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头晕护理查房记录模板范文查房日期：[具体日期]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士姓名]以及科室护士若干。
一、病例介绍。
患者[患者姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“头晕[X]天”入院。
患者诉头晕呈持续性，无明显诱因，改变体位时头晕稍有加重，伴有轻度恶心，无呕吐、视物旋转等症状。
既往有高血压病史[X]年，规律服用降压药（[具体降压药名称]）。
二、护理评估。
# （一）一般状况。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]，正常。
脉搏：[脉搏数值]次/分，稍快，可能与头晕不适有关。
呼吸：[呼吸数值]次/分，平稳。
血压：[收缩压/舒张压数值]mmHg，血压控制在正常高值范围，责任护士[护士姓名]已告知医生，医生表示密切观察血压变化。
2. 神志与精神状态。
患者神志清楚，精神欠佳，头晕导致患者情绪有些烦躁，总是担心自己得了什么严重的疾病。
责任护士[护士姓名]对患者进行了心理安抚，告知患者目前正在完善各项检查以明确病因，让患者不要过于担心。
# （二）头晕相关评估。
1. 头晕的性质与程度。
患者描述头晕为头部昏沉感，如同脑袋里装了一团棉花。
按照视觉模拟评分法（VAS），患者自评头晕程度为4 5分（0分为无症状，10分为最严重的头晕）。
2. 诱发因素与缓解因素。
询问患者近期生活情况，未发现明显诱发头晕的特殊因素，如劳累、睡眠不足等。
患者表示卧床休息时头晕稍有缓解，但不能完全消失。
# （三）其他评估。
1. 耳部情况。
检查患者耳部，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，无充血等炎症表现。
排除耳部疾病（如中耳炎、梅尼埃病等）导致头晕的可能。
2. 颈部情况。
患者颈部活动无明显受限，但颈部肌肉稍紧张。
责任护士[护士姓名]怀疑可能与患者长期伏案工作，颈部姿势不良有关，已建议医生考虑颈椎方面的检查，如颈椎X 线或CT。
三、护理问题及措施。
# （一）舒适的改变：头晕。
1. 护理措施。
为患者提供安静、舒适、光线柔和的病房环境，减少外界干扰，利于患者休息。
第1篇一、背景随着我国医疗水平的不断提高，护理工作在医院管理中的重要性日益凸显。
护理查房作为护理管理的重要组成部分，对提高护理质量、保障患者安全具有重要意义。
本案例以某医院神经内科为例，详细介绍了护理查房的具体过程及实施效果。
二、案例介绍1. 患者信息患者，男性，60岁，因突发右侧肢体无力、言语不清3小时入院。
既往有高血压病史，无糖尿病、冠心病等慢性病史。
入院时查体：神志清楚，言语不清，右侧肢体无力，肌力3级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
2. 护理查房目的（1）了解患者病情变化，评估护理措施实施效果；（2）针对患者病情，调整护理方案，确保患者安全；（3）提高护理人员业务水平，促进护理团队协作。
三、护理查房过程1. 查房时间：2021年4月1日上午9:002. 查房地点：神经内科病房3. 参加人员：护士长、责任护士、医生、实习护士4. 查房流程（1）护士长主持查房，介绍患者病情及查房目的；（2）责任护士汇报患者病情、治疗及护理措施；（3）医生对病情进行评估，提出诊疗意见；（4）护士长针对患者病情，提出护理问题及改进措施；（5）责任护士、实习护士讨论护理措施，分享经验；（6）护士长总结查房内容，强调护理重点。
5. 查房内容（1）患者病情：患者入院后，责任护士密切观察病情变化，发现患者右侧肢体无力、言语不清，立即报告医生。
经检查，诊断为脑梗死。
经过抗血小板聚集、降血压、降血糖等治疗，患者病情有所好转，言语逐渐清晰，右侧肢体肌力恢复至4级。
