探讨支气管阻塞器与双腔支气管导管单肺通气麻醉的护理配合效果任尚秀
发表时间：2016-04-20T11:01:09.817Z 来源：《健康世界》2015年31期供稿作者：任尚秀[导读] 鹤岗市人民医院充分准备的护理配合有助于麻醉医师建立胸科患者单肺通气麻醉，纤支镜的准备与使用是关键之一。
鹤岗市人民医院 154101
摘要：目的探讨纤维支气管镜定位置入支气管阻塞器与双腔支气管导管应用于胸科手术单肺通气的麻醉护理配合。方法回顾性分析我科于2012年完成的202例胸科手术患者，均采用纤支镜定位引导置入支气管阻塞器或双腔支气管导管行单肺通气麻醉，总结围麻醉期的护理配合方法及要点。结果 61例胸科患者采用支气管阻塞器单肺通气，141例采用双腔支气管导管单肺通气，所有患者均顺利插管，经纤支镜定位均取得良好的单肺通气效果，满足手术中单肺通气需要。使用支气管阻塞器和双腔支气管导管患者出现苏醒期躁动分别有11例（18%）和43例（30%），术后咽痛声嘶分别有28例（46%）和112例（79%），支气管阻塞器患者苏醒期躁动、术后咽痛声嘶的发生率均低于双腔支气管导管单肺通气患者（P<005）。结论充分准备的护理配合有助于麻醉医师建立胸科患者单肺通气麻醉，纤支镜的准备与使用是关键之一。
关键词：纤维支气管镜；支气管麻醉；护理
在普通喉镜盲探下置入支气管阻塞器或双腔支气管施行单肺通气，其失败率和导管移位率可高达25%～48%[1]。应用纤维支气管镜（纤支镜）引导可大大提高置入支气管阻塞器或双腔支气管的成功率，减少气道损伤等并发症发生[2]。纤支镜引导气管/支气管插管是我科常用的插管技术，现回顾性分析我科2012年202例采用纤支镜引导置入支气管阻塞器或双腔支气管导管行单肺通气麻醉的胸科手术患者，总结其护理配合方法及要点。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科2012年共202例胸科患者行单肺通气麻醉，男121例，女82例，年龄（57±12）岁。其中肺部肿瘤手术58例，食道肿瘤手术24例，肺大疱手术57例，其他脓胸、血气胸、胸部外伤、手汗症等手术63例。麻醉方式均采用纤支镜引导置入支气管阻塞器或双腔支气管导管静吸复合单肺通气麻醉。
1.2 方法
回顾性分析及比较支气管阻塞器或双腔支气管导管置入两种不同单肺通气技术的护理准备工作，总结其护理配合要点；比较两种单肺通气患者苏醒期操作配合情况和咽痛声嘶发生率，总结其术后护理方法。苏醒期操作配合评级标准[3]：0级：安静合作；1级：吸痰导管等刺激时肢体有活动，用语言安慰解释可改善；2级：无刺激时即有肢体挣扎，具有反抗表现，但不需医护人员制动；3级：强烈挣扎，需要多人制动或辅助用异丙酚。0、1级为配合，2、3级为躁动。
1.3 统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。
2 结果
我科2012年共202例胸科患者行单肺通气麻醉，其中61例采用支气管阻塞器单肺通气，141例采用双腔支气管导管单肺通气，均采用纤支镜引导插管和协助对位。采用支气管阻塞器单肺通气的患者在苏醒期躁动的发生率为18%（11例），术后咽痛声嘶的发生率为46%（28例），均低于双腔支气管导管单肺通气患者的躁动发生率30%（43例），术后咽痛声嘶的发生率79%（112例），P<005。
3 护理体会
3.1 术前护理准备。支气管阻塞器或双腔气管导管插管和对位所需的时间较长，而且胸科手术患者常常需要动脉、深静脉穿刺置管，为了保证手术能准时开始，麻醉前应提前30 min做好麻醉前的准备工作，包括麻醉机、监护仪、微量注射泵、插管器具、纤支镜、吸引器、除颤监护仪、深静脉穿刺包、压力换能器等麻醉用具的准备，检查上述所有用具是否存在故障，若有故障应马上更换并上报修理。关于麻醉药品的准备，麻醉护士应根据麻醉医生的医嘱，准备好常规的麻醉诱导用药，如镇静、镇痛、肌松药，以及麻黄碱、阿托品等常规抢救药，准备好有创压力监测的肝素盐水，肝素盐水的浓度为2.5～3.75u/ml。
3.2 支气管阻塞器置入的护理配合。纤支镜引导支气管阻塞器置入应用于单肺通气的操作过程为：先行普通单腔气管导管插管，成功后在纤支镜引导下向患侧支气管内置入充分润滑的支气管阻塞器；然后向阻塞器套囊注入空气3～5 ml，经纤支镜观察套囊充气情况，避免套囊充气过多或充气不足；套囊充气后听诊阻塞侧肺有无呼吸音存在，进一步确定阻塞器的位置是否正确，呼吸音消失表明阻塞成功；固定阻塞器，拔出纤支镜，抽出套囊内的空气，行双肺通气。在此操作过程中，麻醉护士应尽力配合麻醉医生做好支气管阻塞器置入的准备，例如检查纤支镜的电源是否充足、准备好石蜡油、酒精、生理盐水等辅助物品，协助麻醉医生给阻塞器套囊充气或调整套囊气量，协助阻塞器的固定等工作。
3.3 双腔支气管导管插入的护理配合。双腔支气管导管的插入对于普通喉镜暴露声门良好的患者，凭麻醉医生的临床经验可常规喉镜插入，然后通过纤支镜对双腔支气管精确定位；而对于普通喉镜暴露声门不佳的患者，常常借助于纤支镜插入双腔支气管导管。双腔支气管插管前，要协助麻醉医生检查套囊是否漏气以及官腔的连接是否配对，在双腔管的外表面涂一层利多卡因乳膏可起到润滑和减少患者术后咽痛不适的并发症。通过传统听诊的双腔管定位方法证明放置位置正确的双腔管，经纤支镜检查可发现其位置不正确率最高可达78%，因此，双腔管插入后常规需要纤支镜精确定位，在定位的过程中，麻醉护士应协助麻醉医生调整双腔管的深度及调整气囊的充气量。
3.4 患者苏醒期的护理。在患者的苏醒期，气管导管尤其是双腔气管导管可作为强烈的应激源，刺激患者口、鼻、咽喉，引起强烈的异物堵塞感，而且，胸科手术患者术后呼吸功能尚未完全恢复，合并有胸痛、胸闷、窒息感，从而可导致患者烦躁不安，苏醒期剧烈躁动。特别是在吸痰的过程中，患者躁动可更为明显，本次回顾性分析发现，支气管阻塞器患者躁动的发生率为18%，双腔支气管导管患者躁动发生率30%，躁动发生率较高。因此，应采取相应的综合措施预防苏醒期躁动以及躁动带来的安全隐患的发生，例如苏醒期双上肢约束、镇静，吸痰动作轻柔，减少吸痰刺激等护理干预。
