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单病种质量及临床路径管理制度摘要单病种质量及临床路径管理制度是一种医疗管理方式，旨在为患者提供高质量的医疗服务。
本文将介绍单病种质量及临床路径管理制度的基本概念、特点以及应用。
基本概念单病种质量及临床路径管理制度是指在医疗服务中，对同一疾病的不同患者采取相同的治疗方案，以达到规范化、标准化的医疗服务效果。
临床路径（Clinical Pathway）是指根据单病种规定的治疗方案，对患者的实际情况做出相应的调整，为患者提供个性化的医疗服务。
单病种质量及临床路径管理制度在医疗服务中具有重要作用，可提高医院管理效率、提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。
特点单病种质量及临床路径管理制度具有以下几个特点：1.规范化：在对同一疾病的不同患者治疗方案上，采用相同的治疗方案，规范化了医疗服务流程。
2.标准化：在医疗服务中，采用标准化的规定，对患者进行治疗，提高了医疗服务质量。
3.个性化：在临床路径的制定过程中，根据不同患者情况做出相应的调整，为患者提供个性化的医疗服务。
4.科学化：依据临床实践和病理研究结果为基础，制定出科学合理的治疗方案，降低医疗服务风险。
5.组织化：在医疗服务中，对医疗服务组织管理进行规范化，提高了医疗服务效率。
应用单病种质量及临床路径管理制度应用广泛，适用于医疗服务流程规范化、标准化、个性化等场景，可以用于各种病种的管理。
在医疗服务中，可通过以下步骤实施单病种质量及临床路径管理制度：1.确定疾病的临床路径：对于某一疾病，制定出基于临床实践和病理研究结果的科学合理的治疗方案。
2.临床路径的审批和发布：对制定好的临床路径进行审批和发布，确保规范化、标准化和科学化。
3.实施临床路径：在医疗服务中，对患者的实际情况进行评估和调整，为患者提供个性化的医疗服务。
4.临床路径的监控和改进：对实施过程中的问题，进行及时调整和改进，提高医疗服务质量。
单病种质量及临床路径管理制度在医疗服务中具有重要作用，可以规范化、标准化、个性化、科学化和组织化医疗服务，提高医疗服务质量、提高医院管理效率，降低医疗服务成本。
单病种质量及临床路径管理制度一、引言医疗质量是医疗机构的生命线，而单病种质量控制和临床路径管理是提高医疗质量、保障医疗安全、规范医疗行为、控制医疗费用的重要手段。
为了进一步加强我院的医疗质量管理，提高医疗服务水平，特制定本单病种质量及临床路径管理制度。
二、单病种质量管理制度（一）单病种的定义与选择单病种是指具有明确诊断标准、治疗方法相对统一、医疗费用相对稳定的疾病。
我院根据国家卫生健康委员会的相关要求和医院的实际情况，选择了部分常见、多发且诊疗过程相对规范的病种作为单病种质量管理的对象，如急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎等。
（二）单病种质量控制指标1、诊断质量指标：包括诊断符合率、入院诊断与出院诊断符合率等。
2、治疗质量指标：如治愈率、好转率、病死率、并发症发生率等。
3、医疗费用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用等。
4、医疗效率指标：平均住院日、术前平均住院日等。
（三）单病种质量控制的组织与实施1、成立单病种质量控制领导小组，由院长担任组长，相关职能部门负责人和临床科室主任为成员，负责单病种质量控制的组织、协调和监督工作。
2、各临床科室成立单病种质量控制小组，由科室主任担任组长，负责本科室单病种质量控制的具体实施工作。
3、制定单病种诊疗规范和临床路径，明确诊断标准、治疗方案、检查项目、用药原则等，确保医疗行为的规范化和标准化。
4、加强医务人员的培训，提高对单病种质量控制的认识和业务水平。
5、建立单病种质量监测和评估机制，定期收集、分析单病种质量控制指标数据，及时发现问题并采取整改措施。
（四）单病种质量控制的考核与评价1、将单病种质量控制指标纳入科室绩效考核体系，与医务人员的绩效工资挂钩。
2、定期对单病种质量控制工作进行总结和评价，对工作成效显著的科室和个人给予表彰和奖励，对工作不力的科室和个人进行通报批评并责令整改。
三、临床路径管理制度（一）临床路径的定义与制定临床路径是指针对某一疾病或手术，制定的一套标准化的诊疗流程和治疗方案，包括诊断、治疗、护理、康复等各个环节。
临床路径和单病种质量管理制度为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据卫生部《临床路径和单病种质量管理原则（试行）》等文件精神，结合我院实际情况，特制定临床路径和单病种质量管理制度。
一、为加强临床路径和单病种质量管理，医院成立工作领导小组，领导小组下设办公室，由医务科负责临床路径和单病种质量管理的日常工作。
二、工作领导小组定期研究、协调和解决有关在临床路径和单病种质量管理控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。
院内各科室开展单病种、临床路径均须遵守本制度。
三、各科室临床路径和单病种质量管理工作开展，应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资格的技术人员、相应的设备、设施、和质量控制体系，各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范常规，优化质控病种的诊断，治疗环节质量。
