术前准备]
1、消除一切感染病灶。
2、纠正营养不良、贫血以及肝、肾与其她脏器功能障碍。
3、纠正心力衰竭,或使病人处于可能得最佳状态。
4、术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。
5、术前1周用普通饮食,以利调整电解质平衡,如病人长期服用利尿药,则术前1周将口服氯化钾适量增加,以利克服体内钾得不足。
6、术前3日开始用抗生素预防感染,手术当日术前用药时,给一个剂量抗生素。
7、重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素与氯化钾溶液(GIK),以保护心肌。
8、术前应对病人进行心理治疗,消除顾虑,增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现得各种情况,以利病人主动配合。
[麻醉]
静脉复合麻醉、芬太尼麻醉与低温麻醉就是目前体外循环心内直视手术最常用得麻醉方法。[建立动脉与静脉通道]
桡动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道得建立,可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进行。
[手术步骤]
1、切口胸骨正中切口就是标准得体外循环心脏直视手术切口,它显露好,适合任何部位得心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下,达剑突下约5cm。
2、锯开胸骨沿正中用电刀切开胸骨骨膜,分离胸骨切迹达胸骨后;然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后,用风(电)动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血,胸骨用骨蜡止血。
3、切开心包纵行正中切开心包,上达升主动脉反折部,下达膈肌,切口下段向两侧各切一侧口以利显露。之后将心包切缘缝合于双侧胸骨外得软组织,用撑开器撑开胸骨,显露心脏[图1-1～3]。
4、心外探查探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉与肺静脉得大小、张力以及就是否有震颤,还要检查就是否存在左上腔静脉及其她心外可以发现得畸形。
5、建立体外循环
⑴腔静脉套带:先将主动脉与肺动脉间得间隙分开,行升主动脉套带,牵拉升主动脉上得带向左,显露上腔静脉内侧,用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用。
⑵动脉插管:在升主动脉得远端,用7号线作两个同心荷包缝合,均不穿透血管,缝于主动脉得外膜,荷包线得开口左右各一。将荷包线套入止血器,以备插管时止血与固定。将荷包中央部分得外膜切除。向右心耳注入肝素(3mg/kg)后用小圆(尖)刃刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径得切口,退出刀刃得同时将动脉插管送入升主动脉切口内,立即收紧两个荷包线得止血器,并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管固定在切口边缘或撑开器得叶柄上,将插管与人工心肺机连接。
⑶腔静脉插管:于右心耳与右心房各缝一荷包线,套以止血器,然后切口,插入上下腔静脉插管(一般先插经心耳上腔管),收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下2～3mm得心耳与心房壁,并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。
⑷冷心停搏液灌注插管:在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合,将其套入止血器。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线得中央部位进入升主动脉内,抽紧止血器,将插管与止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。
⑸左心引流插管:可选用下列二者之一:
左房引流于右上肺静脉根部与左房得连接部作一大得褥式缝合,套以止血器,在褥式缝线圈内切一小口后,将左房引流管插入左心房,收紧止血器,并用粗丝线结扎,把引流管与止血器固定在一起。将引流管与人工心肺机连接。
左室引流某些病人应用左室引流效果更佳,在左室近心尖无血管区作一褥式缝合,套上止血器,在褥式缝合圈中央作一小切口,自小切口置入左心室引流管,收紧止血器,将引流管与止血器固定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。
检查所有管道及其连接均无错误,肯定各通道没有任何障碍,即可开始体外循环,并行循环数分钟后,阻断上、下腔静脉,进入完全体外循环,此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机,不流入右房。同时进行血液降温。
⑹阻断升主动脉:在全身温度降到30℃左右时,提起升主动脉套带,用主动脉阻断钳,阻断升主动脉。立即由主动脉根部得灌注管灌入4℃冷心停搏液(10～15ml/kg),同时心脏表面用4℃冰盐水或冰屑降温,以使心脏迅速停搏[图1-4]。
体外循环得运转指标如下:
平均动脉压5、33～9、33kPa(60～90mmHg)。
中心静脉压0、59～1、18kPa(6～12cmH2O)
体温一般手术28℃左右;复杂心脏手术可用深低温20℃～25℃、
心肌温度保持在15℃～20℃。
流量50～60ml/kg为中流量;70～80ml/kg为高流量,临床常用高流量。儿童与婴幼儿流量应高于成人。
稀释度细胞压积一般在25%～30%左右。
血气分析PaO213、3～26、6kPa(100～200mmHg)。
PvO23、3～5、3kPa(25～40mmHg)。
pH7、35～7、45。
PaCO24、6～6、0kPa(35～45mmHg)。
尿量2～10ml/kg/小时。
血钾在体外循环运转过程中K+保持在4～6mmol/L,每小时应给氯化钾1～2mmol/kg。
肝素化人体按3mg/kg;预充液1mg/100ml;运转1小时后,经人工心肺机补充肝素半量。运转过程中ACT应保持在600秒左右。
6、终止体外循环
⑴复温:心内主要操作完成后,可开始复温,但心脏局部仍需要低温保护。
⑵排气:心脏切口缝合完毕即可进行心尖插针排气,主动脉根部插针排气,或将灌注针拔掉,通过主动脉壁上得针孔排气。排气前将心包内冰屑或冰盐水清除。
⑶开放主动脉:开放升主动脉阻断钳,此时应保证左心引流通畅,防止左心膨胀。
⑷去颤:开放升主动脉阻断钳后,如条件合适,心脏多能自动复跳,如不复跳,可用电击去颤,一般用直流电5～50瓦稍。去颤前应查血气及离子,如不正常,应立即给以纠正,保证在生理条件下复苏成功。复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷跳动,以利心肌功能恢复。
⑸辅助循环:复苏后开放上、下腔阻断带,使完全体外循环转变成为并行循环,以辅助心脏搏动,降低心脏负担。心内操作时间越长,需要辅助循环得时间也越长,以利心脏代谢及功能得恢复。
⑹停止体外循环:体外循环停机得条件就是:①体温达36℃;②平均动脉压8～10、66kPa(60～80mmHg);③手术野无重要出血;④血气分析报告正常;⑤血离子正常;⑥无严重心律紊乱。停机前可使用血管扩张药与利尿药,如硝普钠、速尿等,使人工心肺机内存血逐渐减少,对人体实现正平衡。到停机时,机内只留下最低限度维持运转所必需得血量。停机后要继续用动脉泵缓慢输血,以防止血量不足,也要防止输入速度过快而致心脏膨胀,损害心肌功能。
⑺中与肝素:根据ACT测定值计算鱼精蛋白用量;或按1∶1得数量给鱼精蛋白中与体内肝
素。防止使用鱼精蛋白过量或不足。