（2）护理措施：责任护士针对患者病情，制定了以下护理措施：①严密观察患者生命体征，监测血压、血糖、心率、呼吸等指标；②保持呼吸道通畅，协助患者咳嗽、咳痰；③给予高营养、高维生素、低盐、低脂饮食；④保持床单位清洁、干燥，预防压疮；⑤进行康复训练，提高患者生活自理能力；⑥加强心理护理，缓解患者焦虑、恐惧情绪。
（3）护理问题及改进措施①患者血压波动较大，需加强血压监测，调整降压药物；②患者言语不清，需加强语言康复训练；③患者右侧肢体无力，需加强康复训练，提高肌力。
门诊护理查房记录案例范文日期：[具体日期]查房者：[查房护士姓名]被查房者：[患者姓名]，[年龄]岁，性别[患者性别]一、查房目的。
了解患者在门诊治疗期间的病情状况、护理需求，检查护理措施的执行情况，同时给予患者健康指导，提高患者对疾病的认知和自我护理能力。
二、患者基本情况。
1. 病史简述。
患者因为咳嗽、咳痰伴发热3天前来门诊就诊。
患者自述在家自行服用了一些止咳药，但症状没有明显改善，体温最高达到了39℃。
患者既往有慢性支气管炎病史，每到季节交替的时候就容易发病。
2. 症状表现。
查房时看到患者精神状态欠佳，仍有咳嗽，痰液比较黏稠，呈黄色。
体温在38.5℃左右，呼吸稍急促，每分钟大概22次。
患者还抱怨说感觉浑身乏力，头疼得厉害。
三、护理评估。
1. 生命体征。
体温：38.5℃，属于中度发热，这也是导致患者身体不适的一个重要原因。
就像身体里有个小火炉在烧，肯定难受呀。
血压：120/80 mmHg，这个血压还在正常范围内，就像汽车的仪表盘一样，各项指标正常才能平稳行驶呢。
心率：90次/分钟，稍微有点快，可能是身体在和疾病作斗争，心脏也在加班加点地工作。
呼吸：22次/分钟，比正常稍微急促一点，毕竟肺部有点炎症，就像一个小风扇，有点故障的时候就会转得快一些。
2. 身体状况。
肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在的干湿啰音，就像风吹过有树叶沙沙响和小水泡破裂的声音，这表明肺部有炎症，痰液在里面捣乱呢。
口腔检查：口腔黏膜有点干燥，患者发热出汗多，水分流失得快，嘴巴就像干涸的小池塘。
四、护理问题及措施。
# （一）体温过高。
1. 问题分析。
患者发热主要是由于肺部感染引起的机体炎症反应。
就像身体里进了一群小怪兽，身体的免疫系统正在和它们打仗，打仗的时候就会发热。
2. 护理措施。
给予物理降温，用湿毛巾给患者擦了擦额头、腋窝和腹股沟这些大血管经过的地方，就像给小火炉降降温。
这就好比夏天给发烧的小孩在这些地方贴退热贴一样的道理。
子宫肌瘤护理查房范文记录日期：[具体日期]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[责任护士姓名]以及护理团队成员。
一、查房目的。
了解子宫肌瘤患者的护理情况，针对患者现存的护理问题进行讨论并制定改进措施，提高护理质量，促进患者康复。
二、患者基本情况。
1. 患者信息。
患者姓名：[患者姓名]，女，[年龄]岁。
入院诊断：子宫肌瘤。
2. 病史。
患者因月经量增多，经期延长，且伴有下腹部坠胀感数月入院。
经B超检查发现子宫内有多个肌瘤，最大的肌瘤直径约[X]cm。
患者既往身体健康，无重大疾病史，无药物过敏史。
3. 目前治疗情况。
患者入院后完善了各项检查，评估身体状况后，计划择期进行子宫肌瘤剔除术。
目前正在进行术前准备，包括肠道准备、阴道准备等。
三、护理评估。
1. 生理评估。
生命体征：体温[体温数值]℃，脉搏[脉搏数值]次/分，呼吸[呼吸数值]次/分，血压[血压数值]mmHg。
各项生命体征平稳。
腹部情况：下腹部可触及增大的子宫，质地较硬，有轻微压痛。
阴道情况：阴道有少量分泌物，无异味。
2. 心理评估。
患者对即将进行的手术感到焦虑和恐惧，担心手术的风险、术后的恢复以及是否会影响生育功能（患者尚未生育）。
经常询问医护人员手术相关的问题，夜间睡眠质量较差。
四、护理问题及措施。
# （一）术前护理问题。
1. 焦虑、恐惧与担心手术有关。
