脑梗死分型完整版

简述脑梗死的toast分型。

脑梗死的TOAST分型是一种常用的病因学分型，包括以下五种类型：
1.大动脉粥样硬化型：主要由颅内或颅外大动脉粥样硬化导致。

病因明确，包括主动脉弓
的动脉粥样硬化、颅内外大动脉硬化，以及因动脉粥样硬化斑块堵塞穿通支、动脉到动脉的栓塞、低灌注以及栓子清除率下降导致的脑血管病等。

2.心源性的脑栓塞：由心源性疾病产生的栓子导致脑动脉的闭塞。

常见的心源性疾病包括
心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心脏黏液瘤等。

3.穿支动脉疾病：所有穿支动脉梗死都归为此类。

4.其他病因：包括血管炎症、不良变性等疾病。

5.病因不明确：可能的原因有多个，如多病因的可能性，既有动脉硬化，也有房颤、栓塞
的可能性；或者没有确切病因，找不到确切的病因；以及检查欠缺型，即检查还没有完善。

这种分型有助于医生迅速进行脑梗死病因诊断、危险因素分层、选择治疗方案和判断各种类型脑梗死的预后。

如需更多信息，建议阅读医学类书籍或咨询专业医生。

脑梗死的分类轴心
脑梗死的分类主要依据发病部位、发病原因和临床特征等进行轴心：
1. 发病部位：
- 大脑梗死：大脑中动脉或其分支的梗死，常见于大脑半球的皮质和皮质下区域。

- 小脑梗死：小脑供血动脉（后下动脉、前下动脉）或其分支的梗死。

- 幕上梗死：发生在脑部以大脑动脉幕上和大脑静脉幕上为主的区域。

- 幕下梗死：发生在脑幕下，主要包括脑干和小脑等区域。

2. 发病原因：
- 动脉粥样硬化性脑梗死：主要由于动脉粥样硬化导致血栓或者栓子形成堵塞脑血管。

- 心源性脑梗死：由于心脏病引起的血栓或者栓子脱落堵塞脑部血管。

- 椎-基底动脉系统脑梗死：椎动脉或基底动脉血流不畅或阻塞导致的脑梗死。

- 血小板聚集性脑梗死：血小板异常或过度凝聚导致脑血管堵塞而引起的脑梗死。

- 血管炎性脑梗死：由于血管炎、血管病等引起的脑血管损伤导致的脑梗死。

3. 临床特征：
- 大动脉闭塞后脑脊液压力升高（LH）综合征：主要表现为
突发性极度头痛、呕吐、意识障碍等症状，常伴随颈内动脉或大脑中动脉阻塞。

- 分水岭脑梗死：发生在分水岭区域，临床上表现为两个大脑半球不同侧的症状和体征，如偏瘫、失语等。

- 微小脑梗死：较小的脑梗死灶，可表现为认知功能障碍、记忆力减退等。

这些分类轴心有助于临床对脑梗死进行分型和治疗选择。

但需要注意的是，以上分类并非完全独立，实际上很多患者的脑梗死可以同时具备不同的分类特征。

因此，具体的分类还需要结合患者的病史、体征和影像学检查结果来综合评估。

脑梗严重程度的分级的标准
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。

临床上常用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对脑梗死的严重程度进行评估，具体如下：
1. 轻型：NIHSS 评分 1～4 分，患者表现为意识清楚或轻度嗜睡，无昏迷，肌力基本正常或轻度减退。

