压力容器事故分析与安全运行管理分析压力容器是人们生活中广泛应用的设备，但是因为一些原因，很容易引发爆炸。一般压力容器爆炸时，会给人们带来巨大的灾难及损失，甚至威胁人们的生命，对我国建设和谐社会有不利影响，也给社会主义文明带来一定的危害。本文主要分析了压力容器事故的原因及安全运行需要注意的问题，对保证压力容器运行安全，维护社会稳定有一定的积极意义。
压力容器是如今社会生产生活中广泛应用的设备，这种设备一般是在一定温度、压力条件下进行工作的，具有容易爆炸的特征。假如压力容器发生爆炸，则会产生十分恶劣的影响，因为这种容器的爆炸，破环面积大，一方面会给社会造成巨大的经济损失，同时也会造成严重的人员伤亡。压力容器因为先天不足存在一定的隐患，可能引发严重的事故，因此，在压力容器的运行工作中，要特别注意对压力容器的监察工作，加大压力容器安全工作的重视，预防事故的爆发。
压力容器事故的主要原因
近几年来，我国越来越重视压力容器的安全运行问题，有关部门会
对在用的压力容器进行及时的监测，如果发现缺点或漏洞也会进行
弥补。这样的方法减少了事故爆发的几率，在压力容器的安全运行
方面获得了一定的成效。但是，虽说我国压力容器安全工作已经获
得了一定的改进，还是存在一定的不足与弊端，据不完全统计，
2008年-2013年期间，我国发生了超过几百次的压力容器爆炸事故。引发事故的原因包括很多方面，比如说设计方面的比例是21.1％，
制造方面的比例是28.8％，因为失检失修造成事故的比例约为
21.8％，因为超负荷使用的原因引发事故的比例为13.3％，而因错
误操作引发的事故占8.1％，其他方面原因的比例大概是6.8％。总之，引发压力容器爆炸的原因很多，具体原因包括如下两个方面：
一方面，目前我们使用的压力容器，一部分的设计结构不合理，同时，在压力容器的制造、安装的过程中，质量也没有保证，制作时
使用的材料有时有也会不合格，加上压力容器先天还存在一定的缺点，这些因素都威胁了压力容器的安全运行，给压力容器的安全运
行带来一定的困扰。
另一方面，压力容器的使用管理不善。一些安全检验部门检测人员
的素质水平不高，技术力量也比较薄弱，有时候在使用压力容器的
时候并没有按照一定的标准及要求，而是超负荷的进行操作、使用，
还有一些企业对压力容器安全工作没有足够的重视，盲目的使用，
对压力容器没有定期的检验等等，这些都是引发压力容器事故的因素。
压力容器安全运行管理探究
为了杜绝、减少压力容器事故的爆发，保证压力容器的安全运行，
那么便需要加强对压力容器安全运行方面的管理。
1.严格保证工艺参数，使压力容器安全运作
在压力容器的设计制造及安装的时候，可能会存在一定的先天不足。有的时候，现有的检测方法是很难检测这些弊端的。压力容器在长
时间的工作中，会受到压力、温度等因素的作用，先天的不足可能
逐渐的发展为新的不足。所以，在压力容器的运行过程中，要对工
艺参数进行严格的控制，这样也能控制不足的产生及发展。对压力
容器的运行来说，控制工艺参数是很重要的，因为如果超出了设计
参数运行，可能会引发事故的爆发。
2.应严格执行安全操作规程，进一步加强压力容器的安全监察工作
为了保证压力容器的安全运行，通常来说，在压力容器运行的时候，是要依据生产工艺的规定及要求，同时也要参考设计容器的参数，
来制定开停车及正常操作工艺规程。在使用压力容器的时候，使用
压力容器的工作人员，也要严格的执行安全操作的规定及要求，并
按规定要求填写压力容器运行的记录。另外，对压力容器进行监察
是国家一项非常重要的规定，所以压力容器的监察机构要严格的依
据国家的规定，加强对压力容器进行严格的监督。同时，有关部门
也要严格遵守规定，加强技术管理，维护压力容器的安全运行。
3.要提高压力容器设计、制造及安装质量，同时加强对设备的维护
及保养
由于压力容器具有先天的缺陷，给压力容器的安全运行带来一定的
安全隐患，因此，为了杜绝或减少事故的爆发，避免对人们的生命
及财产带来恶劣的影响，在压力容器的设计、制造及安装中，便应
该注意提高压力容器的质量，保证设计结构要合理、使用合格的材料，同时要保证较好的焊接质量等等，这样才能维护压力容器的安
全运行及使用。
另外，也要加强对运行中的压力容器的维护及保养，要保持容器外表、安全附件没有损坏的情况。在压力容器的停运的时候，检修人
员也要端正态度，认真的按时检修，保证压力容器投运时的安全，
同时还有要加强对在用压力容器按时检测的管理，消除事故隐患，
保证安全运行。
4.实施对压力容器的安全治理
对压力容器进行安全综合治理，主要目的是为了保证压力容器的安
全运行。通过分析压力容器失效的因素，提出一系列解决的办法及
措施，保证压力容器的质量，增加运行的安全度。通常来讲，主要
是要依据工艺的规定及要求，全面论证选用压力容器的技术可行性、经济合理性，在达到工艺参数要求标准的同时，保证压力容器的安
全使用。所以，在压力容器的设计、制造、安装过程中，要严格的
依据规定进行全面的质量控制，在检验、修理、改造的时候，也要
认真进行，保证压力容器的质量能够安全的使用。同时，加强对在
用压力容器的管理，按时的检验，检验到质量低劣、没有安全保证的，都应该停用或替换。
如果压力容器事故爆发，那么便会给人们的生命财产带来一定的威胁，所以加强压力容器安全运行的管理刻不容缓。从事压力容器工作的人员，要不断的提高技术及管理水平，减少事故的发生，保证压力容器的安全运行。
