颅内动脉瘤手术入路

大脑中动脉动脉瘤临床路径（2010年版）一、大脑中动脉动脉瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为大脑中动脉动脉瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情处于非急性期。

行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:39.51）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现：（1）破裂动脉瘤：①动脉瘤破裂出血症状：大脑中动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。

其中SAH 最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等;②脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；③癫痫发作：可发生抽搐，多为癫痫大发作;④脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性脑积水;（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。

2.辅助检查：（1）头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面：①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水;②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿;③梗塞;④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素;⑤合并多发动脉瘤时，CT可以初步判断责任动脉瘤;⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在侧裂及鞍上池，侧裂周围额颞叶伴有血肿者高度怀疑大脑中动脉动脉瘤。

（2）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系。

颅内动脉瘤手术护理配合本文介绍了颅内动脉瘤手术护理配合的准备、配合的要点,并就手术中护理配合体会进行了总结。

标签：颅内动脉瘤;手术护理;显微神经外科1 临床资料108例中男42例,女66例,年龄40-73岁,平均52.6岁。

术前均有蛛网膜出血史,并全部行脑血管造影,确诊为颅内动脉瘤。

经气管插管,全麻下行开颅动脉瘤夹闭术后,其中一例死亡,5例偏瘫外其余均治愈出院。

手术方式一般选择改良翼点入路,逐层切开皮肤,皮下组织,游离皮瓣电凝止血,气磨钻颅骨钻孔,铣刀铣开骨瓣,5*12小针0/4线悬吊硬脑膜固定于帽状腱膜上。

切开硬脑膜,固定硬脑膜,用棉片保护脑皮质,蛇形牵开器连接脑压板暴露手术野,将套好无菌保护套的显微镜推至手术野,备好各型打湿的小棉片和明胶海绵,备好显微器械,沿动脉走向找到瘤体,显露动脉瘤体,根据瘤体位置,大小,术者要求,选择长度、角度、大小合适的动脉瘤夹,施夹钳夹好动脉瘤夹,夹闭于动脉瘤颈。

彻底止血后,逐层关颅。

2 手术准备2.1 术前访视术前一日访视病人。

通过病历、摄片了解患者的一般情况。

如各项化验报告结果,头颅CD扫描、DSA报告所示瘤体的大小、形状、位置。

向清醒患者及其家属介绍手术过程,手术方式及术前注意事项。

向他们介绍成功手术病例,解除其紧张恐惧心理,保持稳定情绪,以利于手术的成功。

2.2 物品准备常规开颅器械、脑科显微器械、脑科蛇形固定器、气磨钻、各型动脉瘤夹及施夹钳、显微镜及其无菌保护套、强生止血棉花、明胶海绵、各型规格棉片、电刀、双极电凝、头架及其配套头钉、两套吸引器、颅骨固定锁及器械等。

3 手术配合3.1 巡回护士配合3.1.1 选择百级层流手术间术前一小时开启层流,调节室内温度为22-24度,湿度为50%左右,合理安排室内物品摆放,根据手术部位的左右侧,一般将麻醉机放在手术床的中部。

手术部位的对侧,电刀放于术者的右侧,吸引器放在左侧,显微镜与麻醉机同侧,洗手护士与术者同侧。

颅内动脉瘤介入医疗质量控制指标（2018版）一、术前患者改良Rankin量表评分率定义：单位时间内符合颅内动脉瘤介入治疗患者入院接诊时完善改良Rankin量表(ModifiedRankinScale,mRS)评估例数占同时期住院治疗的颅内动脉瘤患者总例数的比例。

计算公式：符合介入治疗指征完成mRS评分的例次数×100%同时期住院治疗的颅内动脉瘤患者总例数意义：反映医院收住院颅内动脉瘤患者术前病情评估规范性。

二、术前1周内接受血管评价率定义：颅内动脉瘤患者术前1周内完善颈部和颅内血管评价（比如TCD、颈部或颅内血管超声、CT或MR血管成像、或DSA）的例数占住院治疗的颅内动脉瘤患者总例数的比例。

计算公式：符合介入治疗指征的例次数×100%同时期入院颅内动脉瘤总次数意义：反映医院收住院颅内动脉瘤患者术前病情评估规范性。

三、术前双重抗血小板聚集药物达标率定义：满足以下第1或第2项1、颅内动脉瘤窄患者术前≥3天给予双重抗血小板聚集药物治疗（阿司匹林100mgqd,硫酸氢氯吡格雷75mgqd)的例次数占介入治疗的颅内动脉瘤患者总例次数的比例。

2、颅内动脉瘤患者术前24小时给予负荷剂量双重抗血小板聚集药物治疗（阿司匹林300mg顿服,硫酸氢氯吡格雷300mg顿服)的例次数占介入治疗的颅内动脉瘤患者总例次数的率。

注：常用的抗血小板聚集药物包括阿司匹林、氯吡格雷。

计算公式：术前颅内动脉瘤患者双重抗血小板聚集药物治疗例次数×100%同期入院颅内动脉瘤总例次数意义：反映颅内动脉瘤患者介入治疗前药物规范化治疗情况。

四、颅内动脉瘤患者介入手术操作成功率定义：颅内动脉瘤患者进行介入治疗后后，动脉瘤达到成功栓塞的患者例数占住院患者颅内动脉瘤介入治疗总患者例次数的比例。

计算公式：颅内动脉瘤患者介入完全栓塞例数×100%颅内动脉瘤介入治疗的总例次数意义：反映颅内动脉瘤患者介入治疗成功的关键指标之一。

*[通信作者]兰青，Email ：szlqz@经翼点锁孔入路治疗颅内前循环动脉瘤45例万政强1，兰青2*，陈晨1（1盐城市第一人民医院神经外科，江苏224006；2苏州大学附属第二医院神经外科）[摘要]目的：探讨经翼点锁孔入路治疗前循环动脉瘤的可行性和手术方法。

