一次性伤残补助金待遇申请表

相城区工伤申请表格尊敬的领导：我是一名在相城区工作的职工，在工作中不幸发生了一起工伤事故。

我在此申请工伤赔偿，并附上相关手续和申请表格，希望能够得到您的审核和批准。

一、申请人基本情况：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX工作单位：XXXX公司二、工伤事故基本情况：事故发生时间：XXXX-XX-XX事故地点：XXXX公司工厂车间事故描述：事故发生时，我正在进行操作机器。

由于机器故障，导致我手部被夹住，造成严重的伤害。

三、伤情诊断及医院情况：伤情诊断：XXX医院诊断为右手腕挤压伤，左手腕擦伤。

治疗情况：在伤后第一时间被送往医院进行治疗，经过一段时间的治疗和康复，目前伤情已经有所好转。

四、工伤赔偿要求：根据《劳动法》和相关规定，我申请如下工伤赔偿：1. 工伤医疗费用：包括住院费、手术费、药费等。

2. 工伤护理费用：根据医生的要求，我需要长时间卧床休息，因此需要支付相关费用。

3. 工伤一次性伤残补助金：由于伤情较为严重，造成了我一定程度的右手功能障碍和左手伤害，希望能够获得一定数额的一次性伤残补助金。

4. 工伤医疗期间及休工期间工资待遇：由于受伤后需要进行一段时间的治疗和恢复，期间无法正常工作，希望能够获得相应的工资待遇。

5. 工伤死亡补助金（如适用）：如果由于工伤事故造成我伤势过重无法回到工作岗位或不幸因伤势过重去世，希望能够向我的家属支付相应的工伤死亡补助金。

五、申请表格和相关附件：请列明需要提交的申请表格和相关附件，例如：1. 《工伤申请表》：需填写个人基本信息、工伤事故经过、工伤要求等。

2. 《伤情诊断证明》：医疗机构出具的证明文件，详细描述伤情和治疗情况。

3. 《工伤事故调查报告》：由公司出具的事故调查报告，包括工伤事故的原因、责任等。

请领导审核并批准我的工伤赔偿申请，我相信您会公正、合理地处理我的申请，保护我作为一名劳动者的权益。

此致XXXX单位申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。

如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。

温州市工伤待遇申报表一、个人基本信息姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________ 身份证号：___________ 联系电话：___________家庭住址：___________ 邮政编码：___________二、工伤基本情况1. 工伤发生时间：___________2. 工伤发生地点：___________3. 工伤事故经过：___________4. 工伤部位及伤情描述：___________5. 是否经过医院诊治：___________医院名称：___________诊断结果：___________医疗费用清单：___________6. 是否已报警：___________报警时间：___________报警地点：___________警方处理情况：___________三、工伤待遇申请1. 申请工伤医疗费用补偿：___________医疗费用清单：___________2. 申请工伤一次性伤残补助金：___________伤残程度鉴定结论：___________鉴定机构：___________3. 申请工伤住院伙食补助：___________住院证明：___________4. 申请工伤康复费用补助：___________康复费用清单：___________5. 申请工伤医疗期内工资补助：___________医疗期证明：___________工资证明：___________四、申报人声明本人郑重声明：以上所填写的内容属实，如有不实将承担一切法律责任。

申报人签字：___________ 日期：___________以上是温州市工伤待遇申报表的内容，请申报人如实填写并签字确认。

如有任何疑问，请及时与相关部门联系，谢谢合作。

一次性伤残补助金申请报告XX省一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金___XX省工伤保险若干规定XX省工伤保险若干规定第一条为了完善工伤保险制度，保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，根据《劳动法》和《工伤保险条例》（国务院令第３７５号），结合本市实际情况，制定本规定。

第二条本市行政区域内的各类企业（以下称用人单位）应当依法参加工伤保险，为本单位全部职工缴纳工伤保险费。

与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的劳动者（以下称职工），应当依法享受工伤保险待遇。

职工个人不缴纳工伤保险费。

有雇工的个体工商户及其雇工自２００５年１月１日起参加工伤保险。

第三条市劳动保障行政部门负责全市的工伤保险工作，指导各区县和天津经济技术开发区、天津港保税区、天津新技术产业园区劳动保障行政部门做好本辖区内的工伤保险工作。

社会保险经办机构（以下简称经办机构）具体承办工伤保险事务。

财政、卫生、人事、工商、安全监管等行政部门应当按照各自职责，协同劳动保障行政部门做好工伤保险工作。

第四条劳动保障行政部门应当设立工伤保险机构，配备适应工作需要的人员，负责工伤保险工作。

第五条本市建立工伤保险基金，实行全市统筹。

工伤保险基金由下列各项构成：（一）用人单位缴纳的工伤保险费；（二）工伤保险基金的利息；（三）滞纳金；（四）社会捐赠；（五）依法纳入工伤保险基金的其他资金。

第六条经办机构根据用人单位的工商登记和主要生产经营业务等情况，分别确定用人单位的行业风险类别。

分类行业基准费率根据国家有关规定，按照以支定收、收支平衡的原则，根据工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等情况确定。