压力容器事故案例精选 湖北省江陵县某人造麂皮厂紫铜烘缸爆炸 一、事故概况及经过 1986年2月1日下午,江陵县某人造麂皮厂紫铜烘缸在运行中爆炸,烘缸壳体沿纵向焊缝撕开,抛出４米多远。强大得气浪把操作平台全部摧毁;烘缸上方得5块屋面预制板被掀开，其余大部分被震动脱缝,７40平方米得车间里,大部分门窗被气浪冲毁,其中一扇窗门飞出７0米远;生产中得物料散落整个车间。现场死亡2人,一个被汽浪冲至3米多高,在15米远处得车间窗上挂着，另一个被汽浪冲出窗外(通过铁栅)17米远处。重伤2人（其中1人抢救无效死亡）,轻伤3人,直接经济损失50000元。 二、事故原因分析 １、厂领导无知蛮干,忽视安全生产就就是造成这次事故得主要原因。１98３年1１月该厂转产后在第一条植绒生产线上安装一台造纸厂用得铸铁烘缸,因其耐压性能好,所以在０、4~0、６兆帕蒸汽压力下使用二年多，未出现问题。1985年9月该厂上第二条植绒生产线，厂领导考虑紫铜烘缸价格便宜，重量轻，传热快,平整光滑即盲目决定采用,安装后也未考虑紫铜烘缸承压性能如何即决定按铸铁烘缸得使用条件使用。 2、超压使用就就是这次事故得直接原因。紫铜烘缸得规定工作压力为0、15兆帕,而该厂锅炉房送出得蒸汽压力为０、4~0、６兆帕,且在蒸汽管道上未装减压阀、压力表与安全阀。该厂在蒸汽管道上安装一个截止阀起供、停汽得作用(厂规定１5分钟开关一次)使烘缸内压力忽高忽低,工作条件十分恶劣。 3、干部与工入缺乏基本得安全技术教育,就就是这次事故得重要原因。该厂就就是两班制生产，深夜班间歇,因此,烘缸内有冷凝水，间歇后再生产,首先应排除冷凝水,然后再升温。但就就是该厂没有制定排放冷凝水得具体要求,操作工人也不知其利害所在,根据现场情况与有关资料推算，爆炸前烘缸内积水有０、7吨,爆炸时,这些积水瞬间汽化,大大增加了爆炸得杀伤与破坏程度。 三、防止同类事故得措施 1、厂领导不要盲目指挥生产,要按照《压力容器安全技术监察规程》得规定,指定具有压力容器专业知识得工程技术人员,负责安全技术管理工作。 2、压力容器使用单位(特别就就是乡镇企业),要加强对干部与工人得基本安全技术教育,提高职工安全技术素质 湖南省常德市桃源县某乡造纸厂蒸球爆炸 一、事故概况及经过 19８6年2月２２日５时9分，常德市桃源县某乡一造纸蒸球在运行中爆炸。爆炸时蒸球内气压为0、７兆帕,爆炸所产生得冲击波使整个厂房毁坏,绝大部分机器设备遭到严重得破坏,其中蒸球得基础钢筋水泥墩(重约2、5吨)飞出22米远。这次事故死亡3人,重伤1人，轻伤4人,直接经济损失190000元,间接经济损失30000０元。 二、事故原因分斩。 １、长期未进行定期检验,腐蚀严重导致蒸球强度不足，就就是爆炸得主要原因。
关于电力系统中变电运行安全管理的探析摘要：随着我国电力技术和科学技术的迅猛发展，电网的安全运行越来越得到电力部门的重视，若电网不能安全运行，将严重制约着企业的发展和经济效益的提高。本文就电力系统中变电运行的设备检修安全和管理上提出相应的措施，以保证电网安全、稳定运行。 关键词：电力系统；变电运行；设备检修；教育培训 中图分类号：tm732文献标识码：a 文章编号： abstract: as china’s power technology and rapid development of scientific technology, the safety operation of the power network is more and more get the electrical power to the attention of the department, if not the safe operation of the power grid, will seriously restrict the development of enterprise and economic efficiency. this paper substation running in the power system, the equipment maintenance safety and put forward the corresponding measures in management, to ensure the secure and stable operation of the grid. key words: electric power system; the substation running; equipment maintenance; education training 1 设备检修是保证安全的前提 1）翻阅设备运行记录和有关技术档案。包括运行日志、缺陷记
典型设备故障及事故 案例 机电保全部 二〇一四年十月
前言 为帮助装备人员进一步了解设备特性，掌握设备运行规律，及时发现并解决设备隐患，减少设备故障及事故的发生。机电保全部对近几年发生的设备故障和事故进行了分类汇总，力求通过典型故障和事故案例，使管理人员直观的了解故障现象，发生原因，防范措施，从而掌握对同类型故障的预防和处理能力。也希望通过这些案例起到警示作用，强化各级管理人员的工作责任心，提高履职能力。
目录 1、皮带机胶带撕(断)裂 1.1 兴业海螺1004皮带机胶带撕裂 6 1.2 重庆海螺1#石灰石皮带接头断裂8 1.3 荻港海螺三期石灰石长皮带撕裂11 1.4 石门海螺1005长皮带撕裂13 1.5弋阳海螺2202矿山皮带撕裂15 1.6 益阳海螺矿山1#长皮带撕裂17 2、胶带斗提胶带断裂 2.1 芜湖海螺3428胶带斗提胶带断裂19 2.2 枞阳海螺3428胶带斗提胶带断裂20 3、回转窑轮带开裂 3.1荻港海螺3#窑二档轮带开裂22 3.2枞阳海螺4#窑二档轮带开裂23 4、回转窑托轮瓦高温 4.1白马山水泥厂2#窑8#托轮瓦高温24 4.2英德海螺B线窑3-3托轮瓦高温26 4.3 武冈云峰3-2托轮高温28 4.4 贵定海螺2#窑2-3托轮瓦高温30 5、回转窑筒体开裂 5.1分宜海螺1#窑筒体30.4米开裂32 6、回转窑液压挡轮损坏 6.1双峰海螺2516液压挡轮损坏34 6.2中国厂2#窑液压挡轮损坏35 6.3英德海螺A线窑液压挡轮损坏36