2. 中型：NIHSS 评分 5～15 分，患者意识清醒，有嗜睡、反应迟钝，肌力减弱。

3. 重型：NIHSS 评分 16～30 分，患者意识昏睡或昏迷，肌力明显减退。

4. 极重型：NIHSS 评分 31～45 分，患者意识昏迷，伴有脑疝形成，双侧瞳孔不等大，肌力严重减退。

NIHSS 评分是评估脑梗死严重程度的重要指标，但不是唯一指标，医生还会结合影像学检查、临床症状等进行综合评估。

脑梗死的分型诊断和分层治疗脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致脑组织缺血、缺氧性坏死,出现相应的神经功能缺损.约占全部脑血管病的70%.必须牢牢树立一个概念：脑梗死不是一种独立的疾病,而是多种病因和发病机制构成的综合征.脑梗死处理的时间策略：1、0-3h：依据病史、临床表现识别是否为卒中→CT→判断是否溶栓→静脉rt-PA〔剂量为0.9mg/kg,最大剂量90mg,先静脉推注10% <1min>,其余剂量连续静滴,60min滴完,溶栓后24h内一般不用抗凝、抗血小板药,24h后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d,共10d,以后改为维持量75～100mg/d〕2、3-9h：多模式影像学→判定有无可挽救组织→适合的病例溶栓治疗3、9h以上：全面检查、充分评估→病因、发病机制判定→分层处理,康复,二级预防一、脑梗死的病因和发病机制分型1、粥样硬化血栓形成：是在血管壁病变基础上,脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成,引起脑局部血流减少或供血中断,使脑组织缺血、缺氧性坏死,出现局灶性神经系统症状和体征.必须同时符合以下3项基本条件：a、与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄<≥50%或<50%但有易损斑块证据>；b、在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶；c、有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据.注：卒中危险因素定义：男性>45岁或女性>55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满5年者.系统性动脉粥样硬化包括：a、与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；b、动脉造影〔CTA或DSA〕证实的冠状动脉闭塞性病变；c、动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病.〔1〕粥样硬化血栓性穿支闭塞同时符合以下两条：急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区；该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据.包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死,同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死,同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死,基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄.图示：基底节区梗死-MCA狭窄〔2〕动脉到动脉栓塞型符合以下任一条：急性微小皮层〔单发或多发〕或急性多发梗死灶〔包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死〕；单发皮层-皮层下流域性梗死灶,在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号；脑结构影像学无梗死灶,在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号.〔3〕低灌注/栓子清除下降型同时符合以下两条：梗死灶位于分水岭区；可符合以下几种情况：有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞〔多数狭窄>70%,但不是必需〕,相应区域血流灌注下降〔如行灌注检查,应有灌注下降的证据,但不是必需〕,脑血流存在微栓子信号〔如行TCD微栓子监测,可有微栓子信号存在,但不是必需〕.〔4〕混合型符合以下任一组合：粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型；粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型；低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型；粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型.2、心源性：栓子在心内膜和瓣膜产生,脱落入脑后致脑栓塞.肯定：〔1〕心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶.〔2〕心源性栓塞高危证据；累与一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶〔除外了穿支动脉孤立梗死灶类型〕；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞.很可能：〔1〕双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据.〔2〕累与一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶〔除外了穿支动脉孤立梗死灶类型〕；存在同期全身栓塞证据,不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据.可能：〔1〕心源性栓塞高危证据,无论何种类型的急性梗死〔除外了穿支动脉孤立梗死灶类型〕,尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查.〔2〕合并心源性脑栓塞的低危证据,<55岁不明原因的缺血性卒中/TIA.需注意：诊断心源性脑栓塞必须排除能引起急性多发梗死灶的其他原因,如血管炎、凝血系统疾病等.建议：有条件可行Holter检查,没有条件或不能短时间内行Holter者,可数天内多次查ECG〔平均3次〕,有助于发现阵发性房颤.对可疑栓塞性或隐源性卒中,可延长监测时间进一步增加阵发性房颤的检出率.心源性栓塞危险因素的定义注：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化,但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似,从操作层面考虑,将其归类到心源性栓塞.3、小/微血管病根据不同的病理改变,分成两类：一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变,另一类是穿支主干的动脉粥样硬化.〔1〕微小动脉玻璃样变必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞〔≥50%或<50%但有易损斑块证据〕.肯定：同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；必须符合常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据.很可能：同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；有系统性动脉粥样硬化证据.可能：a、直径<1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据.b、直径> 1.5cm,无论是否存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据.〔2〕穿支小动脉粥样硬化必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性梗死灶；至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞〔≥50%或<50%但有易损斑块证据〕肯定：同时符合以下条件：直径>1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一.很可能：同时符合以下条件：直径>1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一.可能：同时符合以下条件：直径<1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一.注：急性穿支动脉区孤立梗死灶定义,即发生在以下主要颅内动脉穿支供血区的单一梗死灶：大脑中动脉主干的穿支动脉供血区基底节和侧脑室旁,大脑后动脉的穿支动脉供血区丘脑,基底动脉的穿支动脉供血区桥脑和中脑.常见原因小血管病的影像改变包括：至少2个以上直径<1.5cm,穿支动脉供血区陈旧小梗死灶,弥漫脑白质损害,穿支动脉区微小出血灶.4、其他病因必须有一个少见病因,以与没有卒中的其他病因.5、原因不明〔1〕无确定病因：未发现可能的病因,除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因.〔2〕难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因,但每一病因都只是可能的证据,难以用单一病因解释.二、脑梗死的分层治疗在分型诊断的基础上,依据脑梗死复发的危险分层制定个体化的治疗方案.1、抗血小板治疗的分层用药2、他汀药物的分层用药3、房颤患者卒中危险分层华法令治疗目标INR2.5,X围2.0-3.0.不能抗凝者,推荐阿司匹林325mg/d.4、急性心梗和左室血栓：急性心梗引起的脑梗死,应行心脏超声或其他心脏影像评价有无左心室血栓,如有,推荐华法令治疗,INR2.0-3.0,时间3个月-1年.CAD患者需同时使用阿司匹林,剂量162mg/d,推荐肠溶剂型.扩X型心肌病：对于有扩X型心肌病的脑梗死患者,为预防卒中复发,可以考虑抗凝治疗,也可以抗血小板治疗.二尖瓣脱垂：对于有二尖瓣脱垂的脑梗死患者,可以长期抗血小板治疗.二尖瓣环钙化：对于有二尖瓣环钙化的脑梗死患者,如果没有证实钙化,可以考虑抗血小板治疗；不伴房颤的二尖瓣环钙化导致二尖瓣返流,可以抗血小板治疗,也可以抗凝治疗.主动脉瓣疾病：对于没有房颤的主动脉瓣病变的脑梗死患者,可以考虑抗血小板治疗.心脏瓣膜置换：对于有现代机械瓣膜的脑梗死患者,推荐抗凝治疗,INR目标值3.0〔2.5-3.5〕；对于机械瓣膜的缺血性卒中伴有系统栓塞的患者,除抗凝治疗外〔INR目标值3.0,X围2.5-3.5〕,加用阿司匹林75-100mg/d；对于生物瓣膜的脑梗死患者,如果没有其他血栓栓塞来源,可以考虑华法令治疗〔INR2.0-3.0〕.。