⑻补充钾:终止体外循环之前,一般病人都自然利尿,如尿流速度不够理想,可用速尿,此时最易发生低血钾所致心律紊乱。补钾量应根据尿量及血清钾得监测:一般每排出500ml尿应输入0、7～1、0g氯化钾,为防止液体过度负荷,可用6∶1000～15∶1000氯化钾溶液静脉点滴,需注意高浓度得钾要从大静脉内插管输入,周围静脉输入高浓度钾难以保证通畅。
⑼补充血容量:停机后,创面仍不断失血,加上利尿(尿流常较快),因此应立即输入新鲜血及血浆以补充血容量之不足。血与血浆得比例可根据细胞压积及血红蛋白测定数值来决定。
⑽拔管:停机之后,在病情稳定得条件下,可拔去上腔插管,将下腔插管退到右心房内。如病情继续稳定,可将下腔插管拔除。如果不需要再输入机内血液,应尽可能早拔除动脉插管。同时在主动脉插管处得结扎线范围内注射鱼精蛋白,经主动脉内注射鱼精蛋白极少引起血压下降。示意图
[术中注意事项]
1、解剖、切除剑突时常易损伤两侧腹壁上动脉得分支,应妥善止血。
2、切开心包,显露心脏,建立体外循环前,应通过心外探查,偶尔进行心内探查,进一步确定诊断,或修正诊断及改变手术设计。
3、对先天性心脏病病人要常规检查有无左上腔静脉及有无合并动脉导管未闭。
4、上下腔静脉套带有困难者,血管张力或右房张力大,或有粘连难以分离者,可先在右房插管,待体外循环开始后,心脏及腔静脉张力下降后再进行套带;套带时如发生腔静脉破裂,可迅速经右心耳将管插入破裂得上(下)腔静脉,同时用手指捏住或压迫破口制止出血,启动体外循环,待心脏张力下降后,修补破口。
5、体外循环启动后应随时检查上、下腔静脉引流就是否满意,中心静脉压就是否升高,左心引流就是否通畅,心脏就是否膨胀,以便及时发现并排除故障。
6、心内操作要轻柔、细致,要以最小得损伤,最短得时间完成手术,并取得最佳得手术效果。
7、阻断升主动脉进行心停搏液灌注时,应及早将右房切开减压,以免右心膨胀。如切开右房(室)时发现有大量血涌出,应考虑两种可能:①升主动脉阻断不全;②下腔静脉阻断不全,或左上腔静脉没有阻断。确定后应加以纠正,即可使手术野清晰。
8、手术结束时应及早排除心腔内得气体,尽早开放升主动脉阻断钳。如不自动复跳,应及时去颤,勿使心室纤颤时间过长。应依靠监测血离子及血气分析来保证复苏时内环境处于生理状态。
9、血管扩张药得应用重症病人可于复温开始时静滴硝普钠,以减低周围血管阻力,减轻左心负担,增加心排出量;有利于机器余血输入体内;加强利尿,有利于将体内多余得水及早排出。一般用量常在0、5～3μg/kg/分,很少需要超过5μg/kg/分。需根据病人具体情况调整速度或用量。
10、心肌保护心肌保护得总原则就是增加能量储备,减少能量消耗;开始手术前,着重于术中,继续巩固于术后。
⑴冷心停搏液得灌注:目前应用最广得就是冷化学心停搏液,其主要成分就是氯化钾15～20mmol/L、镁、钠、钙与葡萄糖等。多数学者主张用含钙0、5～1、0mmol/L,但亦有用无钙心停搏液,其渗透压应略高于正常,一般主张在340～360毫渗量左右。酸碱度应略偏碱,即pH 在7、60左右。温度为4℃。冷心停搏液要在升主动脉阻断钳得近端灌入主动脉进入冠状动脉内,压力为5、3～6、6kPa(40～50mmHg)左右。用量为10～15ml/kg,要求在3～4分钟内注完。手术中每隔20～30分钟再灌注一次,其量可酌减,但在复苏前一次得灌注液应减低钾得含量为5mmol/L,以免影响复苏。近年来主张心停搏液自冠状静脉窦灌入称为逆灌,或者顺灌与逆灌相结合使用。
⑵心表降温:灌注心停搏液得同时,用冰屑或冰盐水灌入心包腔进行心脏表面降温。对有明显
心肌肥厚得病人同时用冰盐水灌入心腔,以增加全心降温效果,使心肌温度保护在15℃～20℃。
⑶GIK溶液得应用:术前、术后均可用GIK溶液静脉点滴,以提高心肌糖原得储备,及改善心肌得能量代谢。(因术后血流动力学改变明显,术前应用营养心肌药物可增加心肌收缩功能储备,有助于术后平稳过渡至血流动力学稳定)
⑷充分左心减压:充分左心减压,不但可使手术野清晰,而且就是心肌保护重要得一环。在主动脉瓣有关闭不全得心脏,灌注心停搏液时,要间断有节奏地挤压左室,使漏入左心室得心停搏液被挤入冠状动脉,增强冷心停搏液得作用,同时也避免左室膨胀造成得损害。
⑸血管扩张药得应用:血管扩张药可减轻心脏得前后负荷,使心肌以较低得能耗就能增加心排出量;同时也扩张冠状血管与肺血管,有利于心肺功能得改善。即使就是血压偏低,亦非血管扩张药得禁忌证,可以在用血管扩张药得同时使用多巴胺或多巴酚丁胺或两者合用,依靠调节两种药得用量(即依靠调整两种药得浓度与静点时得滴数),可使低血压得病人逐渐改善,不但不致引起血压下降,反而可使血压逐渐恢复正常,改善全身微循环。
[术后处理]
1、低心排出量得处理正常心排血指数就是
2、5～4、4L/m2体表面积。低排得诊断不能依据单一得体征或症状,而应依据病人得全面情况进行判断。其诊断依据如下:①烦躁不安、忧虑或淡漠;②周围脉搏细而速;③皮肤冷湿,甲床紫绀;④尿少,成人每小时尿量少于30ml;⑤低血氧症;⑥血压多偏低,但低排时也可以血压正常或偏高;⑦心排血指数＜2、5L/m2。处理低排要针对原因,尤其应强调预防。
⑴低血容量:①停止体外循环前应尽可能将机器血输入体内,即停机前要求适当正平衡;停机后要将机内余血缓慢输入。一般要求平均动脉压达8～8、66kPa(60～80mmHg),中心静脉压2～2、67kPa(15～20mmHg)。②停止机器余血输入后,立即开始输入库存血,输入得速度及量应依据血液动力学变化,排尿速度,平均动脉压与中心静脉压进行调整。但要避免输入血或液体过多、过快,以免心脏过度负荷或发生肺水肿。有些病人应进行左房测压对输血进行指导。
③体外循环刚终止时,尿流常很快。这时血容量变化较快,应严密监测动、静脉压与左房压得变化,并可定期查细胞压积与血色素,以指导输血速度与量。
⑵心功能不全得处理:体外循环手术后低心排血量得病人常有周围血管阻力增加。应用血管扩张药常可改善心脏功能,减轻心脏前后负荷。低排严重者可在用血管扩张药得同时使用正性药物,既可强心,又可减轻心脏负荷,如应用硝普钠0、5～5μg/kg·min,对减轻前后负荷有较好得效应。需要强调得就是血压低不就是应用硝普钠得禁忌证,在应用硝普钠得同时加用多巴胺2～10μg/kg·min,既可减轻心脏得前后负荷,增加心排出量,又可改善心、肾得血液供应,升高血压、降低周围阻力,改善微循环,常可使循环逐渐稳定。但调整两种药达到合适得输入速度需要一段平衡过程。心脏复苏后不要急于终止体外循环,应给予一定时限得辅助循环,有助于心脏功能得恢复,对于预防低排将起一定作用;即使在停止体外循环后,如病人发生心功能不全,可再度进行体外循环辅助心脏排血,有利心功能得恢复,常起着治疗低排得作用。严重得病人用主动脉内球囊反搏常可明显改善。
⑶心包堵塞得处理:心包堵塞得处理关键就是及时确诊、迅速处理,犹豫不决常导致灾难性得结果。有如下几点时应考虑有心包堵塞得可能性:①临床没有心功能不全得其她因素(如心肌保护欠佳,畸形或病变纠正不彻底,血流量不足等),然而表现低排,对正性药反应不佳者;②胸管引流出血量偏多,或引流量特别少;③胸管引流量突然减少或出现凝血块;④颈静脉怒张,静脉压升高;⑤动脉压下降,脉压差变窄,用正性药不改善者。一旦确诊,应紧急送进手术室,手术清除血块、积血并彻底止血,如情况紧争,可于病室内将切口下段打开,用戴有消毒手套得手指伸入心包内,即有血涌出或有血块排出,病情顿时改善,然后急送手术室,进行彻底处理。要注意心包堵塞可发生于手术后3日内,而且此后仍可发生迟延性得心包堵塞。
2、心律紊乱得处理体外循环术后心律紊乱最主要得原因就是低钾。因此,防止低钾就是预防心律紊乱得重要环节。术前应充分纠正体内钾缺失,术中要按常规给钾,术后要依据尿量及血钾测定结果进行补钾。
⑴室上性心动过速得处理:①异搏定5～10mg静注,为目前首选药物。②心得安10mg口服或氨酰心安25mg口服。③甲氧胺5～10mg静注或10～20mg肌注。④兴奋迷走神经药,如新斯得明0、5～1、0mg肌注。⑤苯妥英钠100mg静注。⑥氯化钾可用0、4%～0、6%静点。
⑦毛地黄类:西地兰0、4～0、8mg静注(未曾用过者),每2小时后再静注0、1～0、2mg,24小时内不超过1、2mg。⑧同步直流电复律:各种不同药物无效者可用此法,但毛地黄中毒者不宜用。⑨心房起搏超速抑制,用高于其频率得速率起搏,20秒后突然停止起搏常可转为窦性心律。
⑵房颤:西地兰或狄戈辛静注,亦可用电复律或超速起搏方法。