四、医院成立临床路径和单病种质量管理委员会要负责制定有关规章制度，对我院临床路径和单病种质量管理进行指导，监控和评估，协调实施过程中遇到的问题。
在业务副院长的领导下设立指导评价小组，建立质控体系，负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理和督导。
各科室设立以科主任为组长的临床路径和单病种质量管理实施小组，加强领导。
五、质量控制，评估改进。
（一）进入病历途径的选择要求。
1．诊断明确。
2．无其他合并症、并发症和伴发症。
3．诊疗过程中未出现其他并发症、合并症。
（二）变异原因分析和实施过程质控。
1．变异原因分析：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；患者因诊断有误而进入临床路径的；其他严重影响临床路径实施的情况。
2．过程质控：记实：医务人员应当及时将变异情况记实在变异记实单，记实应当真实、正确、简明。
分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
关于制定《潍坊市人民医院单病种质量管理与控制方案(试行)》等方案的通知各部门、科室:医院制定《潍坊市人民医院单病种质量管理与控制方案(试行)》和《潍坊市人民医院临床路径管理工作方案（试行）》，下发给大家，望认真学习执行。
附件：1.《潍坊市人民医院单病种质量管理与控制方案(试行)》2.《潍坊市人民医院临床路径管理工作方案（试行）》二〇一二年一月一日附件1潍坊市人民医院单病种质量管理与控制方案（试行）为了加强以病例为单元的医疗质量管理，提高卫生资源的利用效率，控制和降低临床常见病医疗费用。
根据《山东省卫生厅单病种质量管理办法》，特制定我院单病种质量控制方案，并定期检查实施情况。
一、目的:1.建立一套具有理论科学、技术先进、实用可行的单病种质量管理模式，促进我院医疗质量管理水平的不断提高。
2.建立一种科学的病种分类方法，制定病种质量参考标准，有效的规范和约束医疗行为。
3.建立病种医疗质量指标体系和医疗质量评价指标体系，提高医院质量评价的合理性和实用性。
二、意义:1、有利于提高医生的质量意识和医疗过程的规范管理。
2、有利于解决传统医疗质量指标评价缺乏可比性和质量评价片面性问题，合理评价医疗工作绩效和病种费用。
3、有利于评价负责医师的工作质量。
4、有利于加强对各类医院医疗质量和医疗费用的指导。
5、有利于卫生管理部门提供大量而有价值的资料信息，帮助决策部门对医院卫生资源进行科学的宏观管理和评估。
各科室要按照卫生部颁发的《病种质量管理标准》和相关诊疗技术规范为依据，制定和落实各项控制措施及考核指标，对医院规定的病种开展质量控制。
三、考核与督查控制指标:1、诊断质量指标:出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。
2、治疗质量指标:治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率。
3、效率指标:平均住院日、术前平均住院日。
4、常用指标:平均住院费用、药品费用、检查费用。
四、主要措施：1、严格执行专科诊疗常规和技术规程。
医院临床路径实施与应用效果评价XXX临床路径实施与应用效果评价临床路径是指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。
是医院为使服务对象能减少费用，同时有效保证医疗服务质量而实施的一种科学的服务和管理方法。
临床路径管理模式运用到单病种管理上，一是为了提高医疗质量，二是在保证医疗质量的基础上降低医疗费用。
”一、我院开展情况介绍根据卫生部“关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知（卫医管发〔2009〕99号）”文件及要求，结合医院实际，制定了《启东市第三人民医院临床路径实施方案》，成立了由XXX院长为组长的临床路径管理委员会、由XXX副院长为组长的临床路径指导评价小组，以及各临床科室主任为组长的临床路径实施小组，按照《临床路径实施方案》，稳步推进临床路径管理工作。
现开展科室3个、开展病种9个。
二、临床路径的具体实施一）临床路径的开发与制订1.内科、外科、妇产科选定3个病种实施临床路径管理，上报临床路径管理委员会审核。
选定病种遵照以下原则：1）常见病、多发病。
2）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对不乱，疾病诊疗过程中变异相对较少。
3）结合医院实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床途径推荐参考文本的病种。
2.根据本院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。
3.制作符合临床路径的文本根据院实际情况，参考卫生部下发的临床路径表单进行制定。
临床路径文本包括医师版临床路径表、护理版临床路径表和患者版临床路径告知单。
三）临床路径实施流程1.经治医师完成患者的检诊工作，对住院患者进行临床途径的准入评估。
2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。