支气管扩张的诊断方法 支气管扩张(bronchiectasis)是指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。本病多数为获得性，多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和(或)反复咯血。近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发病率有减少趋势。 支气管扩张作为一种不可逆的肺部疾病，患者时常感到治疗的无望，因为对于这种病，治愈率非常低，而且治疗手段单一，不能有效的治疗。支气管扩张还与很多肺部疾病、支气管疾病发病特征相似，使得病情难以在初期得到确诊，如果治疗不当，不但起不到治疗的作用，反而耽误治疗。那么我们怎么才能尽早的确诊支气管扩张呢?有什么有效的办法去治疗它呢?我们就这些问题来看这篇文章吧。 支气管扩张的诊断方法： (一) 通过体检诊断副鼻窦及口咽部可有慢性感染病灶，在早期及轻症者没有任何症状的发生，感染后肺部可闻及干湿性罗音和哮鸣音，晚期可有肺气肿、肺动脉高压、杵状指等体征。 (二) 可以根据原有疾病来进行诊断如果幼年可有麻疹、百日咳、支气管肺炎、肺结核等病史;症状为慢性咳嗽、咳痰，
痰量和痰的性质不等;部分有咯血，咯血量和诱因各异，多数有间歇性发热、乏力、纳差、心慌、气急等症状。 一般继发于支气管-肺组织感染性病变的支气管扩张多见于两肺下叶，且左下叶较右下叶多见。左下叶支气管细长，与主气管的夹角大，且受心脏血管压迫，引流不畅，易发生感染。舌叶支气管开口接近下叶背段，易受下叶感染累及，故左下叶与舌叶支气管常同时发生扩张。上叶支气管扩张一般以尖、后段常见，多为结核所致。 支气管扩张依其形状改变可分为柱状和囊状两种，亦常混合存在。支气管扩张常常是位于段或亚段支气管管壁的破坏和炎性改变，受累管壁的结构，包括软骨、肌肉和弹性组织破坏被纤维组织替代。扩张的支气管内可积聚稠厚脓性分泌物，其外周气道也往往被分泌物阻塞或被纤维组织闭塞所替代。粘膜表面常有慢性溃疡，柱状纤毛上皮鳞状化生或萎缩，杯状细胞和粘液腺增生，支气管周围结缔组织常受损或丢失，并有微小脓肿。炎症可可致支气管壁血管增多，或支气管动脉和肺动脉的终末支扩张与吻合，形成血管瘤，可出现反复大量咯血。支气管扩张易发生反复感染，炎症可蔓延到邻近肺实质，引起不同程度的肺炎、小脓肿或肺小叶不张，以及伴有慢性支气管炎的病理改变。 临床实践中发现并不是每一种呼吸系统疾病都需要手术治疗，当化学药物没有疗效的时候，我们转而关注中医中
青岛市中心（肿瘤）医院麻醉科合并呼吸系统疾患病人的麻醉指南 [概述] 合并肺部疾病的手术患者，围手术期处理的目的是减少或预防术后肺部并发症.（postoperative pulmonary complicatens,PPCs）识别出PPCs高危患者有利于围手术期采取适当治疗措施。处理此类患者须具备全麻（短期作用）和手术（长期作用）对呼吸系统的相关知识。许多方法可减少PPCs发生。局部麻醉与镇痛方法，尤其是硬膜外麻醉，被认为是预防PPCs重要措施。合并呼吸系统疾患的病人手术前须明确：1 患何类肺支气管疾病；2 肺功能损害程度及其储备能力；3 咳痰能力削弱程度。 [ 操作方法] 1．麻醉前评估术后患者肺功能变化通常包括膈肌功能障碍，通气/血流（v/Q）失调以及功能能余气量（FRC）下降。PPC S包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、低氧血症以及呼吸衰竭。PPCs 常发生于上腹部和肺部手术患者。PPCS 危险因素还包括吸烟、慢性呼吸系统疾病、急诊手术、麻醉时间超过180分钟及高龄等。非胸部大手术患者PPCS发病率为20%~30%。有吸烟史的腹部手术患者若有阻塞性肺疾患，则提示发生PPCS 可能性增大。慢性阻塞性肺病患者PPC S 发生率增加的可能原因是有并发症存在。有长期吸烟史，术前低氧血症及术中大量出血患者腹部血管手术后有可能需要24H 以上呼吸机支持 （1）病史要点：1 ）长期咳嗽，咳痰史提示有慢性呼吸道炎症；2）喘息提示小气管高敏或处于痉挛状态，须用支气管扩张药治疗；3）咯血提示肺支气管特殊感染或者癌症，须进一步确诊4）重视COPD，提示并存慢性通气功能障碍，黏膜纤毛活动功能损害，易发生急性支气管炎和痰液增多；5）重视既往手手术史及术后肺并发症;6）污染环境接触史可能提示肺功能损害诱因；7）重视过去或现在服药史，包括非肺部疾病药物。（2）肺功能能损害的临床判断：1）体力活动受限程度，如步行、爬楼梯即气喘者，提示肺功能已经明显损坏；2）静息期气喘，提示肺功能严重损坏；3）进一步确诊须依靠心肺功能测定。 （3）影响肺功能的危险因素：1）吸烟，可致支气管黏膜水肿，痉挛，纤毛活动障碍，内分泌物增多，碳酸血红蛋白增高，血携氧能力减退，术后肺部并发症比不吸烟者高 2~6 倍；2）年龄，随年龄增加，肺功能损害增多；3）肥胖，体重增高超30%者，围手术期肺部并发症增多，与肥胖所致肺容量减小，肺壁顺应性下降，呼吸肌功能低下及呼吸做功增高有关。 （4）体检特点 1 ）视诊：胸廓异常，如桶胸提示存在COPD，肺功能严重不全，脊柱后侧凸致胸廓变形，提示胸-肺顺应性显著下降；胸壁活动两侧不对陈提示既往有胸膜疾病史：辅助呼吸机参与呼吸动作，提示膈肌功能减弱或者呼吸系统存在超负荷；反常呼吸指吸气时胸沉腹抬，提示膈肌功能严重减退或者麻痹；杵状指提示并存慢性缺氧。2）叩诊与听诊；叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，提示胸膜粘连增厚；叩诊浊音，听诊无呼吸音，提示胸腔积液，占位病变或肺胸膜纤维化：听诊啰音，支气管音或者哮鸣音，提示存在心肺病理情况，须进一步确诊；第二心音亢进，伴颈静脉怒张，肝大，外周水肿等右心衰体征，提示存在肺动脉高压或肺源性心脏病。3）胸部X 线检查：确诊肺疾病性质，部位和范围；有助于无症状肺实质病变和胸膜异常等的发现；提供心脏大小，肺门结构和血管分布等术后对照资料。 （5）肺功能试验目的：确诊肺病变，判断严重程度，估计手术风险性，预测术后肺并发症; 定量分析肺功能及其损害程度；发现无症状潜在小气管阻塞病症。对下列病情术前宜常规行
支气管堵塞有什么症状 支气管堵塞对健康危害非常大，往往会引起呼吸急促，呼吸困难，会出现有喘鸣的症状表现引起支气管堵塞的原因比较多，比如说有异物或者是肿瘤的原因，这时候应该及时进行治疗，尤其要控制感染，如果有痰也会导致这样的现象，要及时的促进排痰的作用，尤其是对于老年人来说。 ★支气管堵塞有什么症状 1、气管阻塞患者均有不同程度的呼吸困难和低氧血症，甚至发生呼吸衰竭 2、气管肿瘤的临床症状按肿瘤的部位大小和性质而异。常见的早期症状为刺激性咳嗽、痰少或无痰，有时可带有血丝。肿瘤长大逐渐阻塞气管腔50%以上时，则出现气短、呼吸困难、喘鸣等，常被误诊为支气管哮喘而延误治疗。气管恶性肿瘤晚期病例可呈现声音嘶哑，吞咽困难，气管食管瘘，纵隔器官组织受压迫，颈部淋巴结转移和肺部化脓性感染等症状。 3、气管异物：病人多于进食中突然发生呛咳、剧烈的阵咳
