CORR手术技巧：胫骨平台骨折扩大Tscherne-Johnson入路2013-08-31 17:33 来源：丁香园作者：第五十七回编辑：orthop008胫骨平台骨折是常见的骨折之一，其主要治疗方式为切开复位内固定。
根据具体病例不同特点的骨折，可以采用的手术入路包括小切口以及各种不同切口的组合。
当前的趋势是通过尽可能小的手术显露和间接复位技术来处理各种复杂的胫骨平台骨折，从而尽可能获得更好的疗效。
但Schatzker IV型和VI型骨折、伴有干骺端粉碎的胫骨平台骨折、以及胫骨平台后髁骨折通常难以通过小切口得到满意的显露，因此难以获得良好的复位固定以及远期疗效。
胫骨平台骨折的标准外侧入路需要剥离髂胫（IT）束在Gerdy结节的止点，并连同胫骨前肌（AT）起点一起剥离，将外侧钢板置于Gerdy结节上，最后将髂胫和AT筋膜在钢板上方缝合修补。
该入路对胫骨平台外侧髁的显露有限，而且无法继续显露胫骨平台的后内侧，后正中及后外侧部分。
但髂胫束及其Gerdy结节止点有助于维持膝关节前外侧稳定性，能限制髌骨向内侧半脱位；而膝关节囊的深层和浅层结构能起到膝关节前外侧韧带的功能，阻止胫骨平台外侧髁受到向后方的牵拉应力，减少胫骨向前方移位以防止前方环状韧带随受负荷。
而上述手术入路可能会损伤这些重要的膝关节稳定结构。
美国学者Johnson EE最近在CORR上介绍了一种新的可以保留髂胫的Gerdy结节止点的手术入路。
手术方法该手术入路的适应证包括：（1）Schatzker I型或II型骨折；（2）Schatzker IV型骨折，后方骨折块延伸至后外侧髁；（3）Schatzker V、VI型骨折；（4）后内侧剪切骨折合并后正中及后外侧骨折，但前外侧髁骨皮质完整。
禁忌证为不涉及后外侧关节面的Schatzker IV型内侧髁骨折。
Schatzker III型骨折也可以经该入路显露，但需要进行经前外侧关节面的Gerdy结节截骨，且需要将截骨线延伸至塌陷关节面的前方边缘以充分显露塌陷的关节面。
操作方法1、患者仰卧于可透X线的手术床上，同侧髋关节垫高，大腿上段安放止血带，患肢消毒后驱血并行止血带充气，将膝关节屈曲并于后方垫高使小腿放置于手术台边缘；2、从股骨髁上水平至胫骨结节作髌旁外侧切口，将皮肤软组织全层剥离至胫骨后外侧角；其伤口内侧如果不伴骨折则不作任何软组织剥离；3、分辨出Gerdy结节和髂胫束前后缘。
保持膝关节屈曲40度，于膝关节线上方4cm处沿髂胫束中心部分纵行切开直至膝关节间隙水平，于Gerdy结节近侧水平向前方延伸至髌韧带外缘，然后沿髌韧带外缘向远端延伸（图1）；图1 本示意图中虚线A和B分别表示左膝髂胫束和胫骨前肌起点的切开位置。
图中未显示关节囊及其它韧带结构以清楚示意切开线。
4、将切开的髂胫束前半部分向近侧牵开以清楚显露关节线及其与半月板的附着部。
于半月板冠状韧带的下方边缘处置入一根2mm克氏针并抬起半月板以便切断冠状韧带并将其从后方向前方予以松解；5、沿胫前肌的起点从前向后切开并分离直至上胫腓联合的前缘为止，完全显露胫骨平台外侧髁的干骺端部分，同时显露Gerdy结节前方的矢状位骨折线。
以10mm薄骨刀将所有围绕Gerdy结节骨折块的不完全骨折线凿断（图2）；图2 左膝外侧示意图，显示通过2处截骨以抬起并以后方软组织为铰链（Gerdy结节后方的虚线）向外（黑箭头指示方向）翻转Gerdy结节骨块。
图中未显示手术野内其它软组织结构。
