补充工伤保险待遇申请核定表【模板】

工伤保险缴费申报核定表
单位编号: 表（3--1）
单位名称:(章) 2010 年 月 日
参保单位经办人： 社保机构审核人： 社保机构复核人：
栏目联系： 10=4+5+6 8=11 9=12
《工伤保险缴费申报核定表》（表3--1）填写说明：
1、此表由参保单位和社保机构按月填写。

2、单位编号：指社保机构在计算机系统中为参保单位编制的唯一识别号码，由社保机构 填写。

3、单位名称（章）：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其它核准执业证件上的单 位全称填写。

4、职工人数：指参保单位当月参加工伤保险的职工人数。

5、工资总额：指参保单位参加工伤保险全部职工的工资的总额。

6、本期补（减）收金额：指本月参保单位因以前期别由于缴费基数或人数发生变化等原
因而应补（减）收的金额。

包括单位和个人的补（减）收金额。

7、本期补缴金额：指本月参保单位应补缴的以前期别欠缴的工伤保险费金额。

包括单位
和个人补缴的金额以及欠费所产生的滞纳金和利息。

8、本期实际应缴金额：指本月缴费单位应缴的工伤保险费总金额。

包括本月应缴金额、
本期补（减）收金额、本期补缴金额。

工伤待遇核定表工伤待遇核定表编号：_______工伤事故发生地：_______受伤人员姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 受伤人员身份证号码：_______工作单位：_______工种：_______受伤日期：_______ 受伤部位：_______工伤发生经过：_______一、基本信息1. 工伤待遇核定依据：_____________________________2. 受伤人员工资收入情况：月工资：_______ 元/月，共计________个月年终奖金：_______ 元其他收入（如绩效奖金等）：_______ 元合计工资收入：_______ 元3. 工伤保险缴费年限：_______ 年4. 受伤人员曾患病或残疾情况：_____________________________二、伤残评定情况1. 伤残程度评定：伤残等级：_______ 级伤残鉴定组织：_______ 鉴定机构2. 伤残津贴标准：伤残津贴月平均收入：_______ 元伤残津贴标准：_______ 元伤残津贴享受期限：_______ 个月3. 其他伤残待遇：辅助器具费用补偿：_______ 元家庭护理费：_______ 元伙食补助费：_______ 元三、护理费、交通费等待遇1. 康复护理费：每月康复护理费用：_______ 元/月，共计 _______ 个月2. 交通费：救治期间交通费用：_______ 元四、住院医疗和丧葬费待遇1. 住院医疗费用：住院治疗费用：_______ 元住院期间伙食补助费：_______ 元2. 丧葬费用：丧葬费用：_______ 元丧葬补助费：_______ 元五、一次性伤残补助金及生活补助金1. 一次性伤残补助金：一次性伤残补助金标准：_______ 元一次性伤残补助金总额：_______ 元2. 生活补助金：生活补助金标准：_______ 元/月生活补助金享受期限：_______ 个月六、原工资收入补助和康复性工作安排1. 原工资收入补助：原工资：_______ 元/月工资补助比例：_______ %工资补助金额：_______ 元/月工资补助享受期限：_______ 个月2. 康复性工作安排：康复性工作安排情况：_____________________________七、其他1. 医疗期间误工费补助：误工费标准：_______ 元/月误工费补助总额：_______ 元2. 工伤医疗期限：_______ 个月3. 其他待遇事项：_____________________________以上内容根据工伤事故的具体情况核定，待遇金额为初核金额，具体金额可能会根据工商等有关规定而作适当调整。