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Icu 个案追踪护理查房一．查房的目的：通过本次查房追踪患者从转入ICU 开始相关的护理质量与安全，相关的抢救及护理措施的落实情况。
查找相关薄弱环节，改进相关流程，促进系统进步。
二．查房内容： 1.个案病例：患者张佩连，男，80岁，主因“发热、咳嗽、咯痰、气喘12天”由门诊拟中医诊断：喘病证型：痰热蕴肺西医诊断：肺部感染；U型呼吸衰竭；直肠癌根治术后”于2012-08-10 14:24 收治入院。
患者于12天前受凉后出现咳嗽，咯吐少量黄粘痰，未予重视。
于月30日因“头昏伴双下肢乏力”入住脑血管科，入院当晚出现胸闷气喘、呼吸困难，查血气分析示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，胸部CT示两下肺感染、两侧胸腔积液、胸膜增厚，考虑U型呼吸衰竭、心功能不全，予建立人工气道、呼吸机辅助通气，BIPAP模式，f20次/分，Pc:14cmH2O,Ps:14cmH?O, FIO2：40%,潮气量450ml左右，无胸闷气喘，无呕吐，尿量30-80ml/h,未排气，强心、利尿等治疗。
患者胸闷气喘改善，但出现发热，体温波动于36.0-38.7 C，咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，血象高，痰培养为产酸克雷伯菌，先后予头孢哌酮舒巴坦、头抱吡抗感染。
患者体温下降，血象仍高。
为进一步治疗，转入ICU。
入院时：患者神志清，气喘插管呼吸机辅助呼吸，时有咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，胸闷不显，鼻饲流质无呕吐，稍感腹胀，保留尿管，尿量正常，大便自解，夜寐欠安。
既往史：平素身体健康状况较差，否认高血压，否认糖尿病，有心脏瓣膜关闭不全病史，3年前曾因直肠癌行部分直肠摘除术，腹部遗留有15cm大小的手术疤痕，有过慢性支气管炎病史，一直未系统治疗，预防接种史随当地进行，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。
查体：体温36.5 C脉搏80次/分呼吸25次/分血压132/50mmHg两肺听诊：双侧肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，两肺闻及散在痰鸣音，两下肺闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。
一例烧伤面积 94%的患者个案护理查房摘要：目的通过对该例大面积烧伤患者的个案护理查房，加强全科护士对大面积烧伤患者的了解，便于护理人员对大面积烧伤患者实施更加具有针对性及有效的个案护理。
方法收集该患者的病史资料及住院期间的护理问题，以PPT 的形式进行全科内汇报，并与科内护士一起总结、反思、讨论，为患者提供更好的护理。
结果该患者治疗过程顺利，护理问题及时解决，住院 127 天后康复出院。
结论实施个案护理查房，可使全科护士对该患者以及该疾病的认识加深，为之后更全面、有效的开展护理工作提供便利。
关键词：大面积烧伤；个案；护理烧伤是由热力、电流、化学物质等因素直接作用于人体而导致的部分或全层皮肤损伤，严重者可伤及皮下和黏膜下组织，包括关节，肌肉，骨骼其至内脏[1]。
大面积烧伤的普遍定义为：成人度烧伤面积超过 15%或 III 度烧伤面积超过 5%，儿童度烧伤面积达到 10%。
大面积烧伤患者治疗病程长，并发症多，护理过程难度大。
本文主要通过我科烧伤个案进行分析，对于护理干预方法进行整理阐述，最后针对护理中的不足进行反思，不断完善自身的护理方法，提高护理水平，促进大面积烧伤患者的康复。
1 临床资料患者，男性，43 岁，2020 年 08 月 07 日初诊，因“硝火爆炸导致全身大面积烧伤伴肿痛 2+小时”入院，入院处查：神志清，精神烦躁，创面位于头面颈部、胸腹、背臀部、四肢等处，总面积约为 94%。
创面污染明显，大量异物存留，创面表皮剥脱，创面基底苍白色，触痛消失；双上肢、双小腿、臀部等处创面基底红白相间，触痛减退，肢末血运尚可。
头发、眉毛、鼻毛部分烧焦，双眼睑稍红肿，结膜稍充血，双眼视物清楚，鼻粘膜稍红肿、口腔黏膜正常，声音暂无嘶哑；右足跟外侧可见爆炸伤伤口，可扪及骨碎片，伤口污染明显，渗血明显。
1.1阳性体征检查检验结果全身大面积硝火烧伤94%TBSA Ⅱ°-Ⅲ°(深Ⅱ24%，Ⅲ70%)，右足爆炸伤，跟骨骨折，吸入性损伤，眼烧伤。
个案护理查房时间：2018-05-03 科室：儿科主查人：xx 主查人职务：护士长助理责任护士：xxx 记录者：xxx查房内容：358床xxx 咳嗽参加人员：未参加者阅后签名：一、责任护士汇报病史：xxx：358，xx，女，3月，因“咳嗽一天”于2018-05-03 11：00分由门诊拟“咳嗽”收住入院，抱入病室，患儿1天前因调护失宜，外感风热出现咳嗽，起初为阵发性单咳，渐加重为阵发性连声咳，喉中有痰，不能咯出，入室T：37.0℃、P：124次/分、R：29次/分、W：7.5kg，患儿咳嗽阵作，咳声重浊，喉中有痰不能咯出，鼻塞流涕，纳乳欠佳，二便调，舌质红，苔薄黄，指纹浮紫隐于风关，证属：风热犯肺。
入院予儿科二级护理、人工喂养、雾化吸入、中药平喘止咳贴贴于神阙穴及膻中穴、补液抗炎抗病毒，完善各项检查等对症处理，入院当天的用药有头孢呋辛、利巴韦林、炎琥宁、氢化可的松琥珀酸钠、及小儿氨加黄敏口服，27/8查肝肾功能显示：谷丙转氨酶：71.3U/L,谷草转氨酶：57.5U/L，肌酸激酶同工酶36.12U/L，医嘱静脉用药改为头孢呋辛、更昔洛韦、复合辅酶、还原型谷胱甘肽及肌苷片和复方甘草酸苷胶囊口服以保肝和营养心肌，05/05患儿全身出现散在疱疹样皮疹，与儿肤康洗剂外洗以及重组人干扰素α2b软膏外涂。
二、相关护理问题及护理措施：05-03护理问题：（一）咳嗽—与脏腑娇嫩、邪犯肺卫、肺失宣肃有关1、指导家属帮助患儿拍背的正确方法并嘱其多拍背。
2、给予患儿多饮温开水以增加身体所需的水份。
3、嘱家属奶瓶的奶嘴孔不宜过大，减慢奶液速度，防止引起呛咳。
4、喂奶后及时竖起拍背，防止奶液回流及吐奶。
5、病室每日开窗通风，保持空气新鲜流通，室内不宜放置鲜花及吸烟。
6、室温控制在18℃—22℃，湿度控制在55%—65%。
7、按医嘱给患儿用药，雾化吸入后加强拍背及饮水。
评价：05—05 咳嗽较前好转（二）清理呼吸道低效—与患儿年幼无力咳嗽有关1、改善患儿的呼吸功能，必要时给予氧气吸入。