⑶房扑:可用异搏定,β受体阻滞剂或洋地黄制剂及起搏超速法。
⑷室性早搏:偶发室性早搏可不必处理。反复出现时,可用利多卡因50～100mg静注或1～3mg/kg·min静滴,如系毛地黄中毒所致可以用苯妥英钠50～100mg静注或静点。
⑸室速:①利多卡因静注,如反复出现可1～3mg/kg·min,静脉点滴。②电复律。
3、酸碱与电解质平衡失调得处理:常见酸碱平衡失调就是代谢性酸中毒。碱缺失＞3mmol/L,pH＜7、35,PaCO2＜
4、0kPa(30mmHg)就应纠正。计算公式如下:
总细胞外碱缺失＝碱缺失mmol数×0、3×体重
用5%NaHCO3补充1/2总碱缺失量。半小时后复查血气后决定进一步纠正得用量。
体外循环术后最严重得电解质紊乱就是低钾,尤其术前长期用利尿药得病人,其总体钾常就是低得,尽管血清钾测定可以正常,但心肌细胞内钾可能偏低。因此,保持钾得平衡要开始于术前强有力得补钾,体外循环术中要以1～2mmol/kg/小时补充,终止体外循环后要根据尿量补钾,每排出500ml尿要补氯化钾0、7g～1、0g,力求血清钾保持在4～5mmol/L。
低钙常可导致心肌功能不全,如输库血量较大均应适当补钙。
4、防止液体过度负荷由于血液稀释法得应用,或术前存在一定得心功能障碍,体外循环结束后,体内有一定得水潴留。因此,术后72小时内应保持液体负平衡,特别就是心功能不全时,更应严格控制水与钠得输入。体外循环结束后常自然利尿,如利尿不理想,应考虑就是否有心脏功能或肾脏功能不佳,或胶体渗透压不够。除针对原因进行处理外,还可应用利尿剂如速尿静注。但需注意利尿与血容量得关系,及利尿与低钾得关系,应反复进行离子监测,使能保持动态平衡。
5、出血得处理体外循环术后出血有一定得发生率,关键在于预防,即手术中,尤其体外循环终止后,要耐心细致地彻底止血。术后渗血多得处理就是:①等量补充新鲜血液;②输入干冻血浆;③输入血小板;④适当使用止血剂。但如出血较猛,特别就是在动态观察中没有减少趋势,应当机立断,在病人尚未发生休克前送手术室进行止血。
6、辅助呼吸体外循环术后,如循环稳定,无出血可能性,无严重离子紊乱致心律紊乱,无肺部并发症,自主呼吸交换量充足,呼吸频率合适(30次/分以下),血气分析结果正常,且病人已清醒,可以在手术室内拔管。但如病人系重症心脏病,或以上情况有一定异常,则需要人工呼吸,保证充分气体交换,以减轻心脏负荷,有利术后恢复。一般术后进行6～12小时得人工呼吸很有帮助。在应用人工呼吸器时,要在短时间内进行数次血气分析,据以调整呼吸机得参数。当确定合适于该病人得参数后,血气分析可改为4～6小时一次,或每日两次。要注意呼吸道管理,保证通畅,保证气体交换充分;定期吸引分泌物,预防感染;如同步不理想,可消去自主呼吸,保证交换充足,减轻病人负荷。要正确掌握停机需要得条件:①神志清楚,有定向力;②循环稳定,无严重心律紊乱;③自主呼吸频率不超过30次/分,交换量充足;④血气分析正常;⑤无出血可能性。还需按呼吸机应用得常规程序进行,停机前使用间断强制通气(IMV)进行过渡,逐渐减少
IMV得次数,最后停机,停机后1小时再测血气应在正常范围,才证明停机就是合宜得。
7、预防感染预防感染应始于术前,严于术中,继于术后。术前需用预防量抗生素,可于术前2～3日开始,但重要得就是手术当日得术前用药时也要给够大剂量得抗生素,保证术中有一定血药浓度,术中一切操作,包括各种通道得建立均需严格遵守无菌操作规程;术中可于机器内加一定量得抗生素,体外循环终止后立即再给一个剂量抗生素,随后定期应用。所有输液输血通道均应保持无菌状态,防止发生污染。
8、防止高温手术当天易发生低温后得反跳。因此,体温达36、5℃时就应开始物理降温,一般多能防止术后高热得发生;如体温高达38℃,则除物理降温外可加用冬眠药物或解热药灌肠,使体温降到正常范围。
9、抗凝治疗术后24小时开始口服华法令(Warfarin)一般为2～10mg/d,以后按所测得凝血酶原时间进行调整,直至稳定后才将抗凝剂固定在一定得每日用量范围内。但凝血酶原测定时间应将间隔日数逐渐拉开,最后可以1～2个月测定一次。需要注意得就是许多药物,如抗风湿药、抗心律失常药以及巴比妥类药等得长期服用均对抗凝治疗有干扰,应告诉病人。10、严密监测术后病人应在重症监护病房(ICU)中进行监护。需要监测心电、心率、动脉压、中心静脉压;重症病人要作左房压,甚至作心排出量得监测。循环稳定得病人应15分钟记录一次,重危病人5分钟记录一次。尿量及胸引流管得引流量每小时记录一次。血气分析、血清钾、血色素及细胞压积要根据需要定时测定。监护工作人员应善于观察病情发展动态,对于发展趋势要随时分析,不要等待出现明显异常才加以注意。
心脏移植术后护理常规 1.循环系统的护理 1）血液动力学的维护 病人术毕回ICU,首先接好有创动脉压及心电监护,监测PAP、PWP、CVP、CO及血氧饱与度作为调整有效循环量及使用血 管活性药物的依据。术后早期15-30min记录生命体征一次,稳定后改为30-60min一次。各种测压管在病情稳定后,尽早拔除。注意对循环状态的临床观察,如神志、皮肤黏膜颜色、湿度、末梢循环状态等。注意保持动脉血压90-120/60-80mmhg左右,不宜过高,以免吻合口出血,补充血容量,以白蛋白、红细胞为主,尽量少输血浆,及时给于止血剂,减少失血量。 2）观察心率、心律 严密监测心率、心律变化,术中常规置起搏导线安装起搏器,术后第一周警惕夜间出现心动过缓。心率<60次/分,应连接起搏器辅助,同时可静脉泵入异丙肾上腺素。 3）维护心功能 因为供心有过完全性缺血损害,加之患者术前由于心衰,各个脏器均已受累,术后应加强强心利尿治疗。常使用多巴酚丁 胺、米力农等静脉输入,术后早期应用速尿,平稳后可以改为口服利尿片。 2.呼吸系统护理
1）保证氧供 术后入ICU即给于呼吸机辅助通气,使用容量控制或压力控制 方式,给于PEEP,定时查血气,保持PaO2 100mmhg左右,PaCO2 30-35mmHg。定期吸痰,保持气道通畅。每2-4小时抽血查动 脉血气分析,根据结果适当调节呼吸机参数。 2）保持呼吸道通畅,防止肺部并发症。因患者术前常年心衰,肺部长期淤血,造成术后肺部分泌物粘稠,不易咳出,因此需要加强体疗。拔除气管插管后,鼓励患者咳痰。给于面罩湿化吸氧,4-6L/min。定期做痰培养,及时发现有无感染。 3.泌尿系统的护理 体外循环以及术后心功能不全以及应用免疫抑制剂均可造 成肾功能损害。应用精密集尿袋,每小时准确记录尿量,尿量维持在2ml/kg/h以上,尿量多时,注意监测血钾浓度及CVP,及时补充血钾及血容量。尿管给于妥善固定,防止脱出。会阴及尿管消毒2次/日,尿管尽早拔除。一旦发现尿少或无尿等机 型肾衰竭表现,及时进行血液透析治疗。 4.引流管的护理 密切观察引流液的颜色、性质、量,给于低负压(15-20cmH2O),每小时挤压引流管,保持引流管的通畅。如引流量突然增多,或有心包填塞的表现,及时通知医师给于开胸探查。 5.消化系统的护理 术后常规留置胃管,用于必要时给于胃肠减压,及时观察有无
一般心脏手术前后护理常规 【主要护理问题】 1、心排出量减少：与低心排综合征有关。 2、体液不足：与体外循环有关。 3、清理呼吸道无效：与留置气管插管有关。 4、潜在并发症：心律失常、心脏压塞、心肌缺血、电解质紊乱。 5、体温过低过高：与体外循环有关。 6、有感染的危险：与气管插管吸痰有关。 7、疼痛：与手术伤口有关。 8、活动无耐力：与术后限制活动有关。 9、知识缺乏（特定的）：与不了解疾病治疗、康复、预防保健知识有关。 10、焦虑：与担心治疗效果有关。 【护理措施】 1、术前护理 1.1、了解患者健康情况：生命体征、心肺功能，协助做好术前检查。 1.2、宣教： 1.2.1鼓励患者，做好心理准备，消除恐惧、忧虑； 1.2.2讲述各种管道的作用，如监测仪器、胸管、心包纵隔引流管、尿管、输液管等; 1.2.3讲解呼吸治疗对肺部复张的重要性与方法（深呼吸、有效咳痰）； 1.2.4指导患者保持口腔卫生，戒烟、酒； 1.2.5讲述术后早期活动的必要性，指导患者进行床上活动。 1.3、饮食：低盐、低脂饮食。 1.4、避免剧烈活动，预防血栓脱落或缺氧导致心梗发生。 1.5、术前 1日：皮肤准备、肠道准备、配血、药物过敏试验、测量身高及体重。手术前晚根据患者需要，服用镇静药。 1.6、术日晨准备：遵医嘱服口服药；注射术前用药；将患者病历、X线胸片、手术带药交手术室工作人员。 2、术后护理