7、大型风机轴承损坏 7.1平凉海螺1327风机轴承损坏38 7.2宏熙公司原料磨循环风机轴承损坏40 8、中、大型减速机损坏 8.1 兴安海螺2428入窑斗提减速机损坏42 8.2 安龙公司一线原料磨减速机损坏44 8.3 凌云公司一线原料磨减速机损坏46 8.4 分宜公司一线原料磨减速机损坏48 9、熟料拉链机脱轨 9.1 英德海螺熟料拉链机脱轨49 9.2 贵阳海螺熟料拉链机脱轨51 9.3 江华海螺熟料拉链机脱轨52 10、余热发电汽轮机组 10.1英德海螺余热发电2#汽轮机组飞车54 10.2分宜海螺余热发电机组设备60 11、总降类 11.1池州海螺总降联络隔离柜故障63 11.2枞阳海螺110kV总降变电站GIS故障66 11.3枞阳海螺FSR高速开关柜爆炸71 11.4广元海螺总降GIS断路器故障跳闸77 11.5龙陵海螺总降进线柜短路79 11.6双峰海螺总降FSR柜故障82 11.7芜湖型材公司总降母排螺栓松动87 11.8荻港海螺总降电容柜拉弧90 12、高压开关柜类 12.1荻港海螺高压开关柜操作中发生拉弧94
典型机械事故案例及其分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一)2001年5月18曰，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为私饩鑫薨踩 阑ぷ爸谜庖灰 迹 殴褐昧艘惶追阑ぷ爸茫 吧嫌昧艘欢问奔浜螅 僮魅嗽毕勇榉常 透 鸪 耍 峁 痪镁头⑸ 耸鹿 省?br> (案例二)2000年10月13曰，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身
压力容器爆炸案例 一、事故概况及经过 1992年6月27日15时20分，市油脂化工厂癸二酸车间两台正在运行的蓖麻油水解釜突然发生爆炸，设备完全炸毁，癸二酸车间厂房东侧被炸倒塌，距该车间北侧6米多远的动力站房东侧也被炸毁倒塌，与癸二酸车间厂房东侧相隔18米的新建药用甘油车间西墙被震裂，玻璃全部被震碎，钢窗大部分损坏，个别墙体被飞出物击穿，癸二酸车间因爆炸局部着火。现场及动力站、药用甘油车间当即死亡5人，另有1人在送往医院途中死亡，1人在医院抢救中死亡；厂外距离爆炸点西183米处，1老人在路旁休息，被爆炸后飞出的重40公斤的水解釜残片拦腰击中身亡。这次事故共死亡8人，重伤4人，轻伤13人，直接经济损失360000余元。 爆炸的两台水解釜，是由油脂化工厂委托市锅炉厂设计制造的。水解釜筒体直径1800毫米，材质为20g，筒体壁厚14毫米，封头壁厚16毫米，容积为15．3立方米。工作压力为0．7 8兆帕，工作温度为175℃，工作介质为蓖麻油、氧化锌、蒸汽、水及水解反应后生成的甘油和蓖麻油酸。釜顶装有安全阀和压力表，设备类别为I类压力容器，1989年3月投入使用。在使用过程中，哲盟锅检所于1991年7月5日，进行过一次使用登记前的外部检查。1992年6月23日，爆炸的1号釜曾发生泄漏事故。次日，癸二酸车间在既没有报告工厂有关部门，又没有分桥泄漏原因的情况下，对1号釜泄漏部分进行了补焊。补焊后第四天(即6月27日)即发生了爆炸事故。每台釜实际累计运行时间约为19个月。 二、事故原因分析 这起爆炸事故的原因，是由于水解釜介质在加压和较高温度下，对釜壁的腐蚀以及介质对釜壁的冲刷和磨损造成釜体壁厚迅速减薄，使水解釜不能承受工作压力，从而发生了物理性爆炸，由于每台水解釜的容积达10余立方米，因而爆炸后释放出的能量具有较大的破坏力。1．设计时依据的数据不够准确
In the schedule of the activity, the time and the progress of the completion of the project content are described in detail to make the progress consistent with the plan.变电运行的安全管理及故障排除正式版
变电运行的安全管理及故障排除正式 版 下载提示：此解决方案资料适用于工作或活动的进度安排中，详细说明各阶段的时间和项目内容完成的进度，而完成上述需要实施方案的人员对整体有全方位的认识和评估能力，尽力让实施的时间进度与方案所计划的时间吻合。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。 加强设备管理，防止设备事故的发生，是变电运行工作的重要内容。变电运行中出现的安全问题、设备检修和故障排除应严格按照程序，找出原因，采取应对措施。文章就变电运行的安全保证、设备检修和故障排除进行分析，以供同人参考。 一、变电运行的安全管理 (一)强化变电操作员的专业素质 根据变电运行实际工作的经验，人员综合素质的提高应以个人主动提高为主，单位组织培训为辅，分层次、结合实际来
进行。同时，教育和引导职工学会善于总结、善于吸取教训、加强个人修养。变电运行人员要认真贯彻变电所运行管理制度，提高变电运行管理技术水平，熟练掌握处理各种电气事故的能力，缩短处理事故的时间，并确保变电设备安全运行，认真执行各种规程制度，控制工作中的危险点，避免事故的发生。 (二)落实规章制度和安全生产责任 加强思想培训教育，用黑板报、安全标语、事故教育录像、事故快报、安全简报等手段和安全活动、安全形势分析讨论会、典型事故案例分析等形式进行安全教育，增强运行人员的安全生产意识；同时，要建立健全安全生产责任制和奖罚机
案例一2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故 （一）事故概况 2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。 在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。