护理措施：责任护士主动与患者沟通，耐心解答患者关于手术的疑问，如手术方式、麻醉方式、术后恢复等。
像我就跟患者说：“您呀，别太担心，咱这手术现在可成熟了，就像修理一个小零件一样，医生都是经验丰富的高手呢。
”向患者介绍手术成功的病例，让患者与同病房术后恢复良好的患者交流，增强患者的信心。
我们病房之前有个大姐做完这个手术恢复得特别好，我就把她拉过来，跟这个患者说：“您看大姐，现在活蹦乱跳的，您也没问题。
”2. 知识缺乏：缺乏术前准备相关知识。
护理措施：由责任护士向患者详细讲解术前准备的内容、目的和注意事项。
医护共同查房记录例子以下是 7 条医护共同查房记录例子：例子一：早上一进病房，医生就像个将军一样开始部署，“咱们今天先看这个重病号啊！”护士们马上响应。
医生仔细询问着病人的情况，“昨晚感觉怎么样啊？”病人有点难受地说：“还是不太舒服。
”护士赶忙记录，这默契，就像战友一起在战场上冲锋陷阵，共同为了病人的康复努力，多牛啊！例子二：“走啦，查房啦！”医生一声吆喝，大伙立刻行动起来。
到了病床前，医生认真查体，一边嘴里还嘟囔着，“哎呀，这恢复得不太理想呀！”护士连忙接话，“别急呀，咱们一起想办法。
”这一来一往，就如同最佳拍档，互相协作，难道这不令人感动吗？例子三：一次查房中，医生皱着眉头说：“这血压怎么回事啊？”护士马上查看记录，“之前还好好的呀。
”然后两人就开始仔细分析，这场景，不就像福尔摩斯和华生在破解谜团吗，不认真对待能行吗？例子四：“哇，这个好转很多了呀！”医生惊喜地喊道。
护士也开心地笑了，“可不是嘛，咱们的努力没白费！”看着病人的笑脸，大家心里都乐开了花，这就是医护共同努力后的幸福时刻呀，能不开心吗？例子五：医生严肃地问：“今天感觉有没有好一些？”病人有点犹豫地回答：“好像有点。
”护士在旁边温柔地说：“别担心，我们都在呢。
”这画面，像不像是一个温暖的大家庭，彼此关心和扶持？例子六：“哎呀，这个指标怎么又高了！”医生有点着急。
护士赶紧安慰，“咱们再观察观察。
”两人一起商讨着下一步的方案，这认真劲，不就像在雕琢一件珍贵的艺术品吗，能不精益求精吗？例子七：进入一间病房，医生满脸笑容地和病人打招呼，“早上好呀！”病人也笑着回应。
护士熟练地测量着各种数据，医生看着报告点头，这和谐的场景，不正像是一首美妙的交响乐，每个音符都恰到好处，一起奏响生命的乐章吗？我的观点结论：医护共同查房真的是非常重要且有意义的事情，他们的默契配合和用心付出为病人带来了康复的希望。
这种团队合作精神值得我们每个人赞赏和学习！。
冠心病护理查房记录模板范文一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____床号：＿____住院号：＿____诊断：冠心病二、护理评估1、健康史患者有高血压病史_____年，最高血压达_____mmHg，平时服用_____降压药物，血压控制情况_____。
有吸烟史_____年，平均每天_____支。
家族中父亲有冠心病病史。
2、症状与体征患者主诉近_____天来出现心前区疼痛，呈压榨样，每次发作持续_____分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
查体：体温_____℃，脉搏_____次/分，呼吸_____次/分，血压_____mmHg。
神志清楚，精神尚可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率_____次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双下肢无水肿。
3、心理社会状况患者因疾病反复发作，对疾病的预后感到担忧，出现焦虑情绪。
家庭经济状况一般，担心治疗费用过高。
4、辅助检查心电图：ST 段压低，T 波倒置。
心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌红蛋白、肌钙蛋白等指标升高。
心脏彩超：显示心室壁运动减弱。