临床路径、单病种管理制度Ⅰ 目的加强临床路径、单病种管理，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。
Ⅱ范围本制度适用于全院各临床科室。
Ⅰ 制度一、各科室开展临床路径病种应遵从以下原则：常见病、多发病；诊断治疗方案明确，技术成熟，疾病诊疗过程中变异较少；优先选择国家卫生健康委、国家中医药局已经印发临床路径的病种。
结合医院实际，筛选并确定开展临床路径的病种，同时具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
二、设立组织，加强督导。
临床路径管理工作体系应当包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组，按照实施方案职责落实执行。
三、质量控制，统计，评估改进（一）进入路径病历的选择要求：1.诊断明确；2.没有严重的合并症；3.预期能够按临床路径设计流程和时间完成诊疗项目。
（二）进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：1.患者出现严重并发症，需改变原治疗方案的；2.患者个人原因无法继续实施的；3.对入院第一诊断进行修正的；4.因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗的；5.其他严重影响临床路径实施的。
（三）实施过程控制与变异分析。
科室做好临床路径变异的记录、分析、报告和讨论工作。
对反复发生同一变异，可能影响此病种临床路径实施的，应及时、仔细查找原因，必要时通过修改临床路径等措施进行整改。
严格落实危急值管理制度。
当患者在临床路径实施过程中出现危急值情况，应当立即组织专家进行评估，确定是否退出路径，确保患者安全。
（四）科室对实施临床路径的病种需将入组率、完成率、平均住院日、平均住院费用、诊疗效果等指标进行统计分析；主管部门定期对监测指标进行汇总分析，持续改进。
四、各临床科室要高度重视临床路径质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，每月由科室个案管理员对本科室完成的临床路径病例进行统计分析，并按时上报至医务科，切实落实工作责任，保证临床路径管理工作顺利开展。
临床路径与单病种
护理质量控制制度与质量控制流程
为加强护理质量管理，保障护理安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》、《关于印发广西壮族自治区医疗机构临床路径管理试点工作方案的通知》和《医院临床路径管理试点工作实施方案》等文件精神，结合我院护理工作实际情况，制定临床路径与单病种护理质量控制制度。
一、建立护理部、大科、病区三级质量管理组织，实施临床路径与单病种的管理、培训和指导职能。
二、各科认真贯彻、落实医院制定的《临床路径管理工作制度》和《单病种质量管理制度》的要求。
三、各科组织制定单病种临床护理路径文本，并进行培训。
四、各级护理人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊疗及护理环节质量。
五、组织科室相关人员学习临床路径与单病种质量管理相关知识。
六、各科根据临床路径与单病种质量管理实施情况，配合做好对各种统计指标的完成情况进行汇总、分析，做好台帐详细记录患者单病种临床路径管理的相关信息，实行信息的网上上报工作。
七、把临床路径与单病种质量管理纳入护理质量检查评价体系，做好患者满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，对存在问题提出整改措施并组织实施，保证质量持续改进。
八、将单病种临床路径质量考评结果与评优选先、绩效考核等挂钩。
临床路径与单病种护理质量控制流程图：。
医院单病种临床路径管理实施方案为规范医护人员执业行为，加强以病例为单元的医疗质量管理，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，结合我院实际，制订单病种临床路径管理实施方案。
一、单病种临床路径定义与内容单病种临床路径是医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的，以病人及其疾病（或手术）为中心、以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式，目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。
临床路径的内容一般应包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。
二、总体目标通过临床路径管理实现单病种医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。
通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。
三、临床路径实施准备阶段（一）成立组织，明确职责1.人员组成①领导小组为了保证临床路径的顺利进行，必须使所有参与人员在统一的领导下紧密协作。
医院成立以院长为组长、各分管院长为副组长、以医务科、护理部等职能部门负责人、各试点科室科主任为成员的领导小组。
医务科负责组织临床科室科主任制定临床医师路径，护理部组织护士长制定护理路径，医务科、护理部负责组织制定临床路径告知书、单病种路径管理的综合考评。