2.1、心血管系统监护：维持血压在 120/80mmHg,心率为80-100次/分。术后48-72小时内连续监测患者的心率、心律变化。末梢毛细血管充盈时间长、局部发绀、皮温低于正常提示组织灌注不良。 2.2、呼吸系统监护：生命体征平稳可每2小时左、右翻身、拍背，咳嗽、排痰。雾化吸入，3次/日，每次20分钟，以促进肺复张；必要时吸痰。 2.3、中枢神经系统监护：术后患者可并发脑血栓、气栓及脑血肿，也可因脑缺氧引起意识障碍，应密切观察患者的意识、瞳孔大小、对光反射、四肢活动情况。 2.4、肾功能监护：观察尿量、颜色、性状。 2.5、体温监测：体温对心血管功能影响大，应持续监测。T>38摄氏度，给予物理降温：冰袋、酒精擦浴。 2.6、术后出血的监测：术后出血是心脏手术后常见的并发症，定时挤压心包、纵隔、胸腔引流管，保持通畅。 2.7、维持水、电解质平衡：术后几日内，严格控制液体入量，避免增加前负荷，并发肺水肿。要特别重视血钾的含量，维持血钾’ 3.5-5.5mmol/L。低血钾可引起心律失常，当血钾<3.5mmol/L，快速补钾，见尿补钾（室性心律失常，每分钟连续出现 3个以上室性期前收缩，利多卡因50mg静脉推注，可连续2次）。血钾 >7mmol/L可使心脏骤停，血钾>5mmol/L，应停止补钾，血钾>6mmol/L，给予高渗葡萄糖+胰岛素利尿。当尿量正常时，每500ml.液体15ml钾.静脉滴注，以维持正常的血钾含量。升压药物使用注射泵泵入，药物配制采用标准化输液：公斤体重 *3 加盐水至50毫升 2.8、术后防止感染：注意无菌操作、严格限制探视。 2.9、饮食：拔除气管插管后进少量流食，翌日再遵医嘱进食。 2.10、指导患者床上活动，呼吸治疗。 2.11、保持排便通畅：必要时给予缓泻剂，防止发生心律紊乱。 【健康教育】 1、保证舒适安静的休养环境，保持适当的温度、湿度，室内经常通风换气，并根据气候及时增减衣服，预防感冒； 2、保持心情愉快，避免情绪激动；
体液的容量和分布 细胞外液占20% 血浆占5% 细胞间液占15% 细胞内液占40% 成人每日水分排出量(2000-2500ml) 尿1000-1500ml 皮肤300-600ml（平均500ml） 肺200-400ml（平均350ml） 成人每日水摄入量(2000-2500ml) 饮水(oral) 1000-1500ml 食物水700ml 代谢水300ml 体外循环后的液体变化 1、血液稀释预充 2、心脏停搏液和冲洗液的应用
3、体液增加 心脏术后液体管理措施： 婴幼儿术后第一日晶体液量（微泵输入） 体重的第一个l0kg 2ml／kg／h 体重的第二个10kg 1ml／kg／h 体重的第三个10kg 0.5ml／kg／h 术后第二日开始进食者总液量：4ml/kg／h 血浆、全血按5-10ml/kg补充，白蛋白按2.5-5ml/kg补充 a.心衰，呼吸机应用者：2-3ml／kg／h b.体温升高1℃，液体量增加10% c.置开放暖箱，液体量增加10-15％ d.不能脱机者术后48h（肠鸣音恢复），必须常
规予胃肠营养，营养素50-100ml，4-5/日，胃管注入。 因肌松剂影响肠鸣音恢复者予静脉营养。总热卡=50-100kcal/kg/day。 成人术后的液体管理： 术后第一日晶体液按1ml／kg／h 术后第二日总液量2ml／kg／h 注：a.心衰，呼吸机应用者液体酌减 b.补液总量=继续丢失量+生理需要量 生理需要量一般不低于1500ml，以5%GS为主。 c.不能脱机者术后48h（肠鸣音恢复），必须予营养素200ml，4-5/日，胃管注入。 总热卡=30-50kcal/kg/day。 d.肾衰少尿期补液原则
手术后病人的护理 病人自手术完毕回病室直至出院阶段的护理，称为术后护理。 【护理评估】 (一)心理状况手术后是病人心理反应比较集中、强烈的阶段，随原发病的解除和安全渡过麻醉及手术，病人心理上会有一定程度的解脱感；但继之又会有新的心理变化，如担忧疾病的病理性质、病变程度等；手术已致正常生理结构和功能改变者，则担忧手术对今后生活、工作及社交带来的不利影响；此外，切口疼痛、不舒适的折磨或对并发症的担忧，可使病人再次出现焦虑，甚至将正常的术后反应视为手术不成功或并发症，加重对疾病预后不客观的猜疑，以致少数病人长期遗留心理障碍而不能恢复正常生活。 (二)手术类型和麻醉方式不同类型的手术，涉及的范围、大小及持续时间各异，术中出血量、补液量、安置的引流管及不同麻醉方式使术后观察和护理的要点亦不尽相同。故护士要正确评估。 1．手术类型 (1)按手术期限分类大致分为三类：①择期手术：手术日期的迟早不影响治疗效果，有充分时间完善各项术前准备，以减少术后并发症，如胃、十二指肠溃疡行胃大部分切除术等②限期手术：手术时间虽然可以选择，但不易延迟过久，如恶性肿瘤根治术等。③急症手术：对于危及生命的疾病，应根据病情轻重缓急、在最短时限内完善必要的准备，争分夺秒地进行紧急手术，以挽救病人生命，例如：脾破裂、肝破裂等。 (2)按手术范围分类可分为大手术、中手术、小手术及微创手术。 2．麻醉方式分类可分为区域麻醉和全身麻醉两大类。 (三)身体状况 1．生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。 2．切口状况：有无渗血、渗液、感染及愈合不良等并发症。 3．引流管与引流物：术中是否安置引流管、术后引流是否通畅，引流物量、色、质的观察等。 (四)辅助检查血、尿常规、生化检查、血气分析，必要时可行胸部X摄片、B超、CT、MRI检查等，了解脏器功能恢复状况。 【护理诊断／问题】 (一)知识缺乏缺乏有关术后方面的知识。 (二)疼痛与手术创伤、安置引流管有关。 (三)尿潴留与麻醉剂残余作用未完全消失、切口疼痛、病人不习惯在床上解尿有关。 【预期目标】 (一)病人能复述术后饮食、活动、切口护理、导管护理的要点和相关知识且能正确进行功能锻炼和自我保健。 (二)病人疼痛减轻或消失。 (三)病人能够有意识地排尿。 【护理措施】 (一)一般护理护士应根据病人术中、术后的具体情况及出现不适的原因做好病人及家属的解释工作，并给予对症护理；避免各种不良刺激，缓解不良心理反应，做好针对性的心理疏导；创造安静、舒适的病区环境，保证病人有足够的休息和睡眠，以利早日康复。 (二)生命体征的观察根据手术大小，定时监测体温、脉搏、呼吸、血压。病情不稳定或特殊手术者，应送人重症监护病房，随时监测心、肺等生理指标，及时发现呼吸道梗阻、伤口、胸腹腔以及胃肠道出血和休克等的早期表现，并对症处理。 1．血压中、小手术后每小时测血压一次，直至平稳；大手术后或有内出血倾向者必要
在心脏手术后的康复 在心脏手术后，为帮助病人尽快恢复手术创伤，使之接近正常的良好状态，康复护理是必不可少的手段。由于康复需要有一个循序渐进的过程，病人在术后住院期间或出院后都要进行不同形式的康复护理，因此帮助病人实现康复目标，不仅需要医护人员的努力，还要有病人的配合和家属的支持与协助。康复护理的基本手段是根据病人的病情，帮助病人选择合理的康复方法，并督促病人有效地实施。外科手术最常用的康复方法是运动疗法，即通过运动来改善病人的精神和恢复器官的功能，下面对运动疗法及其训练做简单介绍。 （1）运动疗法的目的和对身体康复的影响：运动疗法的目的是改善关节活动范围，增强肌肉张力，促进血液徨，调节身体主要脏器的功能，提高情绪和日常生活能力。通过运动可以改善脑血流量，增加心律和心排血量，增加通气量，促进机体康复。适当运动对心脏手术后病人心肺功能恢复有重要意义。 （2）运动训练的基本内容： ■A 关节运动关节运动原则上要以近位关节到远位关节，但由于上肢运动对胸部切口影响大，帮心脏术后病人要从下肢远端开始活动。活动时要慢慢进行，动作不宜过大，术后第二天，病情平稳可在护士指导下开始活动，活动量以不感到疲劳为度。手或下肢有输入液体时不宜做关节活动。 ■B 呼吸运动脱离呼吸机后，为预防肺内感染和肺不张，要进行适当的呼吸运动和咯痰训练。运动方法为深呼吸、嗽瓶、吹气球、呼吸训练器及软垫按压刀口协助咯痰等，有条件还可穿弹性背心，保护刀口。 ■C 生活能力训练术后病情平稳，病人可在床上坐起，自己练习吃饭、喝水、洗脸、刷牙、穿脱衣裤等运动。