及梗气、可出现气喘、声嘶、紫绀和呼吸困难.若为小而光滑的活动性异物,如瓜子、玉米粒等,可在病人咳嗽时,听到异物向上撞击声门的拍击音,手放在喉气管前可有振动感.异物若较大、阻塞气管或靠近气管分支的隆凸处,可使两侧主支气管的通气受到严重障碍,因此发生严重呼吸困难,甚至窒息、死亡. ★人及家庭成员应该重视预防和护理工作。 1、积极控制感染：在急性期，遵照医嘱，选择有效的抗菌药物治疗。常用药物有：复方磺胺甲醛异恶挫、强力毒素、红霉素、青霉素等。治疗无效时，也可以选用病人未用过或少用的药物，如麦迪霉素、螺旋霉素、先锋霉素等。在急性感染控制后，及时停用抗菌药物，以免长期应用引起副作用。 2、促使排痰：急性期患者在使用抗菌药物的同时，应用镇咳、祛痰药物。对年老体弱无力咳痰的病人或痰量较多的病人，应以祛痰为主，不宜选用强烈镇咳药，以免抑制中枢神经加重呼吸道炎症，导致病情恶化。帮助危重病人定时变换体位，轻轻按摩病人胸背，可以促使痰液排出。
麻醉科临床诊疗指南 麻醉前病情估计和术前准备 第一节麻醉前病情分级 参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级 Ⅰ级:正常健康。 Ⅱ级:有轻度系统疾病 Ⅲ级:有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。 Ⅳ级:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。 V级:不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。 急症手术在每级前加注“急”或(E)。 I.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，IV级病人的危险性极大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。 第二节常见伴随疾病的评估与准备 一、高血压病 1. 高血压病病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。 2. 高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。 3. 术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。 4. 急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。 二、心脏病 1. 心功能1~2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3~4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在 100次/min以下。室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。
2. 心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。 3. 对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。 4. 特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常;术中使用电灼器有一定危险性。 5. 按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1)0 表1心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI)评估 评估项@ 指数 1病史 (1)年龄>70岁 5 (2)最近6个月内发生过心肌梗死 10 2体检 (1)有主动脉瓣狭窄 3 (2)有舒张期奔马律、第三心音或颈靜脉充血 11 3 ECG (1)有非窦性心律失常 7 (2)室性早溥>5次/hnin 7 4 HQ气分析与生化检查 (1 )PaO2<60mmHg(8.OkPa) 或PaCO2>50mmHg(6.6kPa) 3 (2)血钾<3.Ommoi/L或 HCQ3- <20mmoi/L (3)BUN>17.85mmoi/L 或 Cr->265. 2mmol/L (4)ALT异常,有慢性肝病 5手术种类 (1)腹腔内、胸腔内手术 3 (2)急症手术 4 CRI指数点越多，其心脏危险性越大 三、呼吸系统疾病 (-)呼吸困难程度分级
成人支气管扩张症诊治专家共识 成人支气管扩张症诊治专家共识编写组： 蔡柏蔷（北京协和医院呼吸科）；何权瀛，高占成，曹照龙，马艳良，杨瑞红（北京大学人民医院呼吸与危重症医学科）；贺蓓，沈宁（北京大学第三医院呼吸科）；孙永昌（北京同仁医院呼吸科）；王辉（北京大学人民医院检验科） 一、前言 支气管扩张症 是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功 能障碍及慢性肺源性心脏病。广义上的支气管扩张是一种病理解剖学状态，很多疾病影像学也表现为支气管扩张，如肺间质纤维化所致的牵拉性支气管扩张，类似的 单纯影像学表现的支气管扩张不在本共识讨论之列。 支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸道疾病，病程长，病变不可逆转，由于反复感染，特别是广泛性支气管扩张可严重损害患者肺组织和功能，严重影响患者的生活质量，造成沉重的社会经济负担。但目前，社会，包括医护人员对本病关注不足，远不如支气管哮喘或COPD 等疾病，相关文献也为数寥寥。 国外支气管扩张属于少见病，所以专门论述本病的专著也不多，2005年及2011年欧洲呼吸学会制定的“成人下呼吸道感染治疗指南”[1-2]中曾涉及支气管扩张相关感染的诊治。2010年，英国胸科协会公布“非囊性纤维化支气管扩张指南”[3-4]，在学习该指南的过程中，呼吸界同道感到我们有必要在借鉴国外文献的基础上，结合我国国情，制定一个相应的共识以供大家参考，为此特邀请国内十几位专家共同制定了本共识。