三、护理问题1、疼痛与心肌缺血、缺氧有关2、活动无耐力与心功能下降有关3、焦虑与疾病反复发作、担心预后有关4、知识缺乏缺乏冠心病的防治知识5、潜在并发症心肌梗死、心力衰竭四、护理目标1、患者心前区疼痛在_____天内得到缓解。
2、患者在_____天内活动耐力逐渐增加。
3、患者在_____天内焦虑情绪减轻。
4、患者在出院前能掌握冠心病的防治知识。
5、及时发现并处理潜在并发症。
五、护理措施1、疼痛护理立即让患者卧床休息，减少心肌耗氧量。
给予患者吸氧，流量为_____L/min。
遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，观察疼痛缓解情况。
密切观察患者的生命体征，尤其是心率、血压的变化。
2、活动护理根据患者的心功能情况，制定个性化的活动计划。
活动量应循序渐进，避免劳累。
鼓励患者进行适量的有氧运动，如散步、太极拳等。
护士分级查房记录范文一、病人基本情况
姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
主诊断：
二、查房目的
1.评估病情变化，掌握病情进展。
2.了解患者目前的主观感受和需求。
3.检查医嘱执行情况，评估治疗效果。
4.观察并预防可能出现的并发症。
5.指导患者及家属相关护理措施。
三、查房过程记录
1.一级护理查房记录：
(1)生命体征
(2)意识状态
(3)皮肤、黏膜情况
(4)呼吸情况
(5)循环情况
(6)摄入和排泄情况
(7)活动能力评估
(8)疼痛评估
(9)预防压疮及皮肤护理
(10)病情观察及处理
2.二级护理查房记录：
(1)一级护理查房内容
(2)治疗依从性评估
(3)健康教育需求评估
(4)心理状态评估
(5)营养状况评估
(6)出院指导
3.三级护理查房记录：
(1)一级、二级护理查房内容
(2)疾病诊断及治疗方案评估
(3)并发症评估及护理措施
(4)护理人员职业操守及工作态度评估
(5)护理质量评估及改进建议
四、总结
1.病情评估：
2.护理重点及措施：
3.需要进一步完善的方面：
查房护士签名：日期：。
护理教学查房记录模板范文背景介绍护理教学是培养护理学生综合素质和实际操作能力的重要环节，而护理查房是护理教学中的重要内容之一。
护理查房是指护士长或指导护士根据护理计划和患者情况，对病房患者进行全面、系统的检查和评估。
查房记录是护理查房的重要产物，它能够记录患者的基本情况、生活习惯、护理措施、效果评价等内容，为后续的护理工作提供参考和指导。
查房记录模板范文患者基本情况患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日住院号：XXXXXXX主要问题1.主诉：患者主要诉述XXX。
2.体温：患者体温为XX度。
3.心率：患者心率为XX次/分。
4.呼吸：患者呼吸为XX次/分。
5.血压：患者血压为高压XXmmHg，低压XXmmHg。
生命体征1.体温：XX度。
2.脉搏：XX次/分，节律齐。
3.呼吸：XX次/分，呼吸平稳。
4.血压：高压XXmmHg，低压XXmmHg。
5.血氧饱和度：XX%。
6.疼痛评分：XX分。
护理问题及对策1.患者存在XXX问题，采取以下措施：–护理措施1–护理措施2–护理措施32.患者存在XXX问题，采取以下措施：–护理措施1–护理措施2–护理措施33.患者存在XXX问题，采取以下措施：–护理措施1–护理措施2–护理措施3护理效果评价1.对策1的效果评价：患者症状有所缓解，XXX指标有所改善。
2.对策2的效果评价：患者症状未见明显改善，继续观察。
3.对策3的效果评价：患者症状明显好转，XXX指标已达到正常范围。
其他观察项目1.患者饮食情况：XXX。
2.患者排尿情况：XXX。
3.患者排便情况：XXX。
医嘱执行情况1.医嘱1是否执行：已执行。
2.医嘱2是否执行：已执行。
3.医嘱3是否执行：未执行。
护士签名XXX（护士签名） XXX（护士编号） XXX年XX月XX日结语以上是护理教学查房记录的模板范文。
护理查房是护理教学中重要的一环，通过记录患者的基本情况、护理问题、护理对策和效果评价等内容，可以帮助护理学生熟悉护理流程、提高护理技能。