恢复期病人下地步行活动，步行训练的顺序是：坐位--》站位--》扶床移动--》独立移步--》室内走动。病人出院后还应继续做上述动作。运动幅度和运动量可逐渐增加，如步行训练可由慢步街逐步过渡到上楼梯，快步行走，小儿心脏手术刀口愈合后，还要练习扩臂运动，防止“鸡胸”。 （3）不宜做运动的病人：包括严重心肺功能不全；术后发烧、贫血；安静时心率超过100次/分；训练时出现呼吸困难、晕眩、胸痛或紫绀；运动时心率超过135-140次/分。45岁以上心率超过120次/分，应引起注意。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/8b6971920.html, 心脏手术后的康复护理 作者：静文 来源：《保健与生活》2007年第09期 心脏手术后，康复护理的基本手段是根据患者的病情，帮助患者选择合理的康复方法，并督促患者有效地实施。外科手术最常用的康复方法是运动疗法，即通过运动来改善患者的精神和恢复器官的功能，下面对运动疗法及其训练做简单介绍。 运动疗法的目的 运动疗法的目的是改善关节活动范围，增强肌肉张力，促进血液循环，调节身体主要脏器的功能，提高日常生活能力。通过运动可以改善脑血流量，增加心率和心排血量，增加通气量，促进机体康复。适当运动对心脏手术后患者心肺功能恢复有重要意义。 运动训练的基本内容 ●关节运动关节运动原则上要从近位关节到远位关节，但由于上肢运动对胸部切口影响大，故心脏手术后患者要从下肢远端开始活动。活动时要慢慢进行，动作不宜过大。术后第二天，若病情平稳可在护士指导下开始活动，活动量以不感到疲劳为度。手或下肢有输入液体时不宜做关节活动。 ●呼吸运动脱离呼吸机后，为预防肺内感染和肺不张，要进行适当的呼吸运动和咯痰训练。运动方法为深呼吸、吹气球、使用呼吸训练器及软垫按压刀口协助咯痰等。有条件的还可穿弹性背心，保护刀口。 ●生活能力训练术后病情平稳，患者可在床上坐起，自己练习吃饭、喝水、洗脸、刷牙、穿脱衣裤等。恢复期患者下地步行活动，步行训练的顺序是：坐位一站位一扶床移动一独立移步一室内走动。患者出院后还应继续做上述动作。运动幅度和运动量可逐渐增加，如步行训练可由平地慢步行走逐步过渡到上楼梯、快步行走。小儿心脏手术刀口愈合后，还要练习扩胸运动，防止“鸡胸”。
心脏移植术 麻醉方式：全身麻醉 物品准备： 1.取供器官组织准备 1.1器械①常规器械：常规取器官器械。②特殊器械：胸骨锯、熊撑、主动脉阻断钳、血管阻断钳数把、无损伤镊、夹头持针器、心包剪、主动脉灌注针头。 1.2敷料常规取器官敷料 1.3一次性物品：1-0丝线、7*17荷包线、5*14荷包线、4-0血管吻合线、吸引器管、50ml注射器、无菌器官保存袋数个、器官灌注管。 1.4药品器官保存液、氯化钾、肝素、无菌盐水冰屑。 1.5仪器电动吸引器 2.受着手术组物品准备 2.1器械①体外循环常规器械。②主动脉阻断钳2把，静脉穿刺包、胸骨锯、大胸撑各1个。③修心包：心包剪、组织剪各1把，纹钳6把，无损伤捏2把，尖头针持1把及刀柄、盆1个。 2.2敷料衣服8~10件，大胸包1个，基础辅料包1个，中单10块，小纱布40块，纱布、棉垫若干。 2.3一次性物品 3-0、2-0、1-0号丝线数根，3-0或4-0血管吻合线数根，7*17、5*14荷包线数根，起搏导线2~4根，骨蜡2块，切口膜2张，钢丝2根，引流管2根，胸瓶2个，导尿包1个，输血器10~20个，50ml注射器20~30个，电刀、氩气刀刀头。 2.4药物抗生素、免疫抑制剂、血液制剂、器官保存液、强心药、扩管药、利尿药、止血药。 2.5仪器电刀，氩气刀，除颤器，变温毯，加温鼓风机，输液加温器，起搏器，体温监测仪。 手术体位：平卧位：肩下垫一软枕，以抬高胸廓，充分暴露手术野。 手术步骤： 1.供心摘除与修整
1.1.供心摘除：供着取仰卧位，垫高胸腔，碘伏消毒皮肤、铺巾。正中劈开胸骨并撑开，剪开心包，右心耳注射肝素200mg，7*17荷包线在主动脉根部缝双重荷包线，从中心插入停跳液灌注针，阻断上、下腔静脉，升主动脉，开始灌注40CHTK溶液。剪开下腔静脉及右上肺静脉，心脏周围无菌冰屑，一次剪断下腔静脉，四根肺静脉、左房后壁及升主动脉分支处与肺动脉交叉。取出供心立即浸入40C无菌生理盐水内，继续灌注保存液，总量2000mL，然后加盖逐层装入三个无菌塑料袋内，袋间用少量无菌冰屑间隔，分别风口后装入保温桶内，在袋周围置满冰块封盖后即送手术室。 1.2.供心修整：手术室备干燥清洁手术台及修心包和可升降输液架、输血器、血管缝合钱及大量的无菌冰屑。供心到达后根据术式进行迅速准确地灌注修整。以标准法为例，自下腔静脉口向右心耳剪开右心房壁全长的1/3~2/3，余下部分在吻合时根据具体情况再做延长；探查有无暖圆孔未闭，如有将其闭合；分离主动脉与肺动脉间的结缔组织，此处防止损伤冠状动脉，分离足够长度后，剪齐血管断端；4根肺静脉可按交叉方向剪开，也可将同侧肺上、下静脉纵行剪开后，横行剪开左心房后壁。修剪过程中，供心一直浸泡在冷保存液中。 2.受着心脏移植 2.1、术野贴手术贴膜 递手术薄膜、干纱垫1张协助贴膜 2.2、切皮 递干纱布2张、22号刀、有齿镊、电刀逐层切皮 2.3、正中开胸 递胸骨锯、纱布2张、骨蜡及甲状腺拉钩 2.4、切开及悬吊心包 递无损伤镊、心包剪、递1/2弧7*17mm带针荷包线数根 2.5、建立体外循环 2.5.1游离主动脉、肺动脉递小肾蒂钳、纱布球 2.5.2缝主动脉荷包递7*17mm带针荷包线2根或4-0血管线17mm2根 2.5.3分别缝上、下腔静脉荷包递1/2弧5*14带针荷包线或17mm1/2弧4-0血管线2根
人工心脏起搏器术前术后护理 术前护理 1.心理护理给予心理疏导，讲解安装起搏器治疗的必要性，意义， 手术的安全性，基本过程及配合，保证充足睡眠，必要时给予镇定剂。帮助患者消除恐惧，紧张，焦虑心理使其以最佳心态配合手术 2.术前做好各项检查如血常规，凝血功能，肝肾功能，乙肝表面 抗原，心电图，心脏超声，动态等。并做抗生素皮试 3.皮肤准备备皮范围是剑突上及双侧颈部和腋下，备皮时动作要 轻柔，勿损伤皮肤，备皮完毕清洗干净并穿上手术衣。 4.术前准备术前一般禁食，禁水4—6h，因术后患者需在床上平 卧24h，所以指导患者床上使用便盆，在术前1~2天练习床上大小便 术中护理 将病人带入导管室向病人介绍导管室环境，帮病人摆好手术体位，连接心电监护，静脉通道以备急救。密切观察病人脉搏，呼吸，血压及心电图变化情况并及时报告医生，多与病人沟通，询问是否舒适，转移病人注意力，消除紧张情绪。 术后护理 1.心电监护术后给予24h心电监护，观察起搏器情况及心率心律， 血压的变化，如有异常通知医生
2.术后体位指导患者回病房后，将患者平移至床上，术后用1kg 沙袋压迫囊袋局部6—8h。起搏期，由于电机刺激心内膜导致组织细胞水肿，如活动过早，可导致电机脱位。而24h后心内膜组织水肿液及纤维蛋白渗出液逐渐形成纤维包绕而包牢电极，电极不易脱落。所以24h内要绝对平卧，为帮助患者可在患者腰部垫一软枕头，并给与肢体按摩。48h可将床头抬高15—45度，72h 后逐渐下床在室内活动告知患者肢体不要外展，上抬，提重物，以防电极脱落 3.皮肤护理术后严密观察切口部位有无渗血，渗液，术后第二天 起每日换药一次，如切口部位有渗液给与安普贴薄膜覆盖，有消炎，消肿作用 4.饮食指导术后指导患者多食高蛋白，高纤维易消化饮食，促进 伤口愈合，保持大便通畅，最好不要引用牛奶和易产气的食物，以免引起腹胀。 心脏起搏器术后注意要点： 1.植入后活动注意事项 术后24小时内患者应平卧床上，术侧肩关节避免活动。1-3天后可增加活动量，要适当注意活动量或活动方式。逐渐适量活动肩关节，可以防止肩关节僵硬等不适。埋入起搏器术侧手臂早期要严格避免快速地、突然地移动或用力高举等动作，日常活动基本不受限制。一般1－2月后电极导