接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。 （二）事故原因分析 经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。 （三）预防同类事故的措施 1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。 2.制造厂家应加强与运营使用单位的沟通协调，对现有操作规程中各种可能引发意外的细节逐项进行评估，指导运营单位对各种可预期的设备故障进行正确处置，并重新修订操作规程、对相关作业人员进行再培训。 3.运营使用单位应完善各种应急预案，对预案进行反复演练，对演练的效果进行认真评估，并根据演练效果，及时修订、完善应急预案。
2004.4.16 重庆天原化工总厂压力容器爆炸重大事故 （一）事故概况 2004年4月15日21时，重庆天原化工总厂氯氢分厂1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵盐水泄漏到液氯系统，生成大量易爆的三氯化氮。16日凌晨发生排污罐爆炸，1时33分全厂停车，2时15分左右，排完盐水后4h的1号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。 16日17时57分，在抢险过程中，突然听到连续两声爆响，液氯储罐内的三氯化氮突然发生爆炸。爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体并炸出1个长9m、宽4m、深2m的坑，以坑为中心，在200m半径内的地面上和建筑物上有大量散落的爆炸碎片。爆炸造成9人死亡，3人受伤，该事故使江北区、渝中区、沙坪坝区、渝北区的15万名群众疏散，直接经济损失277万元。 （二）事故原因分析 事故爆炸直接因素关系链为：设备腐蚀穿孔——盐水泄漏进入液氯系统——氯气与盐水中的铵反应生成三氯化氮——三氯化氮富集达到爆炸浓度（内因）——启动事故氯处理装置振动引爆三氯化氮（外因）。 事故简图
事故现场图
1.直接原因 （1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家的分析，造成氯气泄漏和盐水流失的原因是1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。腐蚀穿孔的原因主要有5个： ○1氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在普遍的腐蚀作用。 ○2列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀。 ○3列管外盐水中由于离子电位差异对管材发生电化学腐蚀和点腐蚀。 ○4列管与管板焊接处的应力腐蚀。 ○5使用时间较长，并未进行耐压试验，使腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。1992年和2004年1月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生泄漏，造成大量的氨进入盐水，生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量富集具有急剧危险性的三氯化氮爆炸物，为16日演变为爆炸事故埋下了重大事故隐患。 （2）三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，引起三氯化氮爆炸。经调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理的速度，在对三氯化氮富集爆炸的危险性认识不足的情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号5号6号液氯储罐（计量槽）及1号2号3号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮因与空气接触和振动而首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐内，搅动和振动了液氯储罐中的三氯化氮，导致4号5号6号液氯储罐内的三氯化氮爆炸。 2.间接原因 （1）压力容器设备管理混乱，设备技术档案资料不齐全，两台滤液气分离器未见任何技术和法定检验报告，发生事故的冷凝器1996年3月投入使用后，一直到2001年1月才进行首检，没进行耐压试验。近两年无维修、保养、检查记录，致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。 （2）安全生产责任制落实不到位。2004年2月12日，集团公司与该厂签订安全生产责任书以后，该厂按规定将目标责任分解到厂属各单位。 （3）安全隐患整改督促检查不力。 重庆天原化工总厂对自身存在的安全隐患整改不力，该厂“2.14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的高度重视，市委、市政府领导对此作出了重要批示。为此，重庆化医控股集团公司和该厂虽然采取了一些措施，但是没有认真从管理上查找事故的原因和总结教训，在责任追究上采取以经济处罚代替行政处分，因而没有让有关责任人员从中吸取事故的深刻教训，整改的措施不到位，督促检查力度也不够，以至于安全方面存在的问题没有得到有效整改。“2.14”事故后，本应增添盐酸合成尾气和四氯化碳尾气的监控系统，但直到“4.16”事故发生时都尚未配备。 （4）对三氯化氮爆炸的机理和条件研究不成熟，相关安全技术规定不完善。 有关专家在《关于重庆天原化工总厂“4.16”事故原因分析报告的意见》中指出：“目前，国内对三氯化氮爆炸的机理、爆炸的条件缺乏相关技术资料，对如何避免三氯化氮爆炸的相关安全技术标准尚不够完善”，“因含高浓度铵的氯化钙盐水泄漏到液氯系统，导致爆炸的事故在我国尚属首例”。这表明此次事故对三氯化氮的处理方面，确实存在在很大程度的复杂性、不确定性和不可预见性。这次事故是目前氯碱行业现有技术条件下难以预测、没有先例的事故，人为因素不占主导作用。同时，全国氯碱行业尚无对氯化钙盐水中铵含量定期分析的规定，该厂氯化钙盐水是多年年来从未更换和检测，造成盐水中的铵不断富集，为生成大量的三氯化氮创造了条件，并为爆炸的发生留下了重大的隐患。