护理查房记录模板范文日期，_________ 时间，_________ 地点，_________。
姓名，_________ 年龄，_________ 科室，_________ 床号，_________。
主诉，_________。
入院诊断，_________ 入院日期，_________。
查房记录：一、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，表情自如，无明显疼痛及不适感。
面色红润，皮肤温暖，无皮肤黏膜出血点、瘀斑等。
呼吸平稳，无明显呼吸困难。
心率____次/分，心律齐，无明显心音增强或减弱。
血压______/____mmHg。
生命体征稳定。
二、生命体征：1. 体温，______℃。
2. 脉搏，______次/分。
3. 呼吸，______次/分。
4. 血压，______/____mmHg。
5. 血氧饱和度，______%。
三、饮食及排泄：患者饮食情况良好，能够自理进食。
大便____次/日，大便性状______。
小便____次/日，小便量______。
四、药物治疗：患者按时按量服用药物，无不良反应。
目前用药情况，_________。
五、体格检查：1. 头颅，头颅无畸形，无头痛头晕，无呕吐。
2. 心肺，心肺听诊无异常，无啰音。
3. 腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛。
4. 四肢，四肢无浮肿，无感觉异常。
六、其他情况：_________。
七、医嘱：1. 继续观察患者生命体征变化情况。
2. 按时给予药物治疗。
3. 饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激性食物。
4. 加强宣教，指导患者合理饮食及注意事项。
八、医师签名，_________ 护士签名，_________。
以上为患者查房记录，如有不适或特殊情况，请及时上报。
一、基本信息1. 患者姓名：__________2. 性别：__________3. 年龄：__________4. 科室：__________5. 病房号：__________6. 床号：__________7. 主诉：__________8. 入院日期：__________9. 主治医师：__________二、查房时间1. 查房日期：__________2. 查房时间：__________三、查房人员1. 护士长：__________2. 主班护士：__________3. 护士：__________4. 医生：__________四、查房内容1. 患者病情评估（1）生命体征：体温__________℃，脉搏__________次/分，呼吸__________次/分，血压__________mmHg。
（2）神志：__________，精神状态：__________。
（3）皮肤：__________，有无皮疹、瘀斑、水肿等。
（4）营养状况：__________，体重：__________kg。
（5）呼吸道：__________，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等。
（6）消化系统：__________，有无恶心、呕吐、腹泻等。
（7）泌尿系统：__________，有无尿频、尿急、尿痛等。
（8）神经系统：__________，有无头痛、头晕、肢体无力等。
2. 患者治疗情况（1）药物治疗：__________，用药时间：__________。
（2）物理治疗：__________，治疗时间：__________。
（3）心理护理：__________。
3. 患者护理措施（1）基础护理：__________。
（2）专科护理：__________。
（3）健康教育：__________。
4. 患者心理状况（1）患者情绪：__________。
（2）心理需求：__________。
（3）心理支持：__________。
