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中华人民共和国船舶及其有关作业活动污染海洋环境防治管理规定（2016年修正）文章属性•【制定机关】交通运输部•【公布日期】2016.12.13•【文号】交通运输部令2016年第83号•【施行日期】2011.02.01•【效力等级】部门规章•【时效性】已被修改•【主题分类】交通运输综合规定正文中华人民共和国船舶及其有关作业活动污染海洋环境防治管理规定（2010年11月16日交通运输部发布根据2013年8月31日交通运输部《关于修改〈中华人民共和国船舶及其有关作业活动污染海洋环境防治管理规定〉的决定》第一次修正根据2013年12月24日交通运输部《关于修改〈中华人民共和国船舶及其有关作业活动污染海洋环境防治管理规定〉的决定》第二次修正根据2016年12月13日交通运输部《关于修改〈中华人民共和国船舶及其有关作业活动污染海洋环境防治管理规定〉的决定》第三次修正）第一章总则第一条为了防治船舶及其有关作业活动污染海洋环境，根据《中华人民共和国海洋环境保护法》、《中华人民共和国防治船舶污染海洋环境管理条例》和中华人民共和国缔结或者加入的国际条约，制定本规定。
第二条防治船舶及其有关作业活动污染中华人民共和国管辖海域适用本规定。
本规定所称有关作业活动，是指船舶装卸、过驳、清舱、洗舱、油料供受、修造、打捞、拆解、污染危害性货物装箱、充罐、污染清除以及其他水上水下船舶施工作业等活动。
第三条国务院交通运输主管部门主管全国船舶及其有关作业活动污染海洋环境的防治工作。
国家海事管理机构负责监督管理全国船舶及其有关作业活动污染海洋环境的防治工作。
各级海事管理机构根据职责权限，具体负责监督管理本辖区船舶及其有关作业活动污染海洋环境的防治工作。
第二章一般规定第四条船舶的结构、设备、器材应当符合国家有关防治船舶污染海洋环境的船舶检验规范以及中华人民共和国缔结或者加入的国际条约的要求，并按照国家规定取得相应的合格证书。
第五条船舶应当依照法律、行政法规、国务院交通运输主管部门的规定以及中华人民共和国缔结或者加入的国际条约的要求，取得并随船携带相应的防治船舶污染海洋环境的证书、文书。
安庆海事局权责清单目录海事行政许可 (4)国际航行船舶进出口岸审批 (4)载运危险货物和污染危害性货物进出港口审批 (7)船舶国籍证书核发 (12)航运公司安全营运与防污染能力符合证明核发 (16)船员适任证书核发 (19)船员服务簿签发 (22)船舶油污损害民事责任保险证书或者财务保证证书核发 (25)船舶进行散装液体污染危害性货物水上过驳作业审批 (28)水上水下活动许可 (31)危险化学品水路运输人员资格认可 (34)外国籍船舶进入或临时进入非对外开放水域许可 (36)大型设施、移动式平台、超限物体水上拖带审批 (39)海事行政确认 (41)船舶所有权登记 (41)光船租赁登记 (44)船舶抵押权登记 (47)船舶烟囱标志、公司旗登记 (50)废钢船登记 (52)船舶变更登记 (54)船舶注销登记 (57)船舶识别号使用核准 (61)船舶名称核准 (63)船舶建造重要日期确认 (65)船舶最低安全配员证书核发 (68)高速客船操作安全证书核发 (71)海事行政备案 (75)内河通航水域安全作业备案 (75)船舶在港区水域内安全作业备案 (77)船舶载运固体散装货物（危险货物除外）的适装报告(适用时) (79)游艇俱乐部备案 (81)船舶进出港报告 (83)船舶防污染作业报告 (85)海事行政征收 (86)港口建设费征收 (86)船舶油污损害赔偿基金征收 (88)考试考务费征收 (90)海事行政检查 (91)船舶监督行政检查 (91)船舶现场监督 (91)中国籍国内航行船舶进出港报告现场核查 (94)国际航行船舶进出口岸现场查验 (95)船旗国监督检查 (97)港口国监督检查 (98)客渡运船舶现场检查 (99)船舶在港区水域内以及内河通航水域安全作业备案的作业情况现场监管 (101)船舶吨位丈量情况现场抽查 (103)船舶载运固体散装货物作业现场监督检查 (104)船载包装危险货物现场监督检查 (106)液货船装卸作业现场监督检查 (108)海事规费行政检查 (110)船舶油污损害赔偿基金现场稽查 (110)港口建设费现场稽查 (111)船员管理行政检查 (112)船员履职活动检查 (112)海事劳工条件检查 (114)船员培训机构监督管理 (116)通航管理行政检查 (117)水上巡航 (117)航道日常巡查 (119)桥区水域日常巡查 (121)锚地日常巡查 (122)助航标志日常巡查 (123)水上水下活动类现场检查 (124)航行警（通）告发布及执行情况现场检查 (125)防污染行政检查 (126)船舶防污染文书检查 (126)船舶涉污作业现场检查 (128)船舶污染清除单位监督检查(如适用) (130)防治船舶污染应急防备和处置的监督检查 (131)船舶燃油质量监督检查 (133)航运公司行政检查 (135)航运公司安全与防污染监督检查 (135)水上无线电通信现场行政检查 (136)船舶营运证件现场监督检查 (137)海事行政处罚 (138)内河海事行政处罚 (138)对违反内河船舶、浮动设施所有人、经营人安全管理秩序的处罚 (138)对违反内河船舶、浮动设施检验和登记管理秩序的处罚 (142)对违反内河船员管理秩序的处罚 (148)对违反内河航行、停泊和作业管理秩序的处罚 (154)对违反内河危险货物载运安全监督管理秩序的处罚 (164)对违反内河通航安全保障管理秩序的处罚 (170)对违反内河船舶、浮动设施遇险救助管理秩序的处罚 (173)对违反内河交通事故调查处理秩序的处罚 (175)对违反内河防治船舶污染水域监督管理秩序的处罚 (178)对违反航道管理秩序的处罚 (185)海事行政强制 (189)内河暂扣船舶（浮动设施） (189)内河拆除动力装置 (191)内河强制卸载 (193)沉船沉物强制打捞（清除） (195)强制清污 (197)扣押违法运输的危险化学品及运输工具 (199)查封、扣押不符合保障安全生产的国家标准或者行业标准的设施、设备、器材 (201)对违反航道条件与通航安全影响评价的规定建成的项目导致航道通航条件严重下降的，依法代为采取补救措施或依法组织拆除 (203)对影响航道通航条件的临时设施及残留物依法组织清除 (205)扣押非法采砂损害航道通航条件的船舶 (207)对建设单位未按规定设置航标等设施的代为设置 (209)对弃土等各种危害航道通航安全的行为代为采取补救措施或强制清除、拆除 (211)对危害航标及其辅助设施或者影响航标效能的代为采取补救措施或强制拆除、清除213其他行政权力 (215)水上交通事故调查处理 (215)船舶文书签注 (217)船舶防污染证书、文书的签注 (220)航行通（警）告办理 (223)海事行政许可国际航行船舶进出口岸审批一、权责事项类别行政许可二、权责事项编码JTB15003三、主要内容对符合条件的国际航行船舶进出口岸的审批四、法律依据《国际航行船舶进出中华人民共和国口岸检查办法》第五条第一款：船舶进出中华人民共和国口岸，由船方或其代理人依照本办法有关规定办理进出口岸手续。
危险货物安全适运申报单Declaration on Safety and Fitness of Dangerous Goods（包装/固体散装危险货物）This declaration should be made in tripartite, one is kept by the Administration for file, and two for the declarer and the ship respectively.危险货物安全适运申报单Declaration on Safety and Fitness of Dangerous Goods（散装液体物质）This declaration should be made in tripartite, one is kept by the Administration for file, and two for the declarer and the ship respectively.041船舶载运危险货物申报单Declaration Form Dangerous Goods Carried By Ship（包装/固体散装危险货物） （Packaged / Solid in Bulk ）船 名： 航 次： 进港始发港: 抵港时间：Ship’s name ： V oyage No: Arrival Port of Departure: Time of Arrival: 国 籍： 经营人： 出港 作业泊位: 装货时间：This declaration should be made in tripartite, one is kept by the Administration for file, and two for the declarer and port operator respectively.船舶载运危险货物申报单Declaration Form For DangerousGoods Carried By Ships（散装液体物质） （）船 名： 国 籍： 进港 始发港: 抵港时间：Ship’s name ： Nationality: Port of Departure: Time of Arrival: 所有人： 航 出港 作业泊位: Owner: V oyage No. Berth: Time of Loading:本轮液舱中存有下述压载水/污水：This ship plans to carry out the following operation(s) in port and application will be submitted separately according to the relevant provisions:1.清洗液货舱作业（水洗） □是 / □否2.使用清洁剂/添加剂洗舱 □是 / □否 tank washing (water wash) Yes No tank washing by detergent / additives Yes No3.原油洗舱 □是 / □否4.驱气作业 □是 / □否 crude oil washing Yes No gas freeing Yes No5.