浅析如何加强变电运行的安全管理 张锦锐 （云南电网公司文山供电局） 引言 变电运行是一个综合性很强的行业，要把变电运行工作做好，不管哪方面工作都要抓好。因为每个方面都是我们安全运行的保障。在电力系统运行中变电运行占据着很重要的位置，提高变电运行班组的安全管理水平是控制变电运行设备异常及事故发生的保障，变电运行的安全管理是非常重要的，变电运行的安全管理水平决定着整个变电运行的安全状况。因此，必须加强变电运行的安全管理工作，让“安全第一”这道防线牢牢扎根。 1强化变电运行人员的专业素质 搞好变电运行安全的基础是变电运行人员，变电运行人员的专业素质直接决定着整个变电运行的安全，是做好变电运行的安全管理的重要环节，不断提高变电运行值班员的专业素质是确保变电运行安全的根本保障。 1.1提高变电运行人员主动性 要做好一名合格的运行员，一定具有爱岗敬业的精神，还要有干好本职工作的素质、意识和责任心。变电运行人员综合素质的提高主要是依靠个人，个人以后才是单位组织培训。变电运行人员要从自身出发，认真遵守变电所运行管理制度并认真执行各种规程制度，并且不断充实自我，提高变电运行管理技术水平，熟练掌握处理各种变电事故的能力，减少处理事故的时间，控制工作中的危险点，使变电设备安全运行，避免事故的发生。 1.2增加变电运行人员的安全意识 意识支配人的行为。要降低事的发生率，有效的进行变电运行的安全管理，只有不断增强变电运行人员的安全意识，提高人员的安全操作技能。加强人员安全意识的具体方式有黑板报、安全标语、事故教育录像、安全简报等手段以及安全活动分析讨论会、典型事故案例分析，使用这些方式可以有效的增强运行人员的安全生产意识。 1.3加强变电运行人员的专业培训 加强员工技术培训，应定期的进行一些相关技术的讲座和讨论会，使变电运行人员熟练掌握职责范围内的设备现场布置、系统连接、结构原理、性能作用、操作程序，并具备设备的简单维护、保养能力；同时积极开展事故预想、反事故演习，提高运行人员的事故处理应变能力和自我防护能力。 2建立健全变电运行安全管理规章制度，落实安全生产责任制 2.1完善变电运行安全管理制度 实现变电运行安全管理零事故目标的重要保障之一是完善安全管理规章制度。在变电运行的操作过程中有许多的危险点存在，如果这些危险点被忽略了，安全管理不到位，安全事故就会很容易发生，因此，必须建立健全安全管理规章制度，用制度约束变电运行班组的安全管理。完善的安全管理制度作用如下：①可以给变电运行人员创造一个安全管理的气氛，从潜意识里调动变电运行人员的积极性；②可以加强人员的责任感和使命感；③可以进一步规范值班员的安全操作行为，从而提高他们安全管理的综合素质；④可以加强安全操作程序和安全操作规程的制定，使安全管理在变电运行中的地位和作用不断提高；⑤可以提升变电运行班组整体安全意识，使各人员相互监督，共同将安全管理落实到实际操作中去。 2.2健全安全生产责任制 健全了变电运行安全管理规章制度以后，还要健全安全生产责任制和奖罚机制，安全责任落实到位，通过量化、细化，使各项工作都具备较强的可操作性。对安全生产实行全员、全方位、全过程的闭环管理。指标分解到人，责任落实到人，使每个岗位都有一套完备的责任制和奖罚细则，有章可循，违章必究，从而激发运行人员安全工作责任心认真贯彻执行公司的安全生产管理考核办法，层层落实安全生产责任制。 但是有了健全的安全管理制度，不等于就抓好了的安全管理工作，关键还在于基层管理者能不能把安全生产责任制落到实处。把安全管理的大目标分解落实到每个班组和成员身上，形成齐抓共管的局面，是抓安全工作的主要方法，根据各基层单位的实际情况，制定一些切实可行的管理办法，避免工作中的扯皮及安全管理脱节。 3强化设备管理，提高设备的运行可靠性加强设备管理，提高变电运行安全管理，防止设备事故的发生，是变电运行工作的重要内容。 3.1加强设备验收管理 3.1.1按照“零缺陷”相关要求进行设备的验收、接收工作 运行人员必须要求工作负责人将设备大小、预防性试验、保护及自动装置调试、仪表校验及缺陷处理的情况按照规定作好一次检修试验记录或二次设备检验维护记录记录，经双方签字确认设备验收均应按南网有关规程规定、技术标准以及现场运行规程进行。 3.1.2通过设备验收，对运行人员进行相关的技术、技能培训，为后续的设备运行管理打下坚实基础对变电运行人员的业务培训不要停留在理论阶段，应与工作实际结合起来，制定有效的培训方案，将专业培训同日常工 摘要：随着社会的发展进步，整个社会对电网设备安全性和可靠性提出了更高要求。抓好电网内各个变电站电力设备的运行操作和维护管理工作是关系到电网的安全稳定运行。做好变电运行管理工作，是实现安全、可靠、经济、合理供电的重要保证。一旦变电站发生变电事故，很可能产生安全问题，影响社会的稳定。运行值班员是保证电网安全运行、稳定运行和经济运行的直接执行者。因此，规范变电运行管理，提高变电运行管理水平是电网安全运行的保障。从变电运行人员的专业素质、变电运行安全管理规章制度以及变电站设备等方面进行了探讨，对如何加强变电运行的安全管理提出了笔者的意见。 关键词：变电运行；安全管理；专业素质；制度 电力建设 78 广东科技2012.12.第23期