心脏移植术后护理常规 1. 循环系统的护理 1）血液动力学的维护 病人术毕回ICU,首先接好有创动脉压及心电监护，监测PAP PWP、CVP、CO及血氧饱和度作为调整有效循环量及使用血管活性药物的依据。术后早期15-30min 记录生命体征一次，稳定后改为30-60min 一次。各种测压管在病情稳定后，尽早拔除。注意对循环状态的临床观察，如神志、皮肤黏膜颜色、湿度、末梢循环状态等。注意保持动脉血压90-120/60-80mmhg 左右，不宜过高，以免吻合口出血，补充血容量，以白蛋白、红细胞为主，尽量少输血浆，及时给于止血剂，减少失血量。 2）观察心率、心律 严密监测心率、心律变化，术中常规置起搏导线安装起搏器，术后第一周警惕夜间出现心动过缓。心率<60 次/分，应连接起搏器辅助，同时可静脉泵入异丙肾上腺素。 3）维护心功能因为供心有过完全性缺血损害，加之患者术前由于心衰，各个脏器均已受累，术后应加强强心利尿治疗。常使用多巴酚丁胺、米力农等静脉输入，术后早期应用速尿，平稳后可以改为口服利尿片。
2. 呼吸系统护理 1) 保证氧供 术后入ICU即给于呼吸机辅助通气，使用容量控制或压力控制方式，给于PEER定时查血气，保持PaO2 lOOmmhg左右，PaCO2 30-35mmHg。定期吸痰，保持气道通畅。每2-4小时抽血查动脉血气分析，根据结果适当调节呼吸机参数。 2) 保持呼吸道通畅，防止肺部并发症。因患者术前常年心衰，肺部长期淤血，造成术后肺部分泌物粘稠，不易咳出，因此需要加强体疗。拔除气管插管后，鼓励患者咳痰。给于面罩湿化吸氧，4-6L/min。定期做痰培养，及时发现有无感染。 3. 泌尿系统的护理 体外循环以及术后心功能不全以及应用免疫抑制剂均可造成肾功能损害。应用精密集尿袋，每小时准确记录尿量，尿量维持在 2ml/kg/h以上，尿量多时，注意监测血钾浓度及CVP,及时补充血钾及血容量。尿管给于妥善固定，防止脱出。会阴及尿管消毒2次/日，尿管尽早拔除。一旦发现尿少或无尿等机型肾衰竭表现，及时进行血液透析治疗。 4. 引流管的护理 密切观察引流液的颜色、性质、量，给于低负压 (15- 20cmH2O)，每小时挤压引流管，保持引流管的通畅。 如引流量突然增多，或有心包填塞的表现，及时通知医师给 于开胸探查。
第七章手术前后病人的护理 一、A1型题 1.关于手术室空气的清洁消毒，哪项不正确 Ａ.手术室必须建立打扫卫生，空气消毒等制 Ｂ无须控制参观人员数量 Ｃ有急性呼吸道感染者，不应参加手术 Ｄ进入手术室或进行无菌操作，口罩应遮住口鼻部 Ｅ进入手术室应肃静，不要大声说话和咳嗽，如有喷嚏应将脸侧向地 2.甲醛熏蒸如用于房间空气消毒，按每立方米空间计算，正确的是 Ａ.40％甲醛2ml，加高锰酸钾1g Ｂ.40％甲醛4ml，加高锰酸钾1g Ｃ.40％甲醛6ml，加高锰酸钾3g Ｄ.40％甲醛10ml，加高锰酸钾3 Ｅ.40％甲醛10ml，加高锰酸钾10g 3某外科手术室其体积为100m3，用乳酸蒸气消毒法作空气消毒，应用80％乳酸正确的是Ａ.6ml Ｂ.12ml Ｃ.24ml Ｄ.36ml Ｅ.48ml 4.以下哪一项是手术护士与巡回护士的共同责任 Ａ.管理器械台的传递器械 Ｂ.协助手术人员穿衣 Ｃ.手术结束后整理手术台和清洗器械 Ｄ.术前洗手、穿无菌手术衣和戴手套
Ｅ.手术开始和结束前，清点器械、敷料、缝针和缝线5. 0.1％新洁尔灭溶液泡手，每桶最多可用 Ａ.20人次 Ｂ.30人次 Ｃ.40人次 Ｄ.50人次 Ｅ.60人 6．结直肠手术前，除行清洁灌肠外，还应 A.肌注抗菌素预防感染 B.应用镇咳药，防止术后咳嗽 C.术前三天开始服用肠道制菌药物 D.应用肾上腺皮质激素以增强抵抗力 E.输血 7.穿无菌手术衣及戴手套时，那项是错误的 Ａ.先穿无菌手术衣，后戴湿手套 Ｂ.先穿无菌手术衣，后戴干手套 Ｃ.先戴湿手套，后穿无菌手术衣 Ｄ.戴手套时勿使手套外面与皮肤接触 Ｅ.穿戴完毕，其前胸、手臂、腰部以上为无菌区 8.手术者身上无菌区除双上肢外包括 Ａ.整个躯干 Ｂ.腰部以上前胸后背 Ｃ.腰部以上的前胸 Ｄ.颈及整个躯干 Ｅ.整个躯干除背部
心脏手术体外循环灌注护士的配合体会 【关键词】体外循环灌注配合【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）36-0181-02体外循环是将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外， 在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。这种循环的特点是患者的血液不经过心和肺，而在体外进行气体交换和循环，使心外科医生 可以在安静、无血的心脏上进行精细的手术。现将我院2004 年1 月至2012 年8 月135 例体 外循环手术中灌注护士的配合体会介绍如下。 1 临床资料本组135 例，其中男性51 例，女性84 例，年龄3 岁～ 6 2 岁，平均33.7 岁。病例种类包括：ASD 修补术11 例（其中ASD 修补+PS 矫治2 例），VS D 修补术27 例（其中 V S D 修补+ P D A 结扎2 例），瓣膜手术87 例（其中MVR62 例，AVR7 例，DVR18 例），左 房黏液瘤2 例，瓦氏窦瘤破裂修补3 例，法乐四联症1 例，其它复杂心脏畸形4 例。转流时 间28 ～ 549min, 平均 121 min。 2 术前准备2.1 了解病情手术前一天访视患者，用通俗易懂的语言向患者简述体外循环 方法，最大限度地减轻病人因即将手术引起的极度恐惧、担心和焦虑。了解病情、诊断以及心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况。记录患者的年龄、身高、体重、血型、血红蛋白、血小板数量、出凝血时间。 2.2 备物和制定预充计划根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑 选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回心装置等耗费品。如病情重、手术复杂或灌注时 间长者可考虑使用膜肺。[1] 还要准备术中用的动脉过滤器、循环管道、停跳液灌注管、氧气 过滤器、左右心吸引管、接头以及各种液体、药品、停跳液的准备。根据记录计算转机中流量，计算稀释后血红蛋白，确定是否预充或放血。 2.3 体外循环前检查电源情况、氧气管通畅、氧气管方向、气体平衡、主泵运转情况、 主泵流量校正、摇把准备、地线准备、水箱加水、水管连接情况、水箱控制器调节、漏水试验、氧合器安装排气、排气孔开放、停跳液安装情况、压力监测、氧饱和度监测、左右心吸 引方向和负压、上台物品的准备、核对预充液/药品/库血、术前血气分析、管道扎带加固、 转前核对管理。[2]3 体外循环中的管理3.1 抗凝管理在体外循环中监测A C T，是对肝素抗凝 和鱼精蛋白拮抗肝素用量的常规监测手段。首次体内肝素剂量为300-400u/kg，ACT>480s 可 转机。在转机10 分钟后，每隔30 分钟抽动脉血查ACT，以防肝素消耗。 如ACT<480s，应遵医嘱追加肝素。 3.2 灌注流量管理体外循环中机体氧耗是决定最佳流量的标准。常温下成人灌注流量一 般保持在2.2-2.8l/m2?min-1，平均动脉压维持在50-80mmhg 左右，尽可能地维持血压平稳， 避免发生大的波动。对高血压患者，灌注中可维持血压在较高水平。低温、中浅低温时代谢 率降低，氧耗减少，流量可降低。 3.3 温度管理患者入室前手术室温度应达到24-25℃。降温程度根据手术方式、灌注流量 及阻断时间决定，降温水温应大于4℃，否则易致血液破坏，婴幼儿水温应在15℃左右，根 据手术需要控制降温速度，尽量减少组织温差。心内操作基本完成即可复温。复温时应注意 水温与血温的温度差值不超过10℃，如果两者温度差达到17℃，可产生微气栓。开放升主 动脉前鼻温应达到30℃，心脏复苏后可加快复温，将鼻温复至37℃，肛温复至35-36℃。 3.4 心肌保护良好的心肌保护对体外循环手术的患者至关重要。采用冷晶体或含血心脏 停跳液经主动脉灌注、心包内置冰屑局部降温及全身血液降温保护心肌。护士要保证高钾停 跳液中钾的含量及停跳液的温度，使心肌在高钾、低温的情况下尽快停跳。同时，还要注意 管道通畅，防止气栓发生。