向港口接收设施排放含油/有害物质的洗舱水/混合物、预计 吨（M 3）disposal of tank washing water/ water containing harmful substances/mixtures into port reception facilities, estimated 3This declaration should be made in tripartite, one is kept by the Administration for file, and two for the declarer and port operator respectively.污染危害性货物安全适运申报单Declaration on Safety and Fitness of Hazardous Goods（包装/固体散装污染危害性货物）This declaration should be made in tripartite, one is kept by the Administration for file, and two for the declarer and the ship respectively.污染危害性货物安全适运申报单Declaration on Safety and Fitness of Hazardous Goods（散装液体物质）This declaration should be made in tripartite, one is kept by the Administration for file, and two for the declarer and the ship respectively.045船舶载运污染危害性货物申报单Declaration Form Hazardous Goods Carried By Ship（包装/固体散装污染危害性货物） （Packaged / Solid in Bulk ）船 名： 航 次： 进港始发港: 抵港时间：Ship’s name ： V oyage No: Arrival Port of Departure: Time of Arrival: 国 籍： 经营人： 出港 作业泊位: 装货时间：This declaration should be made in tripartite, one is kept by the Administration for file, and two for the declarer and port operator respectively.046船舶载运污染危害性货物申报单Declaration Form For Hazardous Goods Carried By Ships（散装液体物质） （）船 名： 国 籍： 进港 始发港: 抵港时间：Ship’s name ： Nationality: Port of Departure: Time of Arrival: 所有人： 航 出港 作业泊位: Owner: V oyage No. Berth: Time of Loading:本轮液舱中存有下述压载水/污水：This ship plans to carry out the following operation(s) in port and application will be submitted separately according to the relevant provisions:1.清洗液货舱作业（水洗） □是 / □否2.使用清洁剂/添加剂洗舱 □是 / □否 tank washing (water wash) Yes No tank washing by detergent / additives Yes No3.原油洗舱 □是 / □否4.驱气作业 □是 / □否 crude oil washing Yes No gas freeing Yes No5.向港口接收设施排放含油/有害物质的洗舱水/混合物、预计 吨（M 3）disposal of tank washing water/ water containing harmful substances/mixtures into port reception facilities, estimated 3This declaration should be made in tripartite, one is kept by the Administration for file, and two for the declarer and port operator respectively.046。
危险品申报证明书危险品申报证明书篇一:危险品申报工作程序危险品申报工作程序一、代理船舶载运危险货物进出境(港)，要求承运人和托运人在船舶抵港前3天提供船舶载运危险货物申报所需的文件。
核实船舶持有齐备、有效的证书、文书和资料与需申报的危险货物符合适装要求，且不属于国家规定禁止通过水路运输的货物，确保船舶适载、货物适运、码头适靠。
二、在船舶抵港前24小时(航程不足24小时的在驶离出发港前)申报员通过网上电子向海事局管理机构申报。
所填内容真实无误，不谎报、瞒报危险货物。
三、船舶适载申报注意事项:船舶适装证书、(国际)防止油污证书、《燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证证书》、所载危险货物舱单和积载图、委托书齐全，船舶的设施、装备满足载运危险货物的要求，船舶的装载符合载运危险货物安全、防止污染和保安的管理规定和技术规范。