安全生产事故案例分析 知识点总结 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】 2015年《安全生产事故案例分析》知识点总结 1．安全生产教育培训要求？管理P38 2．特种作业人员的教育培训？管理P40 3．非矿山企业强检的设备？管理P46 4．特种设备安全监察？（场内机动车辆）管理P67 5．安全生产评价的分类？（选择题）管理P71 6．必须掌握 （一）、依据《企业职工伤亡事故分类》标准识别危险因素分为20类。管理P77 1.物体打击（不属于专业类别的） 2.车辆伤害（有车都属于车辆伤害，车辆发生故事，违章驾驶） 3.机械伤害（机械设备零部件） 4.起重伤害（安全附件，人的因素） 5.触电（接地不良，安全防护不当） 6.淹溺（有水） 7.灼烫（高温物质） 8.火灾（易燃固体气体） 9.高处坠落 10.坍塌（建筑上，高炉）11.冒顶片帮 12.透水 13.放炮 14.火药爆炸（矿山）15. 瓦斯爆炸16.锅炉爆炸（安全附件失灵超压）17. 容器爆炸（带压容器超压）18.其他爆炸 19.中毒和窒息（有毒）20.其他伤害 考点：危险因素；事故类型；引发的原因？ 类型案例题：P18案例16 P20 案例17 P25 案例21 P26 案例22 （二）、生产过程中的危险和有害因素人为6大类（旧的）：主要看物理性、化学性危险和有害因素即可（不作重点考试内容）管理p75 7．重大危险源的辩识 1.依据国标管理98 2.依据两种物质计算公式管理P232 3. 管理98页倒二行依据指导意见包括危险物质（化学品），压力管道，锅炉，压力容器，尾矿库 8．重大事故应急救援预案包括的内容？P128 （1）、预防，（2）、准备，（3）、响应，4、恢复 1）应急响应的步骤：管理P140 1.救人优先 2.以单位为主 3.统一指挥 4.资源统一支配，信息统一发布 5.分级负责，分级响应 2）应急指挥的步骤： 1.初始评估 2.确认紧急状态 3.建立现场工作区域 4.确定重点保护区域和应急行动的优先原则， 5.指挥和协调现场开展救援 6.合理调配使用应急资源 9．应急救援的基本任务？管理P125
压力容器常见事故类型与典型案例 2.3.1我国特种设备事故基本情况 1．我国近年以来事故统计情况 （1）2001年以来我国特种设备事故情况 2001年～2013年以来的特种设备事故统计情况见表2.1。2004～2013年我国特种设备万台事故率（万台年事故起数）见图2.1。2004年～2013年我国特种设备万台死亡率（万台年死亡人数）情况见图2.2。 表2.1 2001年-2013年我国特种设备事故情况 图2.1 2004~2013年我国特种设备万台年事故率（万台年事故起数）
图2.2 2004~2013年我国特种设备万台死亡率（万台年死亡人数） （2）2013年我国特种设备事故情况 2013年，全国共发生特种设备事故227起、死亡289人、受伤274人，全年未发生特种设备重特大事故。与2012年相比，事故起数减少1起，下降0.44%；死亡人数减少2人，下降1.03%；受伤人数减少80人，下降22.60%。全国万台设备死亡人数为0.46，与2012年相比下降11.03%，较好地实现了国务院安委会下达的万台设备死亡人数不超过0.51的控制目标。从总体上看，全国特种设备安全形势总体平稳。 2．近年来特种设备事故的主要特点与发生的原因 （1）近年来特种设备事故的主要特点 从特种设备行业和环节来看，特种设备事故主要发生在制造业、服务业、建筑业的使用环节。锅炉事故主要发生在食品、木材加工制造业以及洗浴等服务业；压力容器事故主要发生在化工、建材制造业，气瓶事故主要发生在化工、建筑和燃气行业；压力管道事故主要发生在化工和食品加工业；电梯事故主要发生在建筑安装、商场、宾馆、居民住宅；起重机械事故主要发生在机械、冶金、建材、造船等制造业和建筑业、物流业；场（厂）内专用机动车辆事故主要发生在冶金、建材制造业和物流业；大型游乐设施事故主要发生在公园和景区。 从地区分布来看，近年来西部省份事故增加较快，如2010年发生在东、中、西部地区的特种设备事故分别占事故总数的57％、22％、21％。从设备种类看，起重机械、电梯、场（厂）内专用机动车辆事故占比较高。 （2）近年来特种设备事故发生的原因 历年事故统计数据分析表明，我国社会正其处于一个急剧变迁（社会转型）的时期，各种社会问题、安全事故的发生总是表现得更加突出。尽管当前我国特种设备事故每万台相对数量在下降，但是相比较计划经济时期，绝对数量仍呈上升趋势。 从管理层面违章作业仍是造成事故的主要原因，约占70%左右。具体表现为作业人员违章操作、操作不当甚至无证作业、维护缺失、管理不善等；因设备制造、安装以及运行过
变电站运行中存在的安全问题及防护措施常乐 摘要：在电力系统当中变电站发挥了重要的作用，其能够对电压进行科学调节，并有效控制电流，同时可以对电压的中转和其产生的电能进行控制。可以说，变 电站是电力系统运行中的心脏，保证其安全运行十分关键。但是从当前来看，在 变电站运行中存在着一些安全隐患，本文就对这些安全问题进行详细分析，并指 出具体的防护对策。 关键词：变电站；安全问题；防护对策 引言 变电站安全管理是电力能源良好供应的保障，其与人们的生活以及工作有着 密切的关系，因此，这就需要相关人员做好对变电站的安全管理。变电站的安全 管理中涉及的内容较多，为了实现变电站良好的安全管理效果，需要相关人员充 分了解安全管理的现状，针对安全管理中存在的问题采取相应的安全管理措施， 这也是变电站安全管理需要重视的内容。 1变电站运行中存在的安全问题 1.1管理工作开展不到位引发的安全问题 安全事故的发生，大部分是因为安全管理疏忽导致，因此在今后的工作中一 定要注重管理工作，创建安全高效的变电运行环境。要提升安全管理的质量，单 纯的依靠技术力量是不够的，还需要综合利用多种管理手段提升安全生产的效率，防止各种安全事故的发生。从目前来看，在对变电站运行进行安全管理的过程中，缺乏行之有效的管理措施和完善的管理制度，安全管理决策失误，设备管理失误等，导致变电站运行中安全问题频现。 1.2变电设备故障引发的安全问题 从目前来看，一些电力公司在选择变电设备的时候并没有对其质量进行严格 的检验，导致设备存在质量隐患，难以达到运行要求，而设备的持续应用也将会 威胁到整个电力系统的安全运行。变电设备的长期运转将会发生老化以及磨损的 现象，时间长之后将会造成重大的安全事故，且不合格的电气设备故障也会降低 变电设备的可靠性。 1.3操作错误引发的安全问题 变电站的分布范围较广，且运行的设备较多，型号不一，在操作中如果处理 不当很容易诱发安全事故。