一、流行病学 支气管扩张症的患病率随年龄增加而增高[5]。新西兰儿童支气管扩张症的患病率为3.7/10万[6]，而美国成人总体患病率为52/10万[5]，英国的患病率约为100/10万，美国18~ 34岁人群的患病率为4.2/10万，但70岁及以上人群的患病率高达272/10万[7]。这些研究均为多年前的文献，与时尚未采用胸部高分辨率CT等检查手段。过去曾认为近50年 来支气管扩张症的患病率逐年下降，但这一观点并无确切的流行病学证据．，在我国支气管扩张症并非少见病，长期以来对这一疾病缺乏重视，同前尚无相关的流行 病学资料。到目前为止，我国没有支气管扩张症在普通人群中患病率的流行病学资料，因此，支气管扩张症的患病率仍不清楚，需要进行大规模的流行病学调查。 支气管扩张合并其他肺部疾病的问题也日益受到关注。高分辨率CT检查结果显示，临床诊断为慢性支气管炎或COPD的患者中，约l5%~ 30%的患者可发现支气管扩张病变[8-10]，重度COPD患者合并支气管扩张的甚至可达50%[11]。 三、发病机制 支气管扩张症可分为先天性与继发性两种。先人性支气管扩张症较少见，继发性支气管扩张症发病机制中的关键环节为支气管感染和支气管阻塞，两者相互影响，形成恶性循环。另外，先天性发育缺陷及遗传因素等也可引起支气管扩张。 1．支气管先天发育不全：(1)支气管软骨发育不全（Williams-Campbell综合征）：患者先天性支气管发育不良，表现为有家族倾向的弥漫性支气管扩张；(2)先天性巨大气管-支气管症：是一种常染色体隐性遗传病，其特征是先天性结缔组织异常、管壁薄弱、气管和主支气管显著扩张；(3)马方综合征（Marfan’s syndrome）：为常染色体显性遗传，表现为结缔组织变性，可出现支气管扩张，常有眼部症状、蜘蛛指／趾和心脏瓣膜病变。 2．继发性支气管扩张症的发病基础多为支气管阻塞及支气管感染，两者相互促进，并形成恶性循环，破坏管壁的平滑肌、弹力纤维甚至软骨，削弱支气管管壁的支撑结构，逐渐形成支气管持久性扩张，其具体机制包括：(1)气道防御功能低下：大多数支气管扩张症患者在儿童时期即存在免疫功能缺陷，成年后发病。病因未明的支气管扩张症患者中6%~48%存在抗体缺陷，最常见的疾病为普通变异性免疫缺陷病( common variable immunodeficiency，CVID)，CVID是一种异源性免疫缺陷综合征，以全丙种球蛋白减少症、反复细菌感染和免疫功能异常为特征。其他尚有X-连锁无丙种球蛋门血症( X-linked agammaglobulinemia，XLA)及lgA缺乏症等，由于气管-支气管分泌物中缺乏IgA和（或）lgG中和抗体，易导致反复发生病毒或细菌感染。由于呼吸道反复感染、气道黏液栓塞，最终气道破坏，导致支气管扩张。除原发性免疫功能缺陷外，已证实获得性免疫缺陷综合征( acquired immune deficiency syndrome，AIDS)、类风湿关节炎等免疫相关件疾病也与支气管扩张症有关。但即使应用现代的免疫功能检测技术，也有约40%的支气管扩张症患者找不到免疫功能低下的原因。气道黏膜纤毛上皮的清除功能是肺部抵御感染的重要机制。原发性纤毛不动( primary ciliary dyskinesia，PCD)综合征是一种常染色体隐性遗传病，支气管纤毛存在动力臂缺失或变异等结构异常，使纤毛清除黏液的功能障碍，导致化脓性支气管感染、支气管扩张、慢性鼻炎、浆液性中耳炎、男性不育、角膜异常、窦性头痛和嗅觉减退，Kartagener综合征是其中一
支气管镜在慢性阻塞性肺疾病中的应用 及护理 (作者：__________ 单位：___________ 邮编：___________ ) 作者：李莉，黄慧俐，兰平起，代伟 【关键词】支气管镜；慢性阻塞性肺疾病；护理 支气管镜检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技术，已在临床广泛应用，是一种相对安全、耐受性好的方法。我科自2007年开始应用支气管镜检查诊断治疗呼吸道疾病，在疾病的诊断、解除支气管阻塞、改善症状、延长患者生命等方面，均取得了良好的效果。现将我科对38例支气管镜检查治疗的慢性阻塞性肺疾病患者的护理体会介绍如下。 1资料与方法 1.1 一般资料 2007年3月1日?2009年5月1日确诊为COPD住院病人38例，男26，女12例；年龄51?89岁，平均年龄66岁。均为急性加重期，并发高血压病4例，冠心病2例，糖尿病2例，胸腔积液2例。其中行肺段支气管-肺泡药物保留灌注2O例(52 . 6%)，镜下吸痰18例(47 .
4 %)并留取痰液标本送微生物学检查18人次，其中为8例危重呼吸衰竭患者进行了床边吸痰，6例病情明显缓解。经治疗后35例患者临床治愈出院，2例经支气管镜下治疗后病情仍迁延不愈，需反复或长期住院治疗；1例在行支气管镜下治疗后1周内呼吸衰竭进行性加重死亡。 1 . 2支气管镜检查、治疗方法 采用PENTAX FB-19D型支气管镜，常规行鼻黏膜和口咽部黏 膜表面喷雾麻醉，大多数患者经环甲膜穿刺后以 2 %利多卡因5ml 行气管黏膜麻醉，在心电监护仪监护和经鼻导管持续吸氧(流量3?5L/min)的条件下，经鼻或经口插入支气管镜。进镜时，患者多数取仰卧位。先清除鼻腔及咽喉部分泌物，仔细观察咽喉部黏膜、声带闭合及活动情况。进镜后首先观察气管黏膜及管腔情况，同时清理气管腔内分泌物，然后由左右主支气管逐级向叶、段等支气管深入，如发现痰液较多，则予充分吸引，如痰液过于黏稠时可用5?10ml温生理盐水局部灌注稀释后再吸引。一般操作时间控制在20?40min。 2护理 2. 1术前护理 2. 1 . 1心理指导 由于患者对支气管镜检查的认知不足，认为该项检查会很痛苦，很可怕，检查前常常存在较重的心理负担，表现为精神紧张，恐惧等。因此检查前的心理护理是非常重要的，它直接影响到患者能否积极配合检查。对此，检查前我们主动关心患者，向患者解释检查的全过程以及注意事项和配合要领，帮助患者树立信心，提高患者的耐受能力；介绍
支气管扩张诊治指南 简介 支气管扩张症(bronchiectasis）是指支气管树的异常扩张,为一种常见的呼吸道慢性化脓性炎症。反复发作的慢性炎症和纤维沉积或纤维化修复使支气管壁毁损，导致支气管持久扩张、变形。病变主要累及中等大小支气管,病变可以广泛，也可以局限；左肺下叶最为常见。支气管扩张症,可伴有支气管大量萎陷，支气管萎陷部位远端的所有气道及肺泡均出现不张，使肺叶呈现无气状态.。。。。。.文档交流引起支气管扩张的病因，分先天性和继发性两种,以继发性支气管扩张为多见。引起继发性支气管扩张的基本因素是支气管一肺脏反复感染和阻塞,两者相互影响,使支气管壁的炎症和破坏进一步加重，逐渐发展为支气管扩张.。。。...文档交流 支气管感染灶，可触发局部免疫反应，免疫反应异常将造成局部组织的进行性损害，支扩的管壁组织内有细胞介导的免疫反应发生，同时亦有体液免疫异常.。。...。文档交流 诱发因素主要包括以下几类： 1。支气管一肺感染百日咳、麻疹、金黄色葡萄球菌肺炎、病毒性支气管炎或结核等多种感染性疾病.