四、货物适运申报注意事项:危险货物安全技术说明书(MSDS)内容是否全面，能作为安全作业和事故应急的参考指南,危险货物的危规编号准确无误，危险货物的类别、数量、件数、特性、包装真实无误。
五、网上电子申报后要及时跟踪所属海事实施机关受理情况。
若申请受理通过，及时通知相关委托单位及码头，若不通过及时排查原因，并通知船方和货主。
六、发现船舶污染和船舶载运危险货物违法行为及时向海事管理机构举报。
篇二:中外运船代危险品授权申报证明2 授权申报证明上海海事局:收货人:江苏进出口有限公司__JIANGSU IMPORT AND EXPORT CO.,LTD_(中英文) 联系人:______ 电话:_________ 船名、航次:_WAN HAI 235 , N235______________ 提单号:____0012C50730_________ 箱号:____TTNU3799671/WHLU2446760________ 进口货物名称:___(中英文) 毛重:__42678.4KGS__ 净重:__40000KGS____ 件数:160 STEEL DRUMS 联合国编号:_2078_____ 危险品级别:___6.1___(如有副级别请注明) 包装类别:____?___(请填写:?、? 、? 类) 现委托并授权由上海中外运船务代理有限公司为我司以上货物向上海海事局指定申报单位。
船舶载运危险货物/污染危害性货物申报单Declaration Form For Hazardous Goods Carried By Ships（散装液体物质） （船 名： 国 籍： 进港 始发港: 抵港时间：Ship’s name ： Nationality: Berthing Port of Departure: Time of Arrival:所有人： 航 次： 出港 作业泊位: 装货时间：Owner: V oyage No. Departure Berth: Time of Loading:本轮液舱中存有下述压载水/污水：This ship plans to carry out the following operation(s) in port and application will be submitted separately according to the relevant provisions:1.清洗液货舱作业（水洗） □是 / □否2.使用清洁剂/添加剂洗舱 □是 / □否tank washing (water wash) Yes No tank washing by detergent / additives Yes No3.原油洗舱 □是 / □否4.驱气作业 □是 / □否crude oil washing Yes No gas freeing Yes No5.向港口接收设施排放含油/有害物质的洗舱水/混合物、预计 吨（M 3）disposal of tank washing water/ water containing harmful substances/mixtures into port reception facilities, 3This declaration should be made in tripartite, one is kept by the Administration for file, and two for the declarer and port operator respectively。
附件二：污染危害性货物安全适运申报单污染危害性货物安全适运申报单Declaration on Safety and Fitness of Hazardous GoodsDeclaration on Safety and Fitness of Hazardous Goods（包装污染危害性货物）（Packaged）发货人： Shipper： 收货人：Consignee:承运人Carrier船名和航次 ：Ship’s name & Voyage NO. : 装卸港：Port of Loading:卸货港：Port of Discharging :货物标记和编号，如适用，组件的识别符号或登记号： Marks & Nos, of the Goods, if applicable, identification or registration number(s) Of the unit 正确运输名称*、危险类别、危规编号；包装类**、包件的种类和数量、闪点℃（闪杯）**、控制及应急温度**、货物为海洋污染物**、应急措施编号和医疗急救指南表号***Proper shipping name*,IMO hazardclass/ division, UN number, packaginggroup**, number and kind of packages,flash point (℃c.c.),control andemergency temperature**,identification of the goods as MARINEPOLLUTANT**, Ems No. and MFAG TableNo.