从目前来看，变电运行人员在工作当中由于错误的判 断而导致的安全问题较多，设备维护管理不到位也会引发安全问题。可以说，人 员操作失误是变电运行安全问题的主要原因。 2变电站运行中安全问题的防护措施 2.1完善安全管理规章制度 ①实施变电站工作值班制。在工作中注意记录值勤的人员以及其在值班过程 中的操作，及时对电话录音，如果发现电力变压器运行出现故障，应立即报告处理，以确保变电站运行的安全。②切实执行值班制度。交、接班人员在确定移交记录没有出现问题的情况下，在正常的换班时间转移工作，并在检查移无误后签 字确认。③实行巡视制度。值班人员一旦上岗，就要到变电站进行考察，如有特殊情况，应增加巡视次数和视察次数。巡视人员应当按照检查工作指导进行巡视 工作，做好相关记录。④要实施运行分析制度。变电站的监控人员应分析电力系统的运行情况，包括专题分析，综合分析，月度分析等内容。⑤实施设备定期检测制度。运行维护人员应对设备进行定期地检测和试验，以保证设备一直处于正
压力容器典型事故案例调查与剖析 摘要：提出了压力容器的概念及分类，分析压力容器破环的主要形式、破环的原因和特征。对压力容器典型事故案例进行了分析。提出了压力容器安全的目的和意义与实现措施。 关键词：压力容器，事故，调研 Investigation and analysis of the typical pressure vessel accident Abstract：Put forward the concept and classification of pressure vessels, analyze the main form and the causes of the breaking, then analyze the typical pressure vessel accident, put forward the purpose and the significance of the pressure vessels safety and the measures. Key words：pressure vessels，accident，research 正文： 一．压力容器安全基础知识概述 1.压力容器的定义及特点 压力容器是一种承压设备。承压设备是指涉及生命安全、危险性大的锅炉、压力器（含气瓶）、压力管道等承压类特种设备和安全附件。压力容器是承接带有一定压力的流体的密闭设备，是工业生产中必不可少的一类机械设备。压力容器广泛应用于国民经济的各个部门。由于压力容器极宽广的操作范围，包括压力、温度、介质、周围坏境等，使其在设计、制造、使用和管理等方面与其他一般机械设备不同，尤其在安全性能方面更为苛刻和严格。因此，压力容器表现以下与一般机械设备不同的特点： （1）容器应用的广泛性。各种形式和规格的压力容器广泛用于石油、天然气、化工、石油化工、能源、制药、食品、航天和交通运输等部门，在民用和农业部门也屡见不鲜。 （2）操作条件的复杂性，甚至进于苛刻。操作的复杂性使压力容器从设计、制造、安全到使用、检验、改造、维护都不同于一般的机械设备，成为一类特殊的承压设备。 （3）对安全的高要求。 2.压力容器的分类 压力容器的型式很多，按不同的需求可以进行不同的分类。但是从压力容器的使用管理和安全监察角度出发，按照“荣归”将压力容器区分为几个类别具体方法如下： （1）按压力容器技术特性分类 根据容器承受的压力(p)分为低压、中压、高压、超高压四类。具体划分如下：
天宇华鑫水泥开发有限公司 设 备 事 故 案 例 解 析 编制：舒超 审核：魏万里
车间设备事故案例 一、2012年12月26日熟料车间02.05皮带机液藕连接盘断裂，联轴器齿损坏，不能使用 性质：一般设备事故，造成皮带机停机2天。 原因分析：1、由于联轴器弹性胶垫磨损后震动加大，造成电机地脚螺栓松动，震动加剧，从而造成液藕盘断裂，联轴器损坏。2、现场巡检工未能及时巡检发现隐患造成事故。 解决措施：1、将损坏液藕及联轴器拆除。2、将液藕拆除改为直连。3、召开事故分析会，分析原因。4、对车间所有巡检工进行事故现场教育，加强二、三级巡检力度，增强巡检工专业知识及责任心。 处理结果：1、当班巡检工责任心不强，未能及时巡检发现隐患造成事故考核50元。2、原料车间主任助理王海勇，车间二、三级检查落实不到位考核30元。3、原料车间副主任刘春，车间管理不到位，工作安排不细致，考核30元。 正常时： 减速机 事故后： 减速机 连接盘断裂 电机连接螺栓松动
二、2013年1月30日熟料车间23.04皮带撕扯15cm宽，300m长。机头部位皮带因打滑而烧断 性质：重大设备事故，造成皮带机停机2天。 原因分析：1、皮带跑偏后刮在皮带机头罩上将皮带撕裂。2、现场巡检工巡检不到位，没有及时发现皮带撕裂，导致撕裂皮带绕在机架上，皮带已不运转而电机还在运转，巡检工没有及时发现停机，导致皮带烧断。3、皮带机跑偏一直没有彻底解决。 解决措施：1、将撕裂皮带割除。2、联系机修将烧断皮带用冷粘法重新剥头粘接。3、召开事故分析会，分析原因。4、对车间所有巡检工进行事故现场教育，加强二、三级巡检力度，增强巡检工专业知识及责任心。 处理结果：1、当班巡检工责任心不强，未能及时巡检发现隐患造成事故考核400 元。2、原料车间主任助理王海勇，车间二、三级检查落实不到位考核150 元。3、原料车间副主任刘春，车间管理不到位，工作安排不细致，考核100元。4、原料车间辅破班长冶宝林管理不善片区责任划分不清考核100元。 正常时： 事故后： 皮带机 皮带机皮带打滑烧断 物料 物料 皮带打滑，未及时发现，物料积多 皮带跑偏，边缘撕裂