②实践小组因为临床路径涉及到多个学科，因此临床路径的发展需要一个跨学科的团队。
除领导小组外，每个科室还应有实践小组，这个小组包括：科室（治疗组）的临床医生、护士，临床辅助科室、药剂科等科室指定的专门协作人员。
这些成员需要对临床路径的内容进行反复的讨论和信息的交流，并且在领导小组的带领下进行有效的沟通，小组长由各科室科主任担任。
成都市第二人民医院文件成二院医〔2016〕17号成都市第二人民医院关于印发医疗缺陷管理办法（试行）的通知全院各相关科室：为进一步加强医疗质量安全管理，最大限度减少医疗缺陷的发生，按PDCA质量管理原则，结合追踪方法学的理论，经医院医疗质量管理委员会讨论通过，特制定本管理办法（试行），现印发给你们，请严格遵照执行。
一、定义（一）医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行- 1 -为。
医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。
医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、护理、病历书写等诊疗环节上。
（二）医疗缺陷的分类：根据判定角度不同分为自查缺陷和投诉缺陷。
1.自查缺陷是指医院进行内部质量评价时认定的未引起医疗纠纷的缺陷。
2.投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗争议，医院根据患方投诉核查确认的缺陷。
（三）医疗缺陷的分度：根据缺陷程度的不同分为轻度缺陷、中度缺陷和重度缺陷。
1.轻度缺陷：指对病人的病情未造成影响或有影响未造成不良后果的缺陷。
2.中度缺陷：指给病人造成组织器官的可愈性损伤，增加病人痛苦、延长疗程或违反操作规程，但未造成严重不良后果的缺陷。
3.重度缺陷：指严重影响疗程或造成的损伤长期不愈，甚至造成残疾、死亡等不良后果的缺陷。
二、内容重点突出医疗核心制度、围手术期管理、合理用药、合理用血等制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记当事人或科室缺陷1次。
- 2 -（一）医疗核心制度1.三级查房制度：保证各级医师查房次数和查房质量。
（1）患者入院48小时内无主治医师查房记录；（2）72小时内无主任（副主任）医师查房；（3）危重病人24小时内未完成三级医师查房；（4）科主任每周查房少于1次；（5）病历中缺三级医师查房记录或记录不符合国家卫计委《病历书写基本规范》（2010年版）要求。
单病种临床路径管理制度和实施方案为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，结合我院实际情况，制定单病种临床路径管理制度和实施方案。
一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的患者照顾计划。
二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。
三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系;各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。
医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。
相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。
五、质量控制，评估改进(一)进入路径病历的选择要求:1(诊断明确;2(无其他合并症、并发症和伴发病;3(病人自愿(签署知情同意书)4(诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。
(二)实施过程控制与变异分析(三)单病种质量控制指标1(诊断质量指标:出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。
2(治疗质量指标:治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。
3(住院日指标:平均住院日、术前平均住院日。
4(费用指标:平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。
成二院质〔2017〕5号成都市第二人民医院关于印发单病种与临床路径管理制度（试行）的通知各相关科室：为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用，控制医药费用不合理增长，减轻患者负担，进一步推进单病种与临床路径管理及与信息化建设相结合工作，根据国家卫计委印发《临床路径管理指导原则（试行）通知》、《关于实施有关病种临床路径的通知》、《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》等文件精神，结合医院实际情况，特制- 1 -订本管理制度。
一、定义：单病种与临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。
二、建立完善的组织管理（一）医院成立单病种与临床路径管理委员会委员会成员由院领导、相关职能部门和临床科室负责人组成，在分管副院长组织领导下对全院单病种与临床路径管理工作进行监督、检查、指导和咨询，负责对医院单病种与临床路径管理的统筹及协调工作；审核各科室制定的单病种与临床路径。