***总重（kg）净重/净量Total weight(kg)Net weight(kg)*仅使用专利商标/商品名称是不够的，如适合：（1）应在品名前加“废弃物”；（2）“空的未经清洁含有残余物－上一次盛装物”；（3）“限量”**如需要，见《国际危规》第2卷第3.4.6 款 ***需要时*Proprietary/trade names alone are not sufficient. If applicable : (1)the world “WASTE” should proceed name;(2)”EMPTY/UNCLEANED” or “RESIDUE-LAST CONTAINED”;(3)”LIMITED QUANTITY” the should be added.**When required in item 3.4.6,volume 2 of the IMDG Code;***When required 交付装运货物的形式： Goods delived as : □ 杂货Break bulk cargo□ 成组件Unitized cargo box □ 散货包装Bulk packages组件类型：Type of unit :□集装箱Container□车辆Vehicle□罐柜Portable tank□开敞式Open□封闭式Close如适合，在方框内划“×” Inset“×”in appropriate box附送以下单证、资料：The following documents(s) and information are submitted:在某种情况下，需提供特殊资料证书，详见《国际危规》第1卷第5.4.4节。
附件：上海海事局权力清单第一部分海事权力事项及工作流程一、行政审批事项及审批流程行政审批事项编码：15003行政审批事项名称：船舶进出港口审批一、受理方式：书面二、办理期限：国际航行船舶1个工作日，国内航行船舶当场办理。
三、受理部门：上海海事局政务中心、分支海事局四、许可机关：上海海事局政务中心、分支海事局负责国内航行船舶；上海海事局政务中心、洋山港海事局、金山海事局、崇明海事局负责国际航行船舶。
五、审批流程：当场审批六、提交材料目录：（一）国际航行船舶：1.总申报单；2.船舶概况表；3.货物申报单；4.船员名单；5.旅客名单；6.危险货物舱单；7.落实护航措施的证明；8.经其他查验单位签署的《船舶出口岸手续联系单》；9.如果采取了禁止船舶航行的司法或者行政强制措施，则应提交该强制措施已经依法解除的通知；10.船舶安全检查记录簿及其复印件（中国籍船舶）。
（二）国内航行船舶：1.《船舶签证簿》；2.船舶电子信息卡；3.船舶国籍证书；4.船舶检验证书；5.船舶最低安全配员证书；6.船员适任证书；7.防止油污证书（适用的船舶）；8.船舶安全管理证书和公司安全管理体系符合证明副本（适用的船舶）；9.船旗国监督检查记录簿；10.燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证证书（适用的船舶）;11.船舶港务费缴纳或者免于缴纳证明；12.经批准的船舶载运危险货物申报单（适用的船舶）；13.船舶营运证；14.委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件。
前款第3项至第8项所列证书信息已经由海事管理机构在船舶签证簿内记载或者存储在船舶电子信息卡且有效的，可以免于提交。
行政审批事项编码：15004行政审批事项名称：船舶污染港区水域作业审批一、受理方式：书面二、办理期限：1个工作日三、受理部门：上海海事局政务中心、分支海事局四、许可机关：上海海事局、分支海事局五、审批流程：当场审批六、提交材料目录：（一）船舶、码头、设施使用化学消油剂：1.水域的污染情况，包括污染物的种类、数量、污染范围等；2.拟使用化学消油剂的品种型号及使用说明材料；3.说明申请使用化学消油剂的使用区域和污染情况、使用方法、使用时间、计划用量、使用理由和对使用效果的预测的材料；4.安全、防污染保障措施及应急预案。
浦东海事局权责清单目录海事行政许可 (6)国际航行船舶进出口岸审批 (6)载运危险货物和污染危害性货物进出港口审批 (9)沿海水域划定安全作业区审批 (15)打捞或者拆除沿海水域内沉船沉物审批 (17)船员服务簿签发 (21)船舶油污损害民事责任保险证书或者财务保证证书核发 (24)船舶进行散装液体污染危害性货物水上过驳作业审批 (26)水上水下活动许可 (29)海事行政确认 (33)船舶所有权登记 (33)光船租赁登记 (36)船舶抵押权登记 (39)船舶烟囱标志、公司旗登记 (42)废钢船登记 (44)船舶名称核准 (46)海事行政备案 (48)船舶在港区水域内安全作业备案 (48)船舶载运固体散装货物（危险货物除外）的适装报告 (50)港口、码头、装卸站防治船舶及其有关作业活动污染海洋环境 (53)应急预案备案 (53)游艇俱乐部备案 (55)船舶油料供受作业单位备案 (57)船舶进出港报告 (59)船舶防污染作业报告 (61)海事行政征收 (63)港口建设费征收 (63)船舶油污损害赔偿基金征收 (65)海事行政检查 (67)船舶监督行政检查 (67)船舶现场监督 (67)中国籍国内航行船舶进出港报告现场核查 (70)国际航行船舶进出口岸现场查验 (71)船旗国监督检查 (73)港口国监督检查 (75)客渡运船舶现场检查 (77)船舶在港区水域内安全作业备案的作业情况现场监管 (79)船舶吨位丈量情况现场抽查 (81)船舶载运固体散装货物作业现场监督检查 (82)船载包装危险货物现场监督检查 (85)液货船装卸作业现场监督检查 (88)海事规费行政检查 (91)船舶油污损害赔偿基金现场稽查 (91)港口建设费现场稽查 (92)船员管理行政检查 (93)船员履职活动检查 (93)海事劳工条件检查 (95)通航管理行政检查 (97)水上巡航 (97)航道日常巡查 (99)桥区水域日常巡查 (100)锚地日常巡查 (101)助航标志日常巡查 (102)水上水下活动类现场检查 (103)航行警（通）告发布及执行情况现场检查 (105)防污染行政检查 (106)船舶防污染文书检查 (106)船舶涉污作业现场检查 (108)船舶污染清除单位监督检查 (110)防治船舶污染应急防备和处置的监督检查 (112)船舶燃油质量监督检查 (114)航运公司与船检、引航机构行政检查 (116)航运公司安全与防污染监督检查 (116)海事行政处罚 (118)海上海事行政处罚 (118)对违反海上安全营运管理秩序的处罚 (118)对违反海上船舶、海上设施检验和登记管理秩序的处罚 (122)对违反海上船员管理秩序的处罚 (129)对违反海上航行、停泊和作业管理秩序的处罚 (139)对违反海上危险货物载运安全监督管理秩序的处罚 (153)对违反海上海难救助管理秩序的处罚 (160)对违反海上打捞管理秩序的处罚 (163)对违反海上船舶污染沿海水域环境管理秩序的处罚 (165)对违反海上交通事故调查处理秩序的处罚 (175)对违反上海港船舶污染防治管理秩序 (179)对违反上海市大气污染防治管理秩序（海事部分） (182)对违反上海市饮用水水源管理秩序（海事部分） (184)对违反上海市危险化学品安全管理秩序（海事部分） (187)沉船沉物强制打捞（清除） (192)强制清污 (194)扣押违法运输危险化学品及运输工具 (196)查封、扣押不符合保障安全生产的国家标准或者行业标准的设施、设备、器材 (198)其他行政权力 (201)水上交通事故调查处理及涉外海上事故或事件安全调查 (201)航行通（警）告办理 (203)海事行政许可国际航行船舶进出口岸审批一、权责事项类别行政许可二、权责事项编码JTB15003三、主要内容对符合条件的国际航行船舶进出口岸的审批四、法律依据《国际航行船舶进出中华人民共和国口岸检查办法》第五条第一款：船舶进出中华人民共和国口岸，由船方或其代理人依照本办法有关规定办理进出口岸手续。
船舶载运污染危害性货物申报单
Declaration Form Hazardous Goods Carried By Ship
（包装/固体散装污染危害性货物）
（Packaged / Solid in Bulk ）
船 名：南鸿XXX 航 次：XXXXXXXXX 进港 □
√ 始发港: 香港 抵港时间：20XX 年XX 月XX 日 Ship’s name ： V oyage No:
Arrival Port of Departure: Time of Arrival:
国 籍：中国 经营人：中海XX 公司 出港 作业泊位: 海口港XX 号泊位 装货时间：20XX 年XX 月XX 日 Nationality: Manager: Departure Berth: Time of Loading: 货物正确运输名称 Proper Shipping Name of the Goods 类别/性质 Class/Prope rty 危规编号 UN No. 装运形式 Means of Transport 件 数 Number of Packages 总重量 Weight in Total 卸货港 Port of Discharging 装载位置
Location of Stowage
备注
Remarks 四氯化硅 8类 1818 集装箱 2个罐柜 43.95吨 海口港 一舱底层
SILILON TETRALHL ORIDE 箱号： TCVU8910958 TCVU8910957 兹声明根据船舶装载污染危害性货物安全和防污染规定，本轮具备装载上述货物的适装条件，货物配装符合要求，货物资料齐全。
申报内容正确无误。
I hereby declare that , in accordance with the provisions of the safe transportation of dangerous goods by ships and pollutio
prevention , the ship has met the requirements of fitness for carrying the above declared goods ; Cargo stowage is properly planned according to the requirements ; The documentation of the cargo is complete and the contents of the declaration are tru and correct.