2. 支气管阻塞吸入异物、肿瘤、黏液填塞、肺门淋巴结肿大、获得性支气管疾病。 3. 遗传性缺陷纤毛缺陷（如纤毛不动综合征、Katagener综合征等) α1-抗胰蛋白酶缺陷症，囊性纤维化。..。..。文档交流 4. 免疫缺陷状态如先天性获得性丙种球蛋白缺乏症，慢性肉芽肿病. 5. 先天性解剖学缺陷如支气管软化、软骨缺陷、支气管囊肿等。 6。其他反复吸入性肺炎、Yasung综合征、吸入有害物质等。 流行病学 支气管扩张症的患病率随年龄增加而增高。新西兰儿童支气管扩张症的患病率为3.7/10万，而美国成人总体患病率为52/10万，英国的患病率约为100/10万，美国18~ 34岁人群的患病率为4.2/10万，但70岁及以上人群的患病率高达272/10万。这些研究均为多年前的文献，与时尚未采用胸部高分辨率CT等检查手段。过去曾认为近50年来支气管扩张症的患病率逐年下降，但这一观点并无确切的流行病学证据。在我国支气管扩张症并非少见病，长期以来对这一疾病缺乏重视，同前尚无相关的流行病学资料。到目前为止,我国没有支气管扩张症在普通人群中患病率的流行病学资料，因此,支气管扩张症的患病率仍不清楚,需要进行大规模的流行病学调查。.。.。.。文档交流
探讨支气管阻塞器与双腔支气管导管单肺通气麻醉的护理配合效果 发表时间：2016-03-11T10:23:22.533Z 来源：《健康世界》2015年31期作者：任尚秀 [导读] 充分准备的护理配合有助于麻醉医师建立胸科患者单肺通气麻醉，纤支镜的准备与使用是关键之一。 鹤岗市人民医院154101 【摘要】目的研究分析纤维支气管镜定位置入支气管阻塞器与双腔支气管导管应用于胸科手术单肺通气的麻醉护理配合。方法整理收集我科于2012年完成的202例胸科手术患者作为研究对象，均采用纤支镜定位引导置入支气管阻塞器或双腔支气管导管行单肺通气麻醉，总结围麻醉期的护理配合方法及要点。结果 61例胸科患者采用支气管阻塞器单肺通气，141例采用双腔支气管导管单肺通气，所有患者均顺利插管，经纤支镜定位均取得良好的单肺通气效果，满足手术中单肺通气需要。使用支气管阻塞器和双腔支气管导管患者出现苏醒期躁动分别有11例（18%）和43例（30%），术后咽痛声嘶分别有28例（46%）和112例（79%），支气管阻塞器患者苏醒期躁动、术后咽痛声嘶的发生率均低于双腔支气管导管单肺通气患者（P<005）。结论充分准备的护理配合有助于麻醉医师建立胸科患者单肺通气麻醉，纤支镜的准备与使用是关键之一。 【关键词】纤维支气管镜；支气管麻醉；护理 在普通喉镜盲探下置入支气管阻塞器或双腔支气管施行单肺通气，其失败率和导管移位率可高达25%～48%[1]。应用纤维支气管镜（纤支镜）引导可大大提高置入支气管阻塞器或双腔支气管的成功率，减少气道损伤等并发症发生[2]。纤支镜引导气管/支气管插管是我科常用的插管技术，现回顾性分析我科2012年202例采用纤支镜引导置入支气管阻塞器或双腔支气管导管行单肺通气麻醉的胸科手术患者，总结其护理配合方法及要点。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我科2012年共202例胸科患者行单肺通气麻醉，男121例，女82例，年龄（57±12）岁。其中肺部肿瘤手术58例，食道肿瘤手术24例，肺大疱手术57例，其他脓胸、血气胸、胸部外伤、手汗症等手术63例。麻醉方式均采用纤支镜引导置入支气管阻塞器或双腔支气管导管静吸复合单肺通气麻醉。 1.2 方法 回顾性分析及比较支气管阻塞器或双腔支气管导管置入两种不同单肺通气技术的护理准备工作，总结其护理配合要点；比较两种单肺通气患者苏醒期操作配合情况和咽痛声嘶发生率，总结其术后护理方法。苏醒期操作配合评级标准[3]：0级：安静合作；1级：吸痰导管等刺激时肢体有活动，用语言安慰解释可改善；2级：无刺激时即有肢体挣扎，具有反抗表现，但不需医护人员制动；3级：强烈挣扎，需要多人制动或辅助用异丙酚。0、1级为配合，2、3级为躁动。 1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。 2 结果 我科2012年共202例胸科患者行单肺通气麻醉，其中61例采用支气管阻塞器单肺通气，141例采用双腔支气管导管单肺通气，均采用纤支镜引导插管和协助对位。采用支气管阻塞器单肺通气的患者在苏醒期躁动的发生率为18%（11例），术后咽痛声嘶的发生率为 46%（28例），均低于双腔支气管导管单肺通气患者的躁动发生率30%（43例），术后咽痛声嘶的发生率79%（112例），P<005。 3 护理体会 3.1 术前护理准备。支气管阻塞器或双腔气管导管插管和对位所需的时间较长，而且胸科手术患者常常需要动脉、深静脉穿刺置管，为了保证手术能准时开始，麻醉前应提前30 min做好麻醉前的准备工作，包括麻醉机、监护仪、微量注射泵、插管器具、纤支镜、吸引器、除颤监护仪、深静脉穿刺包、压力换能器等麻醉用具的准备，检查上述所有用具是否存在故障，若有故障应马上更换并上报修理。关于麻醉药品的准备，麻醉护士应根据麻醉医生的医嘱，准备好常规的麻醉诱导用药，如镇静、镇痛、肌松药，以及麻黄碱、阿托品等常规抢救药，准备好有创压力监测的肝素盐水，肝素盐水的浓度为2.5～3.75u/ml。 3.2 支气管阻塞器置入的护理配合。纤支镜引导支气管阻塞器置入应用于单肺通气的操作过程为：先行普通单腔气管导管插管，成功后在纤支镜引导下向患侧支气管内置入充分润滑的支气管阻塞器；然后向阻塞器套囊注入空气3～5 ml，经纤支镜观察套囊充气情况，避免套囊充气过多或充气不足；套囊充气后听诊阻塞侧肺有无呼吸音存在，进一步确定阻塞器的位置是否正确，呼吸音消失表明阻塞成功；固定阻塞器，拔出纤支镜，抽出套囊内的空气，行双肺通气。在此操作过程中，麻醉护士应尽力配合麻醉医生做好支气管阻塞器置入的准备，例如检查纤支镜的电源是否充足、准备好石蜡油、酒精、生理盐水等辅助物品，协助麻醉医生给阻塞器套囊充气或调整套囊气量，协助阻塞器的固定等工作。 3.3 双腔支气管导管插入的护理配合。