工伤保险待遇申请核定表

工伤职工待遇审批表
工伤职工待遇审批表
申请人姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX
所属单位：XXX 单位性质：XXX 所在部门：XXX
职务：XXX 工种：XXX 入职时间：XXX
申请原因：
请简要描述您的工伤事故经过及相关情况。

伤情描述：
请简要描述您的伤情，包括具体伤势部位、伤势程度等。

就医情况：
1. 就医时间：
请填写您就医的起止时间。

2. 就医医院名称：
请填写您就医的医院名称。

3. 就医诊断：
请填写您的就医诊断结果。

工伤认定情况：
1. 工伤认定机构：
请填写您的工伤认定机构名称。

2. 工伤认定时间：
请填写您的工伤认定时间。

3. 工伤认定决定：
请填写您的工伤认定决定结果。

工伤待遇申请：
请填写您申请的工伤待遇项目（如一次性伤残补助金、住院医疗费用报销等）。

相关证明材料：
请附上与工伤事故、伤情、就医、工伤认定等相关的证明材料。

申请人声明：
本人郑重声明，所提供的申请材料和资料真实有效，如有不实，愿意承担一切法律责任。

申请人（签名）：日期：
备注：请将填写好的表格连同相关证明材料一起提交至单位负责工伤待遇审批的部门，如需补充材料，将另行通知。

审批结果将以书面方式通知申请人。

厦门市工伤保险待遇审核表（样表）（工亡或1-4级）用人单位(盖章)：××××××××××单位地址：××××××××××联系电话：××××××××××开户银行：××××××××××银行帐号：××××××××××填表日期：×年×月×日厦门市社会保险管理中心印制工亡或1-4级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。

1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；2、身份证复印件；3、再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。

4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、属工亡的，提供死亡证明复印件；6、按在建工程建设项目参保的，提供《厦门市社会保险参保申报表》原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的《建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表》原件；持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件；7、申请将待遇转入工伤职工或工亡职工近亲属账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；申请定期待遇的（一至四级伤残职工及工亡职工的供养亲属），提供有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的，提供人民法院的判决书或由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；10、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件；11、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》原件；12、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供《工伤保险费补缴审核确认表》及《工伤职工待遇资格审核确认书》原件；13、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的《工伤认定延迟申报核准表》原件；14、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的《延长停工留薪期确认书》原件；15、属转外就医或异地就医的，需提供《厦门市工伤保险转外就医核准表》或《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》原件；16、属康复治疗的，提供《康复治疗确认书》原件；17、老工伤人员申请待遇的，提供《国有、集体企业和事业单位老工伤人员工伤申请、确认表》原件；18、职工因工下落不明，其供养亲属确有生活困难，申请预支一次性工亡补助金的，需提供单位及所在地居委会（或村委会）出具的证明材料原件；19、属职业病的，提供《职业病诊断证明书》原件；20、申请供养亲属抚恤金待遇的，提供家庭成员与工亡职工的供养亲属关系的有效证明原件（包括：户口簿或身份证及户籍管理部门出具的证明）；21、申请供养亲属抚恤金待遇，属无经济来源的，并由工亡职工生前提供主要生活来源的供养亲属，提供街道办事处或乡(镇)人民政府出具的家庭经济情况证明原件；22、申请供养亲属抚恤金待遇，属遗腹子的，提供医疗机构出具的出生证明复印件；23、申请供养亲属抚恤金待遇，属孤寡老人或孤儿的，提供街道办事处、乡镇人民政府出具的证明原件；24、申请供养亲属抚恤金待遇，属已满16周岁、未满18周岁的，提供就读学校出具的就学证明或未就业证明原件；25、申请供养亲属抚恤金待遇，属养父母或养子女的，提供户籍所在地县级以上民政部门出具的证明材料原件；26、申请供养亲属抚恤金待遇，属完全丧失劳动能力的，提供劳动能力鉴定机构出具的《劳动能力鉴定书》原件。

无锡市企业职工工伤保险待遇核定表
注：1、报销时请携带工伤认定通知书原件及复印件、劳动能力鉴定结论通知书原件及复印件、身份证复印件、职业病诊断证明书原件及复印件、出院记录、费用明细清单、门诊病历及处方以及有效原始票据；兼有第三人侵权赔偿的，还须携带《道路交通事故损害赔偿调解书》或法院判决书等有关材料原件和复印件。

2、单位填写工伤职工基本情况栏，本表一、二、三栏结算时由工伤和生育保险科填写；
3、本表一式4份，劳动保障行政部门、企业各1份，社会保险经办机构2份。

填报日期：年月日社会保障经办机构核定（章）核定日期年月日。

厦门市工伤保险待遇审核表（样表）（轻伤或5-10级）用人单位（盖章）：轻伤或5-10级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。

1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；2、身份证复印件；3、属轻伤职工在医疗终结后自愿放弃劳动能力鉴定的，提供《厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表》原件；再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。

4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、按在建工程建设项目参保的，提供《厦门市社会保险参保申报表》原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的《建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表》原件；持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件；6、申请将待遇转入工伤职工账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；7、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的的，提供人民法院的判决书或经由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件；10、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》原件；11、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供《工伤保险费补缴审核确认表》及《工伤职工待遇资格审核确认书》原件；12、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的《工伤认定延迟申报核准表》原件；13、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的《延长停工留薪期确认书》原件；14、属转外就医或异地就医的，需提供《厦门市工伤保险转外就医核准表》或《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》原件；15、属康复治疗的，提供《康复治疗确认书》原件；16、老工伤人员申请待遇的，提供《国有、集体企业和事业单位老工伤人员工伤申请、确认表》原件；17、属职业病的，提供《职业病诊断证明书》复印件。

工伤伤残待遇核定表填表说明1.此表由经办机构打印制表，在核定工伤职伤残待遇时使用。

一式三联，经办机构审核盖章后，由工伤职工、用人单位和经办机构分别留存。

2.工伤时间：为社会保险行政部门的工伤认定决定书内标注的时间。

3.劳动能力鉴定时间：按劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定结论时间。

4.伤残等级、护理等级：按劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定结论。

5.上年度职工月平均工资、当地最低工资标准：按统筹地区社会保险行政部门公布的标准。

6.伤残津贴计发比例：按《工伤保险条例》第三十五条的规定，确定其伤残津贴的计发比例。

7.生活护理费计发比例：按《工伤保险条例》第三十四条的规定，确定其生活护理费的计发比例。

8.一次性伤残补助金计发月数：按《工伤保险条例》第三十五条、第三十六条、第三十七条的规定，确定其一次性伤残补助金计发月数。

9.一次性工伤医疗补助金计发月数：按当地人民政府规定的标准，确定其计发月数。

10.本人工资：为工伤职工本人工伤前12个月平均月缴费工资。

11.退休时间：为统筹地区社会保险行政部门核准的其退休时间。

12.基本养老金：为统筹地区社会保险经办机构核定的其基本养老金金额。

13.解除（终止）劳动关系时间：工伤职工与用人单位解除（终止）劳动关系时间。

14.伤残津贴：按本人工资、本人伤残等级与规定的伤残津贴计发比例计算。

15.生活护理费：安统筹地区上年度职工月平均工资与本人等级确定的生活护理费计发比例计算。

16.一次性伤残补助金：根据本人伤残等级、本人工资与规定的一次性伤残补助金计发月数计算。

17.一次性医疗补助金：根据本人伤残等级，结合当地规定的一次性医疗补助金计发月数计算。

18.与基本养老金额差额：本人月伤残津贴与本人月基本养老金额的差额。