6、将单臂超关节牵开器（大牵开器）安放于膝关节外侧并向胫骨平台施加内翻应力；7、将Gerdy结节所附带之骨块向外侧翻起，并保留其外侧部分附着之软组织，从而最大程度地显露胫骨平台（图3）；图3 Gerdy结节向外侧翻转后的示意图，由此可直接显露胫骨平台外侧髁的骨质塌陷区。
髂胫束后半部分保持其在翻转后的Gerdy结节的附着。
8、在撬起塌陷的胫骨平台关节面之前修补损伤的半月板，于半月板边缘的前外侧、外侧以及后外侧部以2-0的可吸收线缝合但不打结，以备手术结束时最终完成半月板边缘修补及关闭切口。
抬起塌陷的关节面并植骨后将Gerdy结节-髂胫束后半部放回原位；9、将胫骨近端外侧锁定钢板放置于胫骨上段外侧并压住复位后的Gerdy结节和髂胫束止点。
根据骨折情况可采用带球形头的复位钳辅助复位；10、置入螺钉的顺序为：于胫骨干骺端-骨干交界处置入第一枚普通螺钉将钢板压向胫骨；于胫骨近端的软骨下骨质部经钢板近排钉孔置入一排螺钉；除了骨质疏松病例，骨干部分均不使用锁定螺钉固定；11、置入所有需要安放的螺钉后将此前预留的缝合于半月板边缘的可吸收线拉紧打结固定。
最后缝合切开的髂胫束及胫前肌起点完成外侧软组织的修补。
术后康复方案包括以CPM进行膝关节被动功能锻炼，每天两次，每次2小时，直至膝关节伸屈活动范围达到0-95度为止。
如果膝关节活动度恢复不满意，则于术后4-8周时考虑手法操作提高关节活动度。
术后8-10周内于保护下患肢不负重行走。
出院后继续进行物理治疗直至膝关节活动度达到120度以上为止。
通常于术后8周时患肢可部分负重达50磅（22.68 kg）。
术后10周复查评估关节面塌陷程度及固定的稳定性。
术后12周时恢复患肢完全负重，16周时可恢复正常活动。
病例研究Johnson EE等回顾性分析了两组采用上述入路进行手术的胫骨平台骨折病例。
所有手术均由同一名医师（EEJ）完成。
第一组为1989年至1999年之间的78例病例，第二组为2002年至2010年之间接受手术的10例胫骨平台后方严重骨折但前外侧骨皮质完整的病例。
第一组病例排除失访等不符合研究要求的病例后，第一组共66例患者，手术时其平均年龄为42.5岁（20-81岁），42例男性，24例女性，随访期限最少12个月（平均4.1年，范围：12月-10年）。
骨折分型包括：51例Schatzker I型和II型骨折，15例Schatzker V型和VI型骨折。
34例为右膝，32例左膝。
术前前后位X片上胫骨平台塌陷程度平均7.4 mm（范围：0-15mm），冠状位上胫骨平台宽度（从胫骨平台关节面内侧至外侧之间的距离）平均87mm（范围：74-105mm）。
20例病例存在外侧半月板撕裂，8例为桶柄状破裂，所有半月板均未进行切除，而于手术的同时予以修补其损伤。
7例患者以自体髂骨植骨，44例采用异体骨植骨，12例采用邻近骨植骨，3例未植骨。
本组所有病例均以标准非锁定钢板固定。
第二组病例均为涉及胫骨平台后方结构的严重骨折，均进行了前外侧平台关节内截骨，并均采用了双边牵引器辅助复位。
本组共7例男性，3例女性，手术时平均年龄50岁（范围：34-62岁）。
所有病例均存在后内侧髁斜向剪切骨折合并胫骨平台后正中及后外侧压缩骨折，但前外侧髁骨皮质完整。
这些骨折均无法按Schatzker标准进行分型，基本介于Schatzker IV型和V型之间。
其中7例右膝，3例左膝。
术前测量关节面压缩平均为18mm（范围：11-28mm），胫骨平台宽度平均95mm （范围：85-103mm）。
本组病例的关节面压缩程度几乎为第一组病例的2.5倍。
