工伤保险待遇申请核定表

报工伤工伤认定申请表工伤是指劳动者在工作中因工作原因受到的伤害，包括职业病和工伤。

工伤认定是指用人单位或者劳动者因工伤保险待遇等事项需要对工伤事故进行认定的行为。

工伤认定申请表是劳动者向用人单位或者有关部门提交的一种书面申请，用于申请工伤认定。

下面是工伤认定申请表的具体内容：一、基本情况1. 姓名：（劳动者的姓名）2. 性别：（劳动者的性别）3. 年龄：（劳动者的年龄）4. 职业：（劳动者的职业）5. 工作单位：（劳动者所在的工作单位）6. 工伤发生时间：（工伤事故发生的具体时间）7. 工伤发生地点：（工伤事故发生的具体地点）二、工伤事故情况1. 工伤事故经过：（工伤事故发生的经过，包括具体的事故情况）2. 工伤事故原因：（工伤事故发生的原因，包括导致事故的具体原因）3. 工伤事故情况说明：（对工伤事故进行详细的说明，包括事故的影响和后果）三、医疗情况1. 就诊医院：（劳动者在工伤事故后就诊的医院名称）2. 就诊科室：（劳动者在就诊医院就诊的具体科室）3. 诊断结果：（医生对劳动者的诊断结果，包括工伤的具体情况）4. 治疗情况：（劳动者接受的治疗情况，包括治疗的方式和效果）四、申请理由1. 申请工伤认定的理由：（劳动者申请工伤认定的具体理由）2. 申请工伤认定的依据：（劳动者申请工伤认定的相关依据，包括法律法规等）3. 申请工伤认定的要求：（劳动者对工伤认定的具体要求，包括希望得到的待遇等）五、申请人签字（劳动者在申请表格上签字并注明日期）以上是工伤认定申请表的具体内容，劳动者在填写申请表时应当如实填写相关信息，并在必要时提供相关证明材料。

工伤认定是一项重要的程序，劳动者应当根据实际情况如实填写申请表，并配合有关部门进行调查和鉴定。

希望劳动者能够依法维护自己的合法权益，得到应有的工伤保险待遇。

工伤职工待遇审批表
工伤职工待遇审批表
申请人姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX
所属单位：XXX 单位性质：XXX 所在部门：XXX
职务：XXX 工种：XXX 入职时间：XXX
申请原因：
请简要描述您的工伤事故经过及相关情况。

伤情描述：
请简要描述您的伤情，包括具体伤势部位、伤势程度等。

就医情况：
1. 就医时间：
请填写您就医的起止时间。

2. 就医医院名称：
请填写您就医的医院名称。

3. 就医诊断：
请填写您的就医诊断结果。

工伤认定情况：
1. 工伤认定机构：
请填写您的工伤认定机构名称。

2. 工伤认定时间：
请填写您的工伤认定时间。

3. 工伤认定决定：
请填写您的工伤认定决定结果。

工伤待遇申请：
请填写您申请的工伤待遇项目（如一次性伤残补助金、住院医疗费用报销等）。

相关证明材料：
请附上与工伤事故、伤情、就医、工伤认定等相关的证明材料。

申请人声明：
本人郑重声明，所提供的申请材料和资料真实有效，如有不实，愿意承担一切法律责任。

申请人（签名）：日期：
备注：请将填写好的表格连同相关证明材料一起提交至单位负责工伤待遇审批的部门，如需补充材料，将另行通知。

审批结果将以书面方式通知申请人。

厦门市工伤保险待遇审核表（样表）（工亡或1-4级）用人单位(盖章)：××××××××××单位地址：××××××××××联系电话：××××××××××开户银行：××××××××××银行帐号：××××××××××填表日期：×年×月×日厦门市社会保险管理中心印制工亡或1-4级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。

1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；2、身份证复印件；3、再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。

4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、属工亡的，提供死亡证明复印件；6、按在建工程建设项目参保的，提供《厦门市社会保险参保申报表》原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的《建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表》原件；持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件；7、申请将待遇转入工伤职工或工亡职工近亲属账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；申请定期待遇的（一至四级伤残职工及工亡职工的供养亲属），提供有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的，提供人民法院的判决书或由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；10、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件；11、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》原件；12、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供《工伤保险费补缴审核确认表》及《工伤职工待遇资格审核确认书》原件；13、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的《工伤认定延迟申报核准表》原件；14、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的《延长停工留薪期确认书》原件；15、属转外就医或异地就医的，需提供《厦门市工伤保险转外就医核准表》或《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》原件；16、属康复治疗的，提供《康复治疗确认书》原件；17、老工伤人员申请待遇的，提供《国有、集体企业和事业单位老工伤人员工伤申请、确认表》原件；18、职工因工下落不明，其供养亲属确有生活困难，申请预支一次性工亡补助金的，需提供单位及所在地居委会（或村委会）出具的证明材料原件；19、属职业病的，提供《职业病诊断证明书》原件；20、申请供养亲属抚恤金待遇的，提供家庭成员与工亡职工的供养亲属关系的有效证明原件（包括：户口簿或身份证及户籍管理部门出具的证明）；21、申请供养亲属抚恤金待遇，属无经济来源的，并由工亡职工生前提供主要生活来源的供养亲属，提供街道办事处或乡(镇)人民政府出具的家庭经济情况证明原件；22、申请供养亲属抚恤金待遇，属遗腹子的，提供医疗机构出具的出生证明复印件；23、申请供养亲属抚恤金待遇，属孤寡老人或孤儿的，提供街道办事处、乡镇人民政府出具的证明原件；24、申请供养亲属抚恤金待遇，属已满16周岁、未满18周岁的，提供就读学校出具的就学证明或未就业证明原件；25、申请供养亲属抚恤金待遇，属养父母或养子女的，提供户籍所在地县级以上民政部门出具的证明材料原件；26、申请供养亲属抚恤金待遇，属完全丧失劳动能力的，提供劳动能力鉴定机构出具的《劳动能力鉴定书》原件。

