工伤保险一次性待遇核定表新版

表10: 编号:
工伤保险外来务工人员工亡职工亲属自愿选择一次性计发全部供养亲属抚恤金待遇申请表
填表说明
一、此表一式三份, 用蓝黑墨水填写。

协议签订后各持一份具有同等
法律效力。

二、工亡职工亲属申请供养亲属抚恤金待遇的, 应提供材料：
1.供养亲属户口薄和身份证复印件；
2.与工亡职工关系的有效证明；
3.无经济来源的, 或由工亡职工生前提供主要生活来源的, 提供街
道办事处、乡镇人民政府民政部门出具的证明原件；
4.属遗腹子的, 提供医疗机构出具的出生证明原件；
5.属孤寡老人或孤儿的, 提供街道办事处、乡镇人民政府出具的证明
原件；
6.已满16周岁、未满18周岁的, 提供就读学校出具的就学证明或相
关部门出具的未就业证明原件；
7、属养父母或养子女的, 提供户籍所在地公证部门出具的《公证书》
原件；
8、属完全丧失劳动能力的, 提供劳动能力鉴定机构出具的《劳动能力鉴定书》原件。

工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。

如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。

职工工伤待遇申请表单位名称(申请人)：申请时间：编号：
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为直系亲属，须提供直系亲属证明。

3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。

4、申请何种待遇，请在该待遇名称前的 中打 。

5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。

其中：
a.申请医疗费报销的，应同时提交病历、医疗机构医药费
清单、发票、就近抢救或转外就医的批准证明。

旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。

b.申请(二) 至(八) 项的，应同时提交工伤职工有效的劳
动能力鉴定结论。

c.申请辅助器具配置费的，应同时提交辅助器具配置确认
结论。

d.申请供养亲属抚恤金的，应同时提供供养证明和供养者有
效身份证明；对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。

人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知(2012修订)(一)文章属性•【制定机关】人力资源和社会保障部•【公布日期】2012.02.06•【文号】人社部发[2012]11号•【施行日期】2012.02.06•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】工伤保险正文人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知（人社部发〔2012〕11号）各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅为全面贯彻落实社会保险法、新修订的《工伤保险条例》以及相关的法规和配套政策，进一步规范、统一工伤保险经办管理工作，我们对《工伤保险经办业务管理规程（试行）》（劳社厅发〔2004〕6号）进行了重新修订，形成了《工伤保险经办规程》（以下简称《规程》）。

现印发你们，请遵照执行。

各地在实施《规程》过程中，可结合本地实际需要，按照精确化管理和信息化手段的要求，因地制宜补充、完善有关内容。

请各地注意跟踪、了解《规程》实施情况，及时发现问题并研究提出解决意见和办法，有关情况及时向人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心反馈。

二〇一二年二月六日工伤保险经办规程第一章总则第二章社会保险登记第一节参保登记第二节变更登记第三节注销登记第四节社会保险登记证管理第三章工伤保险费征缴第一节基数核定第二节费率核定第三节缴费核定第四节缴费结算第五节欠费管理第四章工伤医疗、康复与辅助器具配置管理第一节协议管理第二节工伤医疗管理第三节工伤康复管理第四节辅助器具配置管理第五章工伤待遇审核第一节工伤登记第二节医疗（康复）待遇审核第三节辅助器具配置费用审核第四节伤残待遇审核第五节工亡待遇审核第六节涉及第三人的工伤待遇审核第七节先行支付审核第六章工伤待遇和专项费用支付第一节工伤待遇支付第二节劳动能力鉴定费、工伤预防费支付第三节工伤待遇调整第七章财务管理第一节收入管理第二节支出管理第三节会计核算第四节预算第五节决算第八章信息管理第一节统计第二节精算第三节信息系统第九章稽核监督第一节稽核内容第二节稽核程序与处理第三节内部监督第十章权益记录与服务第一节记录与查询第二节业务档案第十一章附则附：工伤保险经办业务用表具体内容请到公共邮箱****************下载第一章总则第一条为加强工伤保险业务经办管理，规范和统一经办操作程序，依据《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》等有关法律法规，制定本规程。

人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知(2012修订)(一)文章属性•【制定机关】人力资源和社会保障部•【公布日期】2012.02.06•【文号】人社部发[2012]11号•【施行日期】2012.02.06•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】工伤保险正文人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知（人社部发〔2012〕11号）各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅为全面贯彻落实社会保险法、新修订的《工伤保险条例》以及相关的法规和配套政策，进一步规范、统一工伤保险经办管理工作，我们对《工伤保险经办业务管理规程（试行）》（劳社厅发〔2004〕6号）进行了重新修订，形成了《工伤保险经办规程》（以下简称《规程》）。

现印发你们，请遵照执行。

各地在实施《规程》过程中，可结合本地实际需要，按照精确化管理和信息化手段的要求，因地制宜补充、完善有关内容。

请各地注意跟踪、了解《规程》实施情况，及时发现问题并研究提出解决意见和办法，有关情况及时向人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心反馈。

二〇一二年二月六日工伤保险经办规程第一章总则第二章社会保险登记第一节参保登记第二节变更登记第三节注销登记第四节社会保险登记证管理第三章工伤保险费征缴第一节基数核定第二节费率核定第三节缴费核定第四节缴费结算第五节欠费管理第四章工伤医疗、康复与辅助器具配置管理第一节协议管理第二节工伤医疗管理第三节工伤康复管理第四节辅助器具配置管理第五章工伤待遇审核第一节工伤登记第二节医疗（康复）待遇审核第三节辅助器具配置费用审核第四节伤残待遇审核第五节工亡待遇审核第六节涉及第三人的工伤待遇审核第七节先行支付审核第六章工伤待遇和专项费用支付第一节工伤待遇支付第二节劳动能力鉴定费、工伤预防费支付第三节工伤待遇调整第七章财务管理第一节收入管理第二节支出管理第三节会计核算第四节预算第五节决算第八章信息管理第一节统计第二节精算第三节信息系统第九章稽核监督第一节稽核内容第二节稽核程序与处理第三节内部监督第十章权益记录与服务第一节记录与查询第二节业务档案第十一章附则附：工伤保险经办业务用表具体内容请到公共邮箱****************下载第一章总则第一条为加强工伤保险业务经办管理，规范和统一经办操作程序，依据《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》等有关法律法规，制定本规程。