双腔支气管导管的插入对于普通喉镜暴露声门良好的患者，凭麻醉医生的临床经验可常规喉镜插入，然后通过纤支镜对双腔支气管精确定位；而对于普通喉镜暴露声门不佳的患者，常常借助于纤支镜插入双腔支气管导管。双腔支气管插管前，要协助麻醉医生检查套囊是否漏气以及官腔的连接是否配对，在双腔管的外表面涂一层利多卡因乳膏可起到润滑和减少患者术后咽痛不适的并发症。通过传统听诊的双腔管定位方法证明放置位置正确的双腔管，经纤支镜检查可发现其位置不正确率最高可达78%，因此，双腔管插入后常规需要纤支镜精确定位，在定位的过程中，麻醉护士应协助麻醉医生调整双腔管的深度及调整气囊的充气量。 3.4 患者苏醒期的护理。在患者的苏醒期，气管导管尤其是双腔气管导管可作为强烈的应激源，刺激患者口、鼻、咽喉，引起强烈的异物堵塞感，而且，胸科手术患者术后呼吸功能尚未完全恢复，合并有胸痛、胸闷、窒息感，从而可导致患者烦躁不安，苏醒期剧烈躁动。特别是在吸痰的过程中，患者躁动可更为明显，本次回顾性分析发现，支气管阻塞器患者躁动的发生率为18%，双腔支气管导管患者躁动发生率30%，躁动发生率较高。因此，应采取相应的综合措施预防苏醒期躁动以及躁动带来的安全隐患的发生，例如苏醒期双上肢约束、镇静，吸痰动作轻柔，减少吸痰刺激等护理干预。 3.5 纤支镜的护理。纤支镜价格昂贵并与患者直接接触，使用或保存不当容易损坏，而清洗消毒工作的疏忽可导致患者交叉感染，因此，纤支镜的护理工作显得尤为重要。纤支镜的每一次使用结束后，应立即进行前置清洗，用酶纱布将镜身的分泌物擦拭干净，反复吸水送气并吸引至少10 s，然后进行初洗、酶洗、漂洗、浸泡消毒、末次清洗、干燥等清洗程序。纤支镜的清洗过程中，应注意多酶洗液应当
支气管扩张的诊断及注意事项 支气管扩张是胸外科现在处理的最常见呼吸道慢性化脓性疾病，病理上支气管壁毁损，呈持久不可逆的扩张变形，同时伴有周围肺组织的慢性炎症。本病多见于儿童及青年，可由多种病因引起，有一小部分有先天遗传因素，有的伴其他先天性异常。在抗生素广泛应用前是呼吸道疾病中重要死亡及致呼吸残废的原因。近数十年来药物治疗效果显著，致病因素明显减少，发病率大幅度下降。 诊断 (一)症状、体征 有下列情况的高度怀疑有支扩。 1、慢性支气管感染症状，持久有脓痰，有或无咯血史。 2、单纯反复咯血。 3、经常发烧，全身不适，胸痛，有痰或无痰。 4、局限或广泛肺湿啰音，特别是局限性持久存在的湿啰音，有时伴哮鸣。 5、有杵状指。 6、伴有化脓性鼻窦炎 (二)胸部X线检查 1、胸部平片这是最基本的X线检查，有一小部分支扩病人(不到10%)平片完全正常，但仔细读片，大部分平片上有些改变，但这些改变常无特异性，不能做出可靠的判断，要明确诊断最后必须行支气管造影。 支扩由轻到重，病理改变非常复杂，涉及支气管、肺实质及胸膜，胸片是大体病理解剖的反映，因此片上所见也是多种多样的。 (1)由于支气管壁慢性感染、管壁增厚及周围结缔组织增生，病变区肺纹理增多，增粗、排列紊乱，直到肺外带仍较明显，增厚的管壁中如含气，片上可见平行的双粗线，称为“双轨征”，如有脓液潴留，则呈粗条状甚至杵状。扩大的支气管在断面上呈圆圈影，如多个小圆圈影聚在一起，就现蜂窝状。大的囊状扩张可见多个圆形或卵圆形透亮区，大小可自数毫米至2～3cm，其下缘壁增厚显影，似卷发，又称“卷发征”，囊腔中有时还有液平。 (2)支扩都伴有肺实质性炎症，急性发作时局部有片状影，急性感染消失后也常留下小片状、小块状病变及纤维化，因此肺体积常缩小，而伴有相应的改变：肺纹理聚拢、密度增高、肺裂移位、肺门阴影缩小、转位及移位、无病变区的代偿性肺气肿，最终是肺不张。双侧下叶肺不张，如体积很小，可以贴在纵隔面，在平片上不易发现。右上叶肺不张可似上纵隔增宽。右中叶不张可能只是右心缘的一片模糊晾，在侧位片上有时与斜裂增厚不好鉴别。
胸外科支气管扩张临床诊疗指南 【概述】 支气管扩张是亚段支气管异常永久性的扩张，其病因可分为先天性和后天性两种。先天性支气管扩张最常见于囊性纤维化、低丙种球蛋白血症、Kart a一genet综合征（一种常染色体隐性遗传病，有右位心、支气管扩张及鼻窦炎），选择性免疫球蛋白A缺乏，a靡胰蛋白酶缺乏、先天性支气管软骨缺骼如和肺隔离症。后天性支气管扩张是细菌反复感染、支气管内肿瘤、异物的阻塞、支气管外肿大淋巴结压迫（如中叶综合征）、结核瘢痕的牵引，以及后天的低丙种球蛋白血症所引起。其中，细菌反复感染是主要的病因。所以, 婴幼儿在流行性感冒、麻疹、百日咳等之后并发肺炎，若久治不愈，可造成支气管扩张。 对婴幼儿的呼吸道感染和肺炎，应及时诊断和治疗以预防支气管扩张的发生。感染引起支气管黏膜充血水肿、分泌物增加.造成部分阻塞。支气管周围的淋巴结增大隆起压迫支气管，也是引起阻塞的一个因素。阻塞使分泌物排出受阻，又加重感染。反复感染导致支气管上皮脱落和增生。有的柱状上皮化生为鳞状上皮，支气管内膜失去纤毛上皮的清除功能，进而管壁的弹力纤维和平滑肌受损破坏，支气管软骨亦破坏而纤维化，
支气管成为无弹性而扩大的纤维管腔。管壁有新生血管形成，破裂后发生咯血甚至大咯血。再者，支气管扩张常因分泌物排出受阻引起肺不张，从而影响通气和换气功能，动脉血气，甚至心肺功能的改变。 依病理形态而言，支气管扩张可分为柱状、囊状和混合型三种。囊状支气管扩张主要是感染、异物阻塞或支气管狭窄造成，是外科治疗的主要对象。支气管扩张的部位：左侧多于右侧，下叶多于上叶，最常见的是左下叶合并上叶舌段和右下叶合并中叶，右中叶单发亦不少见。分布的范围常与病因学相关，例如：Kartagener综合征、低球蛋白血症和囊性纤维化者，所累及的区域一般是弥散的和双侧的。结核性支气管扩张一般分布在上叶或者是下叶的背段。 【临床表现】 1.症状和体征咳嗽、咯黏液脓性痰，常持续数月或数年，有的甚至伴有咯血、呼吸困难、喘鸣和胸膜炎。 2.因反复发作慢性感染中毒，患者出现消瘦和营养不良。 3.需要注意的是，咯血量与支气管扩张的范围和严重程度常不一致，有大咯血者，以前临床上可无明显症状。 4.体征与支气管扩张的部位、范围、轻重密切相关尊病变轻而局限者可无体征；感染较重者，可听到肺部有哮鸣音，管状呼吸音或啰音。长期患病者，可有杵状指（趾）。