其中3例患者因内侧皮质粉碎性骨折而附加内后侧钢板固定，7例以前后方向置入的螺钉固定后内侧骨折块，所有10例病例均采用了异体骨粒移植。
术后分别于4、8、12、16 周时摄膝关节30o屈曲位下的前后位及侧位X片，检查膝关节活动度（ROM）、伤口愈合情况、以及骨折愈合情况。
于末次随访的正侧位X片上评估关节面塌陷程度以及骨折线和移植骨情况，并观察任何透亮线或内固定物松动征象。
结果1、第一组66例患者术后最少随访12个月（平均5.6年，范围：12月-10年），膝关节平均ROM介于屈曲2度（范围：0-5度）至120度（范围：100-145度）之间。
术后2个月时有2例患者需要在麻醉下行手法整复以改善ROM，末次随访时其膝关节屈曲恢复到130度。
而第二组10例患者术后最少随访12个月（平均28.3个月，范围：12-120个月），膝关节平均ROM介于屈曲0度（范围：-3-5度）至128度（范围：100-145度）之间；2、末次随访时第一组患者胫骨平台关节面塌陷程度平均为1mm（范围：0-4mm）；而第二组病例的关节面塌陷程度亦为1mm（范围：0-4.5 mm），其中7例患者无关节面塌陷，另外3例分别为2、3、4.5 mm；3、术后第一组患者胫骨平台内外侧髁宽度恢复至79 mm（范围：68-95mm）；第二组为83mm（范围：73-99mm，），而这10例病例的对侧胫骨平台宽度平均79mm（范围：68-94mm）；4、术后4月时，所有76例患者均恢复患肢完全负重；第一组有5例患者取除了内固定物，2例70岁以上的患者由于骨折前即存在关节炎而分别于术后5年和7年接受TKA手术，本组术后无感染病例；第二组有1例患者术后27个月时因外侧半月板破裂而予以部分切除，有2例患者因内固定物导致的不适症状分别于术后12个月和17个月时取除内固定物，有1例患者术后3周出发生感染，经清创并持续静脉抗生素治疗6周后治愈；5、所有病例均未发生内固定物松动及后内侧骨折块移位。
图4A-J（A）术前前后位X片显示合并胫骨平台后内侧、后正中及后外侧部的胫骨平台后侧骨折，其前外侧关节面完好；（B）术前侧位片显示后方骨折块关节面的移位情况，而胫骨平台前方骨皮质完好；（C）冠状位CT图像显示胫骨平台后内侧骨折块、髁间嵴粉碎性骨折以及后外侧关节面塌陷的情况。
而胫骨平台前外侧完好；（D）轴位CT图像显示胫骨平台内侧髁前方和后方骨折块情况，可见关节面后外侧骨折块呈90度翻转，而前外侧边缘骨皮质完好；（E）中间偏外侧矢状位CT图像显示胫骨平台后方关节软骨显著塌陷，而前半部骨皮质完好；（F）胫骨平台内侧髁矢状位CT图像显示后内侧的大骨折块，以及主要的斜行骨折线；（G）术中前后位透视显示左胫骨平台骨折复位操作技术。
以经皮复位技术采用带球形头的复位钳A将外侧钢板压向Gerdy截骨块及胫骨平台外侧骨质，而以复位钳B协助后内侧关节面斜行骨折块复位。
单独以两枚拉力螺钉沿前后方向置入固定后内侧骨折块。
（H）该图片显示术中安放双边撑开器、前外侧切口以及使用复位钳辅助复位的外观；（I）术后3年前后位X片显示骨折解剖复位并已骨性愈合，下肢力线正常；（J）侧位X片显示后方骨折块复位良好，关节面平整，内固定物位置良好，骨折线消失。
Johnson EE等认为使用该手术技术能保留髂胫束在Gerdy结节上的附着部，从而在尽可能不损伤稳定膝关节的软组织结构同时更好地显露胫骨平台外侧髁。
Johnson EE等还认为，由于该技术不需要行关节囊切开，因此能提高膝关节ROM。
单一切口的手术入路很可能无法满意地进行胫骨平台复杂骨折的复位及固定，因此可能需要通过另外的切口进行操作。