附送以下单证、资料：货物理化性质、货物积载图、舱单、船舶危险品适装证书、船舶适航证书 The following documents and information are submitted in addition.
船长/申报人员：张三 船舶/代理人（盖章）：海南XX 船务有限公司 Master/declarer: Ship / Agent (Seal):
船长证书编号/申报人员培训备案编号： 日期：20XX 年XX 月XX 日
Certificate No: 10023（S ） Date:
主管机关签证栏 Remarks by the Administration 紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：张三 XXXXXXXX Emergency Contact Person’s Name, Tel, Fax and E -mail :
此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送港口作业部门，一份留主管机关存查。
This declaration should be made in tripartite, one is kept by the Administration for file, and two for the declarer and port operator respectivel
041
船舶载运危险货物/污染危害性货物申报单
Declaration Form For Hazardous Goods Carried By Ships
（散装液体物质） （Bulk Liquids ）
船 名： 国 籍： □
√ 进港 始发港: 抵港时间： Ship’s name ：海南X 号 Nationality: 中国 Berthing Port of Departure: 香港 Time of Arrival: 20XX.XX.XX
所有人： 航 次： 出港 作业泊位: 装货时间：
Owner: 海南XX 船务有限公司 V oyage No. XX Departure Berth: 马村新兴港码头 Time of Loading:20XX.XX.XX
本轮液舱中存有下述压载水/污水：
The ballast/bilge water remained in tanks on board:
舱室编号 Tank No.
水质种类 kinds of water
数量 Quantity
注明该舱室为专用/清洁压载舱或液货舱 Indicating whether the tank is segrogted/
clean ballast tank or cargo tank
备 注 Remarks
无 无 无
本轮准备在港口进行下述作业，并将按规定另行申请：
This ship plans to carry out the following operation(s) in port and application will be submitted separately according to the relevant provisions:
1.清洗液货舱作业（水洗） □是 / □
√否 2.使用清洁剂/添加剂洗舱 □是 /□√否 tank washing (water wash) Yes No tank washing by detergent / additives Yes No
3.原油洗舱 □是 /□
√否 4.驱气作业 □是 /□√否 crude oil washing Yes No gas freeing Yes No 5.向港口接收设施排放含油/有害物质的洗舱水/混合物、预计 0 吨（M 3）
disposal of tank washing water/ water containing armful substahnces/mixtures into port reception facilities, estimated quantity 0 tons (M 3)
兹声明本轮装载货物安全与防污染证书及文书齐备，船舶构造、设备与布置具备装载上述货物的适装条件并情况正常，货物资料齐全，申报内容正确无误。
This is to declare that this ship’s certificates concerning safe transportation and pollution Prevention are all valid and complete; the ship’s construction, equipmen t and arrangements are in good condition and meet the requirements of fitness for carrying the above declared goods; the documentation of goods is complete and the declaration is ture and correct.
附送以下单证、资料：货物理化性质、船舶适装证书
The following document(s) and information are submitted in addition: 船长/申报人员： 船舶/代理人（盖章） Master/declarer: 张三 Ship / Agent (Seal)
船长证书编号/申报人员培训备案编号： 日期：20XX 年XX 月XX 日 Certiticate No: 10099（S ） Date:
主管机关签证栏 Remarks by the Administration 紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱： 张三 XXXXXXXX Emergency Contact Person’s Name, Tel, Fax and E -mail :
此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送港口作业部门，一份留主管机关存查。
This declaration should be made in tripartite, one is kept by the Administration for file, and two for the declarer and port operator respectively.
货物正确运输名称 Proper Shipping Name of The Goods
种类/性质 Category/ property
危规编号 UN No.
数 量 Quantity
液货舱编号 Number of tanks
液舱惰化（是/否）Tank inerting (yes/no)
装卸货物温度（℃） Cargo Handling Temperature(℃)
装/卸货港 Port of Loading/ Discharging
备注 Remarks
菜子油RAPE
SEED OIL D 类 3082 1500吨 1-3W
否 常温
香港至 海口 海洋污染物。