脑梗死（大动脉粥样硬化型）TOAST 分型大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞、其他明确病因、不明原因。

大动脉粥样硬化型脑梗死概述01 颅内、颅外大动脉粥样硬化导致血管明显狭窄（>50%)，从而导致脑部血流供应障碍，导致脑局部组织缺血、缺氧坏死。

02 为脑梗死最常见病因。

03 国人以颅内动脉粥样硬化为主，白种人以颅外段动脉粥样硬化为主。

病因及发病机制◈根本病因：动脉粥样硬化◈发病机制：1）原位血栓形成：最主要机制2）动脉﹣动脉栓塞：栓塞远端动脉3）斑块内破裂出血4）低灌注：分水岭脑梗死5）载体动脉病变堵塞穿支动脉：载体动脉分支开口临床表现◈一般特点01 动脉粥样硬化：中老年02 安静或睡眠中发病，部分有TIA 前驱症状03 局灶性体征在10余小时或1~2日达高峰◈不同脑血管闭塞的临床特点1.颈内动脉（ ICA ）闭塞的临床表现01 症状性闭塞﹣急性闭塞，侧支代偿不充分•单眼一过性黑朦•对侧“三偏”•优势半球受累可伴失语症•非优势半球受累可有体象障碍02 无症状性闭塞一慢性闭塞，侧支代偿充分•临床可无任何症状和体征2. 大脑中动脉（ MCA ）闭塞的表现01 主干闭塞•病灶对侧“三偏”•向病灶侧凝视•优势半球受累出现完全性失语•非优势半球受累出现体象障碍•可以出现意识障碍02 深穿支闭塞•病灶对侧“三偏”（均等性偏瘫）03 皮质支闭塞•上部分支闭塞：病灶对偏瘫、偏身感觉障碍，下肢瘫痪较上肢轻；向病灶侧凝视，伴Broca 失语（优势半球）体象障碍（非优势半球）。

•下部分支闭塞：对侧同向性上四分之一视野缺损伴Wernicke 失语（优势半球）急性意识模糊状态（非优势半球）。

3.大脑前动脉（ ACA ）闭塞的表现01 分出前交通动脉前主干闭塞•侧支循环代偿可不出现症状。

•当双侧起源于同一个大脑前动脉主干时，造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁、意志缺失、运动性失语综合征和额叶人格改变。