1.消除一切感染病灶。 2.纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。 3.纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。 4.术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。 5.术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。 6.术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。 7.重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液（GIK），以保护心肌。 8.术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。 [麻醉] 静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心内直视手术最常用的麻醉方法。[建立动脉和静脉通道] 桡动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道的建立，可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进行。 [手术步骤] 1.切口胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。 2.锯开胸骨沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后，用风（电）动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用
3.切开心包纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌，切口下段向两侧各切一侧口以利显露。之后将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织，用撑开器撑开胸骨，显露心脏[图1-1～3]。 4.心外探查探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤，还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。 5.建立体外循环 ⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，行升主动脉套带，牵拉升主动脉上的带向左，显露上腔静脉内侧，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用。 ⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用7号线作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素（3mg/kg）后用小圆（尖）刃刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内，立即收紧两个荷包线的止血器，并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管固定在切口边缘或撑开器的叶柄上，将插管与人工心肺机连接。 ⑶腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线，套以止血器，然后切口，插入上下腔静脉插管（一般先插经心耳上腔管），收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。 ⑷冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合，将其套入止血器。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内，抽紧止血器，将插管和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。 ⑸左心引流插管：可选用下列二者之一： 左房引流于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合，套以止血器，在褥式缝线圈内切一小口后，将左房引流管插入左心房，收紧止血器，并用粗丝线结扎，把引流管与止血器固定在一起。将引流管与人工心肺机连接。 左室引流某些病人应用左室引流效果更佳，在左室近心尖无血管区作一褥式缝合，套上止血器，在褥式缝合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收紧止血器，将引流管与止血器固定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。 检查所有管道及其连接均无错误，肯定各通道没有任何障碍，即可开始体外循环，并行循环数分钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环，此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机，不流入右房。同时进行血液降温。
心脏移植术后的心理护理及康复指导（作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】心脏移植心理护理康复指导 心脏移植手术是目前治疗终末期心脏病手术的唯一有效手段。我院于2005年6月至2007年1月成功施行心脏移植手术2例。（我院也是四川省首例）均于手术后两个月顺利康复出院，现生存状态良好。现将两例患者术后的心理护理及康复知识教育介绍如下。 1 临床资料 1.1 病例1 患者男性，57岁，因反复心累气促一年多，加重4月入院。心脏彩超示：全心增大，主动脉瓣返流，二、三尖瓣返流，左室收缩、舒张功能明显减低，EF∶29%，扩张性心肌病。心电图示：窦性心律；右房右室肥大；完全性右束支传导阻滞。住院诊断：扩张性心肌病（终末期）；心脏扩大；窦性心律，频发室早伴短阵室速；Ⅳ级心功。于2005年6月28日在体外循环（CPB）下施行同种异体原位心脏移植术，术后两月康复出院，现生存良好，心功能Ⅱ级。 1.2 病例2 患者男性，46岁，因反复心累气促伴下肢水肿1年入院。心脏彩超示：全心增大，二、三尖瓣返流，左室收缩、舒张功能减低，EF∶25%，肺动脉收缩压25mmHg。心电图示：窦性心律；左
室肥大伴劳损，左前分支阻滞。住院诊断：扩张性心肌病，心功能Ⅳ级，于2007年1月19日在体外循环（CPB）下施行同种异体原位心脏移植术，术毕供心自动复跳。术后28天痊愈出院，现生存良好，心功能Ⅱ级。 2 术后护理及康复指导 2.1 心理护理及健康教育心脏移植病人术前长期患病，体质虚弱，有的对治疗缺乏信心，对移植有恐惧感。术后隔离时间较长，环境单一，加上免疫抑制剂的不良反应，病人的负担往往很重，容易产生孤独感、抑郁和焦虑，甚至可出现明显的精神症状，严重影响休息和睡眠，加重心脏负担，不利于康复。因此，不可忽视心理护理，对病人出现的各种症状作耐心细致的解释工作并及时有效地对症处理。建立良好的护患关系，耐心倾听，鼓励病人充分表达自己的顾虑和想法，进行各项检查治疗时应向病人说明目的、步骤，并告知怎样配合，以消除焦虑和恐惧。协助病人进行锻炼，并对其每一点进步及时给予鼓励，以增强对治疗的信心，在出院前对病人及家属进行必要的教育，使他们知道如何保护所植入的心脏；了解排斥反应和感染的危险性及如何早期发现和进行预防；认识按时服药和定期复查的重要性，并告知各种药物的用途和副作用，了解可引起心脏病的各种危险因素，知道如何改变生活习惯来减少这些危险。 2.2 饮食护理患者于术后第二天拔除气管插管后给予全粥饮食，术后第四天可根据患者的喜好选择以高蛋白、高碳水化合物、多种维生素、低脂肪为主的饮食，鼓励患者多进食含钾高的水果如香蕉、