工伤待遇申请表个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
工作单位：
职务：
职业：
工伤发生的时间和地点：
工伤发生的描述：
现在就诊医疗机构（名称和地址）：
就诊医生（姓名）：
联络电话：
请提供以下文件（请提供原件复印件）：1. 身份证复印件
2. 劳动合同或雇佣证明
3. 工资单（过去12个月）
4. 工伤发生时的照片或视频
5. 相关医疗证明（初步诊断证明、住院记录、化验报告等）
6. 相关津贴、补偿或赔偿文件（如有）
声明：本人确认提供的信息真实有效，并将承担由于信息不准确或虚假所导致的一切后果。

本人同意授权相关部门获取本人的个人信息进行调查。

签字：日期：。

厦门市工伤保险待遇审核表（样表）用人单位基本信息工伤职工名称地址姓名×××××××××××××××××××××××性别×联系人×××联系电话×××伤残等级×××基本信息身份证号×××××××××××××××联系电话××××××申请人√□用人单位□工伤职工或其近亲属（请在□里打√）单位或第社保核定单位或第社保核定医疗费康复费三方已付门诊住院三方已付门诊住院药费药费医治疗费治疗费疗检查费检查费及床位费床位费康手术费手术费复诊察费诊察费费用鉴定费鉴定费其他其他小计小计共计：共计：停工留薪期待遇伙食补助费住院天数：天，标准：元/天，小计：元转外伙食补助费住院天数：天，标准：元/天，小计：元就医交通费用食宿费交通工具：交通费小计：元等待住院期间天数：天，标准：元/天，小计：元辅助器具配置费用辅助器具名称：编号：金额：元最低使用年限年价格限额：元一次性伤残补助金一次性伤残补助金按本人工资元/月，核定个月, 计：元( 元/月×月) ＋（元/月×月）÷月= 元/ 月一次性工伤医疗补助金（预期寿命－本人年龄）周岁×系数月/年×社平工资元/ 月金额：元。

（大写）拾万千佰拾元角分伤残职工定期待遇按本人工资元/月的%，核定伤残津贴：元/月按上年度职工月平均工资元的%，核实生活护理费：元/月以上定期待遇合计：元，从年月起享受。

工伤保险待遇申请核定表姓名身份证号1人编P
工伤时间工亡时间认定时间鉴定时间伤残等级护理等级
工伤职工联系电话工伤职工是否有交通
银行帐户
银行账号单位开户行名称银行账号
单位经办人联系电话
以上内容由申请方填写
资格宙查
口报支□不报支
审核人：
备注
工伤（亡）待遇审核人：
本人工资基数社平工资
城镇居民人均可支配收入
鉴定费一次性伤残补助金
丧弈费一次性工亡补助金
伤残津贴月标准：享受时间：
护理费月标准：享受时间：
供养亲届待遇审核人：
姓名身份证号供养关系供养比例金额享受时间
本次金
额合计
大写
复核
意见
年月日批准
意见
年月日。

工伤保险待遇申请表填表说明:一、本表一式1份,由社保经办机构留存。

二、需附材料：(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供（非必要）：（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份，有中药发票的需提供相关中药处方原件1份，有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份（非必要）；涉及工伤康复的，需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份（非必要）。

4、《工伤认定书》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）。

(二)伤残一次性待遇1、鉴定费发票原件1份（不缴鉴定费的不需提供）（非必要）；2、《工伤认定书》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）；3、劳动能力鉴定结论（包括伤残等级鉴定和护理等级鉴定）原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）。

4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册（由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）和劳动合同原件1份（非必要）；5、委托书(支付给参保人员不需要，非必要)(三)一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份。

2、《工伤认定书》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）；4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册（由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）和劳动合同原件1份（非必要）；5、委托书(支付给参保人员不需要)；6、本户籍地外工伤职工符合办理退休手续的人员提供户籍地社保机构开具享受基本养老金的情况说明原件1份（非必要）；7、与单位解除劳动关系后需要提供终止或解除劳动关系文本；(四)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件1份。