方法：对前循环动脉瘤45例48枚动脉瘤采用经翼点锁孔入路夹闭术。

其中前交通动脉瘤15枚、后交通动脉瘤13枚、大脑中动脉瘤11枚、大脑前动脉瘤5枚、颈内动脉分叉部动脉瘤2枚，脉络膜前动脉瘤及眼动脉瘤各1枚。

结果：所有病例均获得成功夹闭，根据GOS 评估标准，恢复良好者40例，轻残4例，重残1例，无死亡病例。

术后无感染、出血、脑脊液漏等手术相关并发症。

结论：内镜辅助下锁孔技术的显微神经外科手术治疗脑动脉瘤安全有效。

[关键词]脑动脉瘤；翼点入路；锁孔入路夹闭术；数字减影全脑血管造影术；计算机断层扫描血管造影术[中图分类号]R445.3[文献标志码]B目前内镜辅助下锁孔技术微创理念已被神经外科学术界所公认和接受。

翼点锁孔入路显微手术创伤小、并发症少，手术时间及住院时间均明显缩短，是一种安全、有效的手术方式。

笔者自2007年1月—2011年1月采用由Yasargil等创立的标准翼点入路结合微创锁孔理念，对前循环动脉瘤45例行手术夹闭治疗，取得了满意效果，报告如下。

1临床资料1.1一般资料前循环动脉瘤45例，男20例，女25例，年龄19～57岁，平均47.2岁。

Hunt—Hess分级：I级7例，Ⅱ级10例，Ⅲ级23例,Ⅳ级5例。

首次出血30例，二次出血15例。

术前经数字减影血管造影（DSA)确诊40例，经计算机断层扫描血管造影（CTA）确诊5例。

45例共有颅内动脉瘤48枚,其中前交通动脉瘤15枚、后交通动脉瘤13枚、大脑中动脉瘤11枚、大脑前动脉瘤5枚、颈内动脉分叉部动脉瘤2枚、脉络膜前动脉瘤及眼动脉瘤各1枚。

1.2方法（1）手术时机：45例患者中，早期手术（蛛网膜下腔出血后1~3d）28例共30枚动脉瘤；中期手术（蛛网膜下腔出血后4~13d）5例共6枚动脉瘤；晚期手术（蛛网膜下腔出血后14d以后）12例共12枚动脉瘤。

脑动脉瘤介入手术标准脑动脉瘤介入手术是一种治疗脑动脉瘤的常见方法。

脑动脉瘤是指脑动脉壁出现异常扩张形成的病变，如果不及时治疗，可能会导致破裂出血、蛛网膜下腔出血等严重后果。

介入手术是通过导管技术将血管内的脑动脉瘤进行修复或补偿，以防止破裂出血的方法。

脑动脉瘤介入手术的适应症根据瘤体大小、部位、形态以及患者的临床症状等因素进行评估。

以下是相关的参考内容：1. 瘤体位置和大小：脑动脉瘤介入手术适用于位于脑动脉主干、颈内动脉、大脑前、中、后动脉等较大位置的脑动脉瘤，直径一般大于5mm，最大直径小于25mm的脑动脉瘤。

2. 瘤体形态：脑动脉瘤介入手术适用于瘤体形态规则或稍微不规则的脑动脉瘤，不适用于形态极度不规则、有分叶或有梗阻性血栓形成的脑动脉瘤。

3. 患者的临床症状：脑动脉瘤介入手术适用于患者有头痛、眩晕、恶心、呕吐、意识障碍等神经系统症状的轻中度脑动脉瘤。

4. 瘤体状态：对于已经破裂出血、血肿未完全吸收的脑动脉瘤，应尽早进行介入手术。

脑动脉瘤介入手术的禁忌症也需要考虑，以下是参考内容：1. 病情严重：患有严重心血管、呼吸系统、肾功能等疾病，不能耐受手术。

2. 瘤体位置特殊：位于枕骨突、眶上动脉、视交叉、脊髓动脉等特殊位置的脑动脉瘤，不适合介入手术。

3. 年龄限制：老年人或有严重基础疾病的患者，手术风险较高，需慎重选择。

4. 瘤体形态不适合：形态极度不规则、分叶或有梗阻性血栓形成的脑动脉瘤不适合介入手术。

此外，脑动脉瘤介入手术的术前准备和术后护理也非常重要，参考内容如下：术前准备：1. 检查：对病情进行全面评估，包括头颅CT、MRI、脑血管造影等检查。

2. 抗凝药物：停止使用抗凝药物一周左右，以防止手术过程中出血。

3. 镇静：可根据患者的情况进行镇静处理，以减轻手术期间的不适。

术后护理：1. 观察：密切观察手术后患者的生命体征、意识状态等情况，及时发现异常并进行处理。

2. 神经功能：密切关注患者的神经功能变化，如出现感觉异常、下肢无力等症状，应及时报告医生。