心脏移植病人术前护理 摘要】目的探讨心脏移植病人术前护理措施。方法配合临床手术，提高心脏 移植的手术成功率和早期存活率。结论心脏移植是治疗终末期心脏病最有效的 治疗方法，而术前护理是心脏移植手术能否正常进行的必要保障。 【关键词】心脏移植手术护理 长期以来，心脏病终末期的治疗一直是医学界的难题之一。随着医学的发展， 对于内科治疗无效、反复发生心跳骤停、充血性心衰的终末期心脏病患者，大多 为扩张型心肌病、心脏瓣膜疾病等，不能经一般外科手术治愈的，只有通过心脏 移植来挽救病人的生命。心脏移植分原位心脏移植、异位心脏移植和心肺联合移植。原位心脏移植是将病心切除后，将异位的供心移植在心脏正常解剖位置上； 异位心脏移植术则不切除患者自身的病心，而另外植入一个供心起辅助循环作用，相当于一个生物泵；心肺联合移植术是切除患者自身的心肺后，将供体的心肺联 合移植在胸腔内。 (一)术前检查 1.常规检查 (1)一般检查做好出凝血时间、生化、细菌学、病毒血清学、免疫学配型等化 验检查以及胃镜、肾图、胸片、超声心动、腹部B超、心电图等辅助检查。 (2)心脏功能测试受体的肺动脉高压是心脏移植的高危因素，供心的右心室与 受体的肺动脉高压不相适应，可导致移植后急性有心衰。 1)血流动力学监测及判定。 2)肺血管阻力(PVR)可逆性测试：是心脏移植适应证选择的一个重要依据，应用 血管扩张药物测试肺血管是否已属于固定性病变。肺动脉收缩压>45 mmHg或PVR>2 wood单位时，应作肺血管阻力可逆性测试。方法：纯氧吸入后静脉点滴血管扩张药，如应用硝普钠，使肺动脉收缩压<45 mmHg，从而使PVR下降。但必 须注意动脉压在80～85 mmHg以上。由于硝普钠的作用时间短，近年来采用米 力农、PGEI或NO吸入法，认为这些药物可以稳定和延长降压状态。 2.特殊检查 (1)供、受体ABO血型相容性试验是最主要的检测内容，是血型相同而且相容 的血型。 (2)淋巴细胞毒抗体试验采取一定人数(40～60人)的人体淋巴细胞，分别加入受体的血清，观察淋巴细胞破坏溶解的数量，>5%(或10%)为阳性，说明受体血中已存在抗 HLA抗体，移植容易发生超急排异反应，如为阳性做下一步试验。 (3)淋巴细胞交叉配合试验用受体血清和供体的淋巴细胞做直接试验，淋巴细 胞破坏溶解的数量>10%为阳性。 (4)组织相容性位点抗原(HLA)配型试验因试验所需时间较长，供心缺血时间有限。临床上逐渐少用。有些移植中心认为HLA-A2或A3位点与移植后冠状动脉粥 样硬化的发生有关。 (二)术前准备 1.受体术前准备 (1)术前将患者心功能矫正到最佳状态是心脏移植成功的前提。应积极采取强心、利尿、扩血管、抗心律失常(药物或起搏器)、抗凝血等措施纠正心衰。 (2)改善营养，是提高心功能的重要手段。鼓励病人进食高蛋白、低脂肪富含维 生素的饮食，进食不佳可给予静脉高营养，间断少量输入新鲜血浆及白蛋白，必
心脏外科手术后护理常规 心脏手术后，病人的特殊监护十分重要，术后，一般病人由手术室送至ICU，在手术前应充分了解病人的一般情况，做好术前指导。手术过程中，应备好床单位：铺麻醉床、呼吸机、多功能心电监护、动脉测压换能器及加压输液装置的准备。 1.【护理评估】 1.1、术中情况：手术中情况，麻醉方式、术中转流，阻断循环时间及手术过程中各系统器官功能的状况。 1.2、术后病情: 1.2.1全麻是否清醒，清醒后躁动的原因，对疼痛的耐受程度。 1.2.2、心脏、呼吸功能临测：术后心功能状况及心电监护指标的变化；有无缺氧表现，气管插管位置，呼吸状态双肺呼吸音情况，若使用呼吸机，呼吸机工作状态是否正常，各项参数是否适宜。 1.2.3微循环情况：皮肤色泽，温度，湿度。 1.2.4伤口与各种引流情况：尿量，各引流管引流液的颜色，性状与量；伤口敷料是否有渗血，渗液等。 1.3心理状况与认知程度，病人及家属能否适应监护室的环境，心理状况如何，对心脏手术后健康教育内容和出院后康复知识的掌握程度。 1.4辅助检查：心电图、X光胸片、血气分析及各种生化检查等 2.【护理问题】 2.1、低效性的呼吸型态 2.2、心输出量减少 2.3、体温过高 2.4、知识缺乏 2.5、潜在并发症：组织灌流量的改变、心包填塞、感染。 3.【护理措施】 3.1、按ICU一般护理常规 3.2、病人回病房后，先将呼吸机连接在气管插管上，再连接血氧饱和度，有创血压、无创血压、心电监护；
3.3、了解术式及术中情况，接好各种引流管及输液管道，保持其通畅； 3.4、手术中应用体外循环患者，术后复温过程中，如体温回升缓慢，应适当保暖直至体温升至36'C，为预防反应性高热，体温回升37.5'C时，头部应置冰枕； 3.5、术后常规用呼吸机辅助呼吸，密切观察呼吸机运转情况和各参数变化，定期进行血气分析，以了解氧合情况，对于术前心肺功能不良者，应适当延长呼吸及应用时间。（按照机械通气护理常规） 3.6、拔除气管插管后立即行雾化吸入、口腔护理，鼓励病人做有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅； 3.7、术后持续进行血压（有创血压和无创血压）监测及心率、心电图的检测，及时发现心律失常，同时每小时测中心静脉压一次，以了解而容量及心功能情况； 3.8、根据血压，心率调节血管活性药物（如升压药、扩管药）的速度，使血压维持在正 常范围内； 3.9、观察口唇及甲床的颜色，颈静脉怒张，肢体温度，末梢循环情况； 3.10、术后应立即摄胸部X线片，了解心脏大小、形态与肺部情况，同时可了解中心静脉通道与气管插管、胸部引流管的位置。 3.11、保持心包及纵隔引流管通畅，如有胸前窘迫、呼吸困难、紫绀、颈静脉怒张、奇脉、血压降低、中心静脉牙膏等，应警惕有无心包填塞； 3.12、记录每小时尿量及出入量，尿量应维持在1ml/kg/h以上，注意尿色； 3.13、维持血电解质、酸碱平衡，特别注意血钾的检测，应维持在 4.5mmol/h 左右，注意输液速度，防止肺水肿的发生。 3.14、术后次日，拔除气管插管后6小时，可进少量流食，术后注意翻身、叩背、协助排痰、预防并发正发生； 3.15、手术后次日，病情平稳，可转普通病房 4.【健康指导】 4.1．进食富含维生素的均衡饮食，伴心力衰竭者低钠饮食。 4.2．少食多餐，避免因进食过量，便秘而增加心脏负担。 4.3.指导病人戒烟，腹式深呼吸运动和有效咳嗽排痰方法，以便术后能有效清
一、对于心脏术后患者，所出现心率增快，血压下降等血容量不足表现，补 液应注意什么？ 1、术后当天15-20ml/（kg*24h）的液体维持量，以胶体制品为主。 2、维持k+在4.0-5.0mmol/L,旁路移植患者手术返室立即 查血气，因为手术过程中血液稀释成体外循环后预冲 液的影响，血K+值经常偏低，根据血气结果和每小时 尿量情况，通过深静脉给予30%K+的高钾液静脉滴 注，但每小时必须不超过20mEq。 3、维持Mg++在0.8-1.5mmol/L。75%硫酸镁10-20ml可以 加在钾液中滴入。 4、充分的胶体以达到PcwP8-15mmHg。 5、保持血细胞比容>25%；低于此值时，酌情输入血细胞 比容或全血。 6、维持尿排出量在0.5-1ml/kg/h以上；取决于稳定的血 液动力学平衡和满意的氧合情况，当有效血容量不足， 低心排、血氧低、酸中毒等情况时，首先表现为尿量 的减少，所以必须每小时观察尿量情况，防止肾功能 衰竭。 二、心脏术后患者术后引流量多，应如何处理？ 1、如术后第2，3小时以后引流量多，每小时超过300ml， 且颜色鲜红，应给予积极处理 2、给予止血药：止血敏0.5 iv 止血芳酸0.1 iv， vitK110mg。 3、如引流仍未减少，应考虑肝素中和不完全，立即ACT， 正常值180-120秒，超过此值可给予小剂量鱼精蛋白。 4、除了禁用PEEP的患者外，可以酌情增加呼吸机 PEEP。 5、对因为引流液多二Hb 减少，血流动力学不稳定的患 者，积极补充血容量，输血输液。 6、注意引流管的挤压合通畅，如本来偏多的引流液，突 然减少或引流不畅，挤压引流管无效，同时出现血压 低，心排下降，cvp升高，Hb量继续下降，而患者存 在不同程度的颜面苍白，末梢循环差，尿量减少等等， 常警惕心脏压塞出现。考虑诊断后立即回手术室急诊 开胸止血，对病情突然变化的患者应立即床旁开胸， 解除心脏压塞 三、下肢静脉血栓的预防及护理 1、抬高患肢，手术后监护室备软枕，抬高床尾，患肢高 于心脏水平20—30Cm膝关节委屈5—10度 2、采取弹力绷带，或穿弹力袜，术毕即用弹力绷带加压 包扎患肢压迫浅静脉，促进静脉血回流，下地活动后 可穿弹力袜。 3、抗凝疗法：急性期可用肝素抗凝，一般剂量为每次1 —1.5mg/Kg每4—6h/次使用5—7天