压力容器事故案例 一、事故概况及经过1992年6月27日15时20分，通辽市油脂化工厂癸二酸车间两台正在运行的蓖麻油水解釜突然发生爆炸，设备完全炸毁，癸二酸车间厂房东侧被炸倒塌，距该车间北侧6米多远的动力站房东侧也被炸毁倒塌，与癸二酸车间厂房东侧相隔18米的新建药用甘油车间西墙被震裂，玻璃全部被震碎，钢窗大部分损坏，个别墙体被飞出物击穿，癸二酸车间因爆炸局部着火。现场及动力站、药用甘油车间当即死亡5人，另有1人在送往医院途中死亡，1人在医院抢救中死亡；厂外距离爆炸点西183米处，1老人在路旁休息，被爆炸后飞出的重40公斤的水解釜残片拦腰击中身亡。这次事故共死亡8人，重伤4人，轻伤13人，直接经济损失360000余元。爆炸的两台水解釜，是由油脂化工厂委托通辽市锅炉厂设计制造的。水解釜筒体直径1800毫米，材质为20g，筒体壁厚14毫米，封头壁厚16毫米，容积为15．3立方米。工作压力为0．78兆帕，工作温度为175℃，工作介质为蓖麻油、氧化锌、蒸汽、水及水解反应后生成的甘油和蓖麻油酸。釜顶装有安全阀和压力表，设备类别为I类压力容器，1989年3月投入使用。在使用过程中，哲盟锅检所于1991年7月5日，进行过一次使用登记前的外部检查。1992年6月23日，爆炸的1号釜曾发生泄漏事故。次日，癸二酸车间在既没有报告工厂有关部门，又没有分桥泄漏原因的情况下，对1号釜泄漏部分进行了补焊。补焊后第四天(即6月27日)即发生了爆炸事故。每台釜实际累计运行时间约为19个月。 二、事故原因分析这起爆炸事故的原因，是由于水解釜内介质在加压和较高温度下，对釜壁的腐蚀以及介质对釜内壁的冲刷和磨损造
设备事故分析管理制度(2021 版) Safety management is an important part of enterprise production management. The object is the state management and control of all people, objects and environments in production. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0283
设备事故分析管理制度(2021版) 一、事故汇报制度 1、设备发生特大、重大和大设备事故，要保护现场，立即报告中心调度，中心调度在30分钟内报告公司调度。中心分管安全经理会同班组长和设备员，调查损坏情况，拍照备案，并提出抢修方案，由主管经理主持抢修工作。 2、一般事故及小设备事故发生后，由中心分管安全经理和设备员主持抢修和组织事故分析，并在24小时内汇报公司调度。 二、事故处理要求 1、设备事故的分级管理各单位应归口管理，对设备事故的管理，应做到数据完整，报表齐全，并按规定时间上报。 2、事故处理的原则设备事故的处理要坚持三不放过的原则，即
事故原因未查清不放过，责任者末受到处理，群众未受到教育不放过，防范措施未得到落实不放过。 3、应注意防范事故隐患事故隐患的存在是导致事故发生的重要原因，事故管理要贯彻“预防为主”的原则，就必须铲除一切事故隐患，方能防止事故重演。 三、设备事故分析 1、设备操作中的隐患。这主要是违反设备的操作规程所进行的各种违章作业，如超负荷运行、冒险作业、不按程序使用等。 2、维护保养中的隐患。在维护方面主要还是操作人员日常工作中“三好、四会”没有到位；保养方面主要是润滑不良，日渐成疾。 3、检查修理中的隐患。主要反映在设备故障检查技术差，一些小问题不能及时发现和排除，长期积累成大问题；再就是修理的质量差，仍然留有安全隐患的根苗；另外就是为了抢生产任务，设备带病运行，长期失修引发事故。 4、设备制造中的隐患。由于设计不合理或者制造材质不合要求，也有在合理时，用了质量差的备件，这些都是设备内在的隐患问题。
压力容器设备严重损坏事故案例 2000年1月18日河北省临漳县兴达制浆有限公司一台25m3蒸球出浆管伸缩节连接处意外脱落造成蒸汽纸浆喷出，导致3人死亡。直接经济损失19.3万元。 一事故的主要经过 2000年1月17日8时，蒸球车间2名操作工上班后与二楼切草人员配合开始给3号蒸球内加料，下午1时30分加料完毕，开始送汽。约1个半小时后，球内压力达到0.6MPa 开始保压正常运行，同时，由于2号蒸球内出料口堵塞，生产安全技术员，维修工，操作工等3人正在现场维修；17时40分，3号蒸球出料管伸缩节突然错位脱落，球内大量蒸汽纸浆向西方向迅速喷出，这时正在2号蒸球工作台上抢修的三名工作人员由于躲避不及（车间门向内开），当场烫伤、昏迷，事故发生后，伤员当即用车送到就近的磁县医院抢救，由于伤势过重，经抢救无效，相继死亡。 二事故分析 1.事故前设备状况： 该公司4台25M3蒸球及伸缩节均由原邯郸市造纸厂搬迁安装，使用前未按规定由劳动部门锅炉压力容器检验机构进行检验，并按规定输移装手续。 2.破坏情况 事故发生后现场可见放汽头锁母脱落，放汽头管子发生错位在200mm左右。 3.事故原因分析及结论： 通过调查分析认为，此次事故的主要原因为： 1）3号蒸球与出浆管道接合部的伸缩节内紧固销钉损坏，连接处错位脱落，是这起事故的直接原因，车间的门朝里开，致使事故发生时，人员无法逃避，也是造成人员死亡的直接原因之一。 2）该蒸球移装前，未进行检验，也未办理移装手续，设备隐患未能及时发现并排除，是这次事故的间接原因。 3）由于单位领导参国家有关锅炉压力容器及压力管道的安全不重视，没有制定相关的管理制度，人员也未经安全知识培训和考核就上岗，安全技术人员未能及时检验发现损坏的紧固销钉，使设备带病运行，也是这次事故的重要原因。 结论：该事故是一起严重的设备损坏事故，属责任事故。 三预防事故发生措施的建议 1. 要用这次血的教训，教育全体职工，增强安全意识，牢固树立安全第一的观念，切实加强对安全生产的领导和管理，健全组织，完善制度，采取有力措施，把安全生产落到实处； 2. 切实加强对设备的安全管理，做好维修保养，特别要加强对压力容器和锅炉的监督和检验，彻底消除事故隐患，杜绝类似事故的发生； 3. 加大安全生产宣传力度，增强全员安全意识，对特种作业人员要进行专门培训和考核，做到持证上岗，切实提高他们的安全知识和安全技能，自觉制止和消除各种“三违”现象； 4. 立即停止设备运行，由市锅检所进行检验，符合安全使要求且办理移装有关手续后，方可恢复运行。