡,此为湿浊之象减轻,故加用土茯苓以增解毒泄浊之力㊂三诊时患者出现腰痛,舌质偏暗,故加用水蛭㊁鸡血藤以活通肾络,加用杜仲以补肾强腰,且患者大便不成形,脾胃功能欠佳,故改用酒大黄㊂六诊时患者脾气渐复,大便成形,故增加酒大黄用量以增通腑排浊之功㊂本案中,远方教授始终致力于泄浊排毒以治其标,固护脾肾以治其本,并根据患者脾胃功能恢复程度,适时调整泄浊力度,故收效甚佳㊂5小结C K D1~2期症状不明显或仅表现为原发病症状,随着病情进展,患者身体功能逐渐下降,到C KD 3~4期时,已出现诸多并发症,易在C K D3b期发生首次住院事件㊂远方教授认为应把握住C K D3~4期的治疗,防止疾病进入肾病终末期㊂临床研究显示,采用健脾益肾㊁活络泄浊法治疗C K D3~4期,可取得显著疗效,能有效阻断和延缓患者的病情进展[13]㊂因此,在临床治疗中应把握C K D患者脾肾亏虚的基本病机,将清除湿浊毒蕴贯彻治疗始终,标本兼顾,攻补兼施㊂参考文献[1]饶向荣.慢性肾脏病3~4期中西医结合防治挑战及对策[J].中国中西医结合杂志,2021,41(4):430-432.[2]桓娜,于俊生.从肾络癥瘕学说论治慢性肾衰竭[J].黑龙江中医药,2017,46(2):76-77.[3]王筝,武宁,何珍,等.慢性肾脏病 肾络瘀阻 理论探讨及机制研究[J].世界科学技术:中医药现代化,2021,23(2): 566-570.[4]孙响波,于妮娜.鬼箭羽治疗肾脏疾病作用机制研究[J].中医学报,2016,31(7):1030-1032.[5]汪天宇,骆阳阳,鲁科达.大黄素在慢性肾脏病中的作用机制[J].浙江实用医学,2017,22(2):154-157.[6]王德军,张利棕,方明笋,等.土茯苓对肾性高血压大鼠血压的调节作用和机制[J].中国比较医学杂志,2011,21 (12):46-50.[7]孙响波,于妮娜.六月雪治疗肾脏疾病探源[J].中医药导报,2013,19(10):127-128.[8]梁旭栋,何强.血脂异常与慢性肾脏病的关系研究进展[J].浙江医学,2021,43(17):1918-1921.[9]蒋沅岐,董玉洁,周福军,等.红曲的化学成分㊁药理作用及临床应用研究进展[J].中草药,2021,52(23):7379-7388.[10]潘秋,张志清,田聪阳,等.基于网络药理学分析荷叶调脂的有效成分及药理作用[J].中华中医药杂志,2021, 36(6):3195-3200.[11]张祺嘉钰,赵佩媛,孙静,等.山楂的化学成分及药理作用研究进展[J].西北药学杂志,2021,36(3):521-523. [12]刘秀书,杜倩,尹世强.慢性肾衰患者服用中药导致高血钾2例报道[J].天津药学,2015,27(2):55-56,72. [13]申文玲,远方.肾衰方治疗慢性肾脏病3期40例疗效观察[J].辽宁中医杂志,2014,41(4):724-725.(收稿日期:2022-01-12)04中国民间疗法2023年3月第31卷第5期。