老年人支气管扩张的诊治 发表时间：2017-02-28T16:02:17.353Z 来源：《中华高血压杂志（综合临床）》2016年6月作者：陈建国，秦铁林（通讯作者） [导读] 支气管扩张(bronchiectasis)是指肺内支气管管腔持久扩张变形。 湖北省黄石市爱康医院，湖北黄石 435000 摘要：支气管扩张即支气管壁肌肉和弹力支撑组织的破坏而引起的中等大小的支气管不正常扩张，常继发细菌感染，临床主要表现为慢性咳嗽、咳脓痰和反复咯血。支气管扩张是呼吸系统的常见病，可以引起肺毁损，表现为反复的慢性支气管、肺化脓性感染，无力排痰，可引起咯血，部分可并发慢性阻塞性肺病或肺心病，严重危害人体的身心健康。 关键词：支气管扩张；治疗 分类号】: R249 【文献标识码】 A 【文章编号】 支气管扩张(bronchiectasis)是指肺内支气管管腔持久扩张变形。由于支气管及其周围组织的慢性炎症及支气管阻塞，导致支气管壁组织结构较严重的病理性毁损。管壁纤维性重构，支气管异常扩张，临床上表现为慢性咳嗽，大量脓痰或反复咯血等症状。晚期可并发肺纤维化、肺气肿、肺心病、呼吸衰竭等。 1病因 支气管扩张是管壁弹力层和肌层破坏而引起的支气管持续性扩张。其重要发病因素为支气管肺组织的感染和支气管阻塞。 1.1支气管扩张多继发于慢性支气管炎，麻疹和百日咳后的支气管肺炎、肺结核以及异物吸入、肿瘤等。过去婴儿百日咳，麻疹为最常见原因，目前则以革兰阴性杆菌感染居多，尚有肺炎球菌、金葡菌及厌氧菌，由于呼吸道的反复感染引起支气管管壁的慢性化脓性炎症，损坏了支气管壁的各层组织，包括平滑肌，胶原纤维，弹力纤维和软骨等支气管壁的重要支撑结构。同时，支气管周围肺组织的慢性炎症和纤维化牵拉管壁，以及咳嗽和吸气时管腔内压力增高及胸腔负压的吸引等因素，导致支气管异常持久扩张。呼吸道阻塞可以是肿瘤、异物吸入或管外肿大淋巴结压迫的后果，它们都可导致远端支气管肺组织感染或阻塞性肺不张。右肺中叶支气管细长，周围有多簇淋巴结，常因淋巴结炎而肿大压迫支气管，引起右肺中叶不张，反复感染，称中叶综合征。是支气管扩张的好发部位。肺结核的纤维组织收缩牵拉或支气管内膜结核引起管腔狭窄阻塞，均可导致支气管扩张。 1.2先天发育缺损和遗传因素亦可引起支气管扩张，如巨大气管-支气管扩张症，可能是因支气管平滑肌软骨和弹力纤维发育不全，管壁结构薄弱和弹性较差而引起。软骨发育不全或弹性纤维不足，导致局部管壁薄弱或弹性差，伴有鼻旁窦炎或内脏转位(右位心)，被称为Kartagener综合征。肺囊性纤维化是由于末梢肺组织发育不良，小细支气管呈柱状，囊状扩张，支气管黏液腺分泌大量黏液，引起阻塞肺不张和继发感染，导致支气管扩张。本病往往是常染色体隐性遗传性胰囊性纤维化病的肺部并发症。另外，部分遗传性X-抗胰蛋白酶缺乏症患者可伴有支气管扩张。 1.3机体免疫功能失调，免疫缺陷，如低丙种球蛋白血症诱发反复呼吸道感染，可引起支气管扩张。此外吸入腐蚀性气体如氨气或NO2，损伤气管，支气管黏膜后继发反复感染也可引起支气管扩张。 1.2临床表现：慢性咳嗽、咳大量脓痰；一般多为阵发性，每日痰量可达100～400ml，产生此现象的原因是支气管扩张感染后，管壁黏膜被破坏丧失了清除分泌物的功能，导致分泌物的积聚。约50％～70％的患者有反复咯血史，咯血的原因是支气管表层的肉芽组织创面小血管或管壁扩张的小血管破裂出血所致。咯血最常见的诱因是呼吸道感染。患者常于同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。多数由上呼吸道感染向下蔓延，致使支气管感染加重，且因痰液引流不畅，最终使炎症扩散至病变支气管周围的肺组织。患者反复继发肺部感染病程较长时，则可引起全身中毒症状。 2治疗 支气管扩张的治疗原则是清除痰液、控制感染。 2.1清除痰液：保持呼吸道通畅，是控制感染及减轻全身中毒症状的关键。清除痰液一般采用以下方法：(1)体位引流：采取适当体位使病肺处于高位，其引流支气管开口向下可促使痰液顺体位引流至气管而咳出。体位引流每日2～4次，每次15～20分钟。嘱患者深呼吸，间歇用力咳嗽、咳痰或同时用手轻拍患部，可提高引流效果。对引流痰量较多的病例，应注意使痰液逐渐咳出，防止大量脓痰涌出引起窒息，也要避免过分增加患者呼吸、循环生理负担发生意外。重症和衰竭患者不能耐受体位引流者可暂不做体位引流。(2)祛痰剂：可使痰液稀薄易于咳出，如复方甘草合剂10ml，每日3次，氯化铵0.3～0.6g，每日3次，必嗽平8～16mg，每日3次。 2.2控制感染：可根据病情或参考痰菌培养药物敏感试验选用抗菌药。一般可先用青霉素，80万U，肌肉注射，每日2次，或羟氨苄青霉素，0.5g，每日4次。严重感染者可用氨苄青霉素或先锋霉素V，每日6～8g，必要时可选用第二、三代头孢菌素。 2.3咯血：咯血时，嘱患者卧床休息，尽量咯出积存的血液，应用镇静、止血药物。小量咯血，可用安络血10mg，肌肉注射，每日2～3次，中药云南白药、三七片等。大咯血必须积极抢救，首先令患者头低足高位，迅速清除呼吸道及口腔积血，防止窒息，用垂体后叶素10～20U加在5％葡萄糖液250～500ml中，静脉滴注。 3讨论 支气管扩张的发生可归结于下面两个因素：①感染的持续刺激；②气道阻塞、支气管引流功能损害和防御功能的缺损。两种因素可以同时存在，互为因果。持续的慢性炎症反应引起支气管壁和肺组织的损伤，破坏气道纤毛上皮的清洁功能，进一步加重感染和细菌定植，形成一个周而复始的恶性循环。 支气管扩张的主要发病因素为支气管-肺组织的感染和支气管阻塞。感染引起管腔粘膜的充血、水肿，使管腔狭小，分泌物易阻塞管腔，导致引流不畅而加重感染;支气管阻塞引流不畅会诱发肺部感染。故两者互相影响，促使支气管扩张的发生和发展。本病能引起肺功能改变，使肺循环阻力增加，最后可并发肺源性心脏病。 积极治疗呼吸道感染如鼻窦炎、扁桃体炎等，高度重视幼年时期的麻疹、百日咳、支气管肺炎、肺脓肿以及肺结核等的防治，对预防支气管扩张症的发生具有重要意义。 参考文献： [1]林茵，伍俊妍，王宜文等.支气管扩张合并咯血症的止血治疗分析及药学监护[J].中国医院用药评价与分析，2013，13（8）：764-765.