具体由市劳动保障部门会同市财政、卫生、安全监管部门制定，报市人民政府批准后施行。

其具体可以定期调整。

经办机构根据用人单位的工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，对照规定的费率确定用人单位下一年度工伤保险缴费费率，并报市劳动保障行政部门备案。

一次性工伤医疗补助金审核表
用人单位（盖章）：补助金编号：
填表说明
1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。

2、申请补助金需提供的材料：
⑴填写《一次性医疗补助金审核表》一份；
⑵伤残职工身份证复印件一份并交验原件；
⑶解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；
⑷用人单位支付一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印件各一份并交验原件；
⑸提供工伤职工在厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份；
⑹属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一份并交验原件；
⑺其他社会经办机构要求的相关材料。

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贵州省工伤待遇申请表（8-1）
申请日期：xx年xx月xx 单位名称（章）：xxx公司单位编号：00000
日
我单位承诺以上所填事项均真实、完整、准确。

有关单位在今后的检查、稽核、劳动保障监察、审计过程中发现因我单位提供了虚假、伪造的数据和资料，造成工伤保险基金损失的，自愿按《社会保险法》第八十八条和《工伤保险条例》第六十条的相关规定接
受处罚。

属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为情形的，我单位承担相应的法律后果。

填表说明：1、此表一试二份。

2、伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金的备注项填写三项待遇的调整情况。

经办人：李四联系电话：138xxxxxxxx。

磐安县社会保险事业管理中心
职工工伤保险待遇申请表
一、申请工伤医疗费报销需提交：工伤认定决定书、发票原件、费用清单、出院小结。

交通事故者须附交通事故认定书、保险公司理赔单。

二、申请一次性伤残金需提交：工伤认定决定书、劳动能力鉴定表原件、劳动能力鉴
定费发票原件。

三、申请一次性医疗补助金需提交：工伤认定决定书、劳动能力鉴定表、解除劳动合同
证明，同时需到参保登记科办理工伤中断。

四、申请工亡抚恤金和丧葬补助金需提交：工伤认定决定书、遗属户口本和身份证原件
及复印件、申请人与工亡人员直系亲属关系证明。

备注：伤残、工亡待遇原则上支付给工伤职工本人或工亡职工直系亲属。

若需汇给单位，请附上双方协议、同时提供已全额支付工伤职工伤残待遇或工亡职工近亲属工亡待遇凭据；若汇给受伤职工本人，需提供受伤职工银行卡复印件。

无锡市工伤保险待遇申请表
五、工伤保险因工死亡待遇:
注：1、死亡人类别中职工因工死亡为1，伤残职工停工留薪期死亡为2；
2、报销时请携带工伤认定通知书原件及复印件、劳动能力鉴定结论通知书原件及复印件、身份证复印件、职业病诊断证明书、出院记录、费用明细清单、门诊病历及处方以及有效票据。

3、辅助器具报销必须携带市劳动能力鉴定委员会确定的“必须安置”的鉴定结论通知书。

4、单位在需要申请的项目下方空格打勾，工伤保险医疗费用由用人单位填写金额。

5、丧葬补助金为6个月上年度市区职工月平均工资，一次性工亡补助金为20倍上年度全国城镇居民人均可支配收入（2010年为19109元）。

6、此表一式三份，单位一份，社保中心两份。

浙江省一次性伤残就业补助金申请流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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员工工伤伤残待遇申请表怎么填写待遇是人与人之间发生的一种对他人弥补补偿待遇，可见，在我国，员工申请表怎么填写。

下面，为您详细介绍员工工伤伤残待遇申请表怎么到底怎么填写，该要注意那些细节的呢？带着这些问题我们来看看如何说的。

一、员工工伤伤残待遇申请表一申请人：陈某，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.被申请人：xxxxxxx公司.：xxxx委托代理人：有无都可请求事项：依法认定申请人xxxxx 的受伤为工伤。

事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx 到该公司从事xxxxx工作。

陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致xxxxxx劳动和社会保障局申请人：xxx二oox年xx月xx日二、员工工伤伤残待遇申请表二申请人：某某性别：年龄：岁身份证号：住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。

现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。

诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。

为玖级。

遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。

标准为离岗前10个月的本人。

2、一次性伤残就业补助金。

标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。

标准为玖级伤残为9个月的本人工资。

共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。

共计金额为40500元整。

申请人：某某某年某月某日三、员工工伤伤残待遇申请表三申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********被申请人：北京市******地址：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事长电话：********邮编：1000**申请事项和理由：申请人王**诉被申请人*****有限责任公司一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。