支气管扩张 指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。本病多数为获得性，多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发病率有减少趋势。 病理生理 早期病变轻而且局限时，肺功能测定可在正常范围。病变范围较大时，表现为阻塞性通气障碍。当病变严重而广泛，且累及胸膜时，则表现为以阻塞性为主的混合性通气功能障碍。肺内动-静脉样分流，以及弥散功能障碍导致低氧血症。少数患者病情进一步发展，出现肺动脉高压、并发肺源性心脏病。 实验室检查 一、X线检查 ①胸部平片：平片对支气管扩张的敏感性较差。早期轻症患者常无特殊发现，以后可显示一侧或双侧下肺纹理局部增多及增粗，而典型的X线表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平面；
②CT扫描：普通CT扫描诊断支气管扩张的敏感性和特异性分别是66%和92%，而高分辨CT （HRCT）诊断的敏感性和特异性均可达到90%以上，现已成为支气管扩张的主要诊断方法。特征性表现为管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变； ③支气管碘油造影：是确诊支气管扩张的主要依据。可确定支气管扩张的部位、性质、范围和病变的程度，为外科决定手术指征和切除范围提供依据。但由于这一技术为创伤性检查，现已被CT取代。 二、其它检查有助于支气管扩张的直观或病因诊断。纤维支气管镜可发现出血、扩张或阻塞部位，还可进行局部灌洗作涂片、细菌学、细胞学检查，也可经纤维支气管镜作选择性支气管造影。肺功能测定可以证实由弥漫性支气管扩张或相关的阻塞性肺病导致的气流受限。痰液检查常显示含有丰富的中性粒细胞以及定植或感染的多种微生物。痰涂片染色以及痰细菌培养结果可指导抗生素治疗。白细胞总数和分类一般在正常范围，急性感染时白细胞及中性粒细胞增高。 诊断鉴别 一、诊断：根据反复咯脓痰、和/或咯血等临床表现，结合幼年有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出初步诊断。HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。 二、鉴别诊断：支气管扩张是一种不可逆性的肺损害，需与其鉴别的疾病主要为慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、支气管肺癌和弥漫性泛细支气管炎等，仔细研究病史和临床表现，以及参考胸片、HRCT、纤维支气管镜和支气管造影的特征常可做出明确的鉴别诊断。 一、慢性支气管炎多发生于中老年吸烟患者，多为白色粘液痰，一般在感染急性发作时才出现脓性痰，且多在冬、春季多发，反复咯血少见，两肺底可闻及部位不固定的干湿性啰音。 二、肺脓肿起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰，X线检查可见团片状阴影，其中有空腔伴液平面。经有效抗生素治疗后炎症可完全吸收消散。 三、肺结核常有低热、盗汗等结核性中毒症状，干湿啰音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。 四、先天性肺囊肿多在体检、或合并急性感染时发现，X线检查肺部可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润，胸部CT检查和支气管造影可助诊断。五、弥漫性泛细支气管炎：有慢性性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难，一般无大量脓痰，常伴有慢性鼻窦炎，胸片和胸部CT显示弥漫分布的小结节影，大环内酯类抗生素治疗有效。
病例描述： 患者男性，23岁。慢性咳嗽、大量脓痰10余年，近半月因感冒后症状加剧，并出现反复咯血，昨晚咯血约300ml而入院。患者于童年时经常患支气管肺炎，且迁延不愈，以后伴有反复发作的下呼吸道感染，继而出现慢性咳嗽，大量脓痰，痰量与体位改变有关，晨起或夜间卧床转动体位时咳嗽、咳痰量增加，每日痰量可达数百毫升，静置后可分层，痰和呼吸有臭味。 体检：T 38.6℃，呼吸24次/分，神软乏力，消瘦贫血貌；左下胸部可闻及固定、持久的粗湿啰音，呼吸音减低。心率96次/分，律齐，未闻及病理性杂音。轻度杵状指。 胸部X线提示左下肺可见沿支气管分布的卷发状阴影。 1该病人的临床诊断是什么？ 2提出主要的护理诊断及措施？ 案例分析： 1支气管扩张 2护理诊断： （1）清理呼吸道无效与痰多粘稠、无效咳嗽引起痰液不易排出等有关 (2) 有窒息的危险与痰多粘稠、大咯血而不能及时排出有关 (3) 营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关
预期结果：痰易咳出，痰量减少，咳嗽减轻; 不发生窒息; 体重增加，贫血减轻，全身情况明显好转 护理措施： 1）卧床休息，取舒适体位，空气新鲜、流通，维持适宜的温、湿度，注意保暖 2）做好心理护理，取得病人合作 3）高热量、高蛋白、高维生素饮食、鼓励多饮水1.5 -2L/d，以稀释痰液 4）做好口腔护理，减少感染机会，咳痰后及进食前用清水或漱口液漱口 5)指导病人作有效咳嗽，必要时协助翻身、拍背 6)按医嘱给抗生素、袪痰、雾化吸入等治疗，注意疗效及副作用 7)指导病人作体位引流 ①做好心理护理，消除顾虑，以取得病人的合作 ②依病变部位不同，采取相应体位，同时辅以拍背，鼓励病人适当咳嗽，使痰液流出 ③每次15-20min Bid 或tid ④引流过程要注意病情变化，如出现咯血，头晕，发绀，呼吸困难，出汗，疲劳等及时停止 ⑤引流完毕，给予漱口，并记录排出痰量和性质，必要时送检 ⑥引流宜在饭前进行，以免饭后引流致呕吐 ⑦必要时，可先超声雾化吸入或用袪痰药，以稀释痰液，提高引流效