下设办公室在质控部，负责开展单病种与临床路径管理的具体日常工作。
（二）科室成立单病种与临床路径管理实施小组各科室医疗质量与安全管理工作小组为科室单病种与临床路径管理实施小组，主任为科室单病种与临床路径管理第一责任人，负责本科室单病种与临床路径管理工作，定期组织科室对单病种与临床路径的实施情况进行分析和总结，优化病种路径，提高工作效率。
医疗、护理人员共同参与，主管医师负责临床路径的具体实施，科室质控员（临床路径管理员）负责路径实施过程资料的收集、记录、整理、效果评价、分析和信息上报。
（三）组织实施1.在单病种与临床路径管理委员会领导下，质控部负责制定- 2 -单病种与临床路径管理制度、考核标准、组织培训并实施；定期主持召开单病种与临床路径管理委员会，并做好委员会档案管理工作。
2.通过全院、科内培训，达到人人知晓，提高医务人员意识，规范医疗行为。
（四）监督管理1.科室医疗质量与安全工作管理小组按照单病种与临床路径管理制度开展工作，细化工作方案，切实落实责任，确定具体目标和实施步骤，做到指标到治疗组。
2.质控部通过单病种与临床路径专项检查、日常质量检查和信息系统监管等方式对临床进行检查、考核。
（五）总结、分析、改进1.单病种与临床路径管理委员会和相关职能管理部门定期对单病种与临床路径进行总结、分析、反馈并提出持续改进意见。
2.质控部定期对单病种与临床路径质量指标进行总结分析评价,每月对单病种与临床路径管理工作中存在的问题下发科室月医疗质量检查信息反馈表，科室及时分析、提出改进措施。
三、单病种与临床路径质量控制的主要措施（一）按照国家卫计委制定的临床路径管理要求，各科室遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，认真制定单病种与临床路径的诊疗规范；组织科室各级医务人员学习，掌握实施单病种与临床路径的重要意义、工作方法及工作重点，严- 3 -格执行相关病种的诊疗护理规范、常规；使用适宜技术优化路径病种的诊断、检查，做到合理治疗以提高治疗环节质量。
（二）科室建立专卷管理档案，在完成每例单病种与临床路径病例诊疗后进行登记，填写质量控制统计表，并每月初向质控部上报上月相关数据资料，以保证单病种与临床路径管理工作顺利开展。
（三）各科室质控员将单病种和临床路径病历作为质控重点，制定单病种与临床路径质量管理的质控点，对每份病例进行实时检查。
四、质量控制，评估改进（一）进入路径病历的选择要求：1.诊断明确；2.无其他合并症、并发症和伴发病；3.病人自愿；4.诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症；5.原则上凡符合上述条件的病例必须进入。
（二）实施过程控制与变异分析各科室要严格按照单病种与临床路径诊疗指南、操作规范管理病人，出现变异情况需退出临床路径的病例，主管医师应及时记录在临床路径变异栏中，及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法，尽可能减少变异率。
- 4 -（三）单病种与临床路径质量控制指标质量控制指标：路径入经率、完成率、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等。
费用指标：平均住院日、平均住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。
五、临床科室（ICU,麻醉科，中医科，急诊科除外）选择本科室前十位病种（普通专科必须申报2个病种、重点专科必须申报3个以上）作为本科室临床路径进入信息系统。
根据上级主管部门政策管理相关要求逐步增加病种，并优先将四川省和成都市发改委、卫计委、人社厅（局）联合推出的100个病种纳入临床路径管理，最终使进入临床路径病种数量、入径率和完成率均达到相关规定要求。
六、奖惩措施单病种与临床路径开展工作的结果与科室评优和科主任绩效考核挂钩，与医师个人绩效、职称晋升、聘任挂钩。
（一）进入临床路径电子信息系统的病例，完成临床路径合格后，给予20元/例奖励。
（二）超过医院规定的临床路径病种数并有病例实施的科室，每年给予奖励1000元/个。
（三）对未开展临床路径的科室，扣发该科主任及科室当月绩效各2000元；临床路径病种入径率小于30%的科室，扣发该科主任及科室当月绩效各1000元，临床路径病种入径率小于- 5 -50%的科室，扣发科主任及科室当月绩效各500元；除给予上述经济处罚外并全院通报。
（四）每年对临床路径开展工作进行评比，对开展好的科室和科主任进行奖励。
七、本制度具体实施由质控部负责解释。
八、本制度从2017年10月开始执行，原相关制度同时废止。
九、本制度未尽事宜由医疗质量管理委员会讨论决定。
附件：1.单病种与临床路径管理委员会成员2.单病种与临床路径管理委员会及相关部门人员工作职责成都市第二人民医院2017年10月19日- 6 -附件1单病种与临床路径管理委员会成员一、主任委员:徐俊波二、副主任委员：刘早阳、刘雅、周谦、陆志明、任俐。
三、委员：谢雪、王旭阳、刘朝晖、徐路、邱小波、姚倩、郑晓红、李颖、黄蕾、叶永琴、李建国、徐治波、黄斌、刘剑雄、杨雷、颜浩、蹇贻、程晓云、张蓓、王健、彭小东、路永红、罗伦、刘丽、沈健、熊万春、王德怀、肖宗位、何山、尹思能、黄有成、黄朝友、徐学君、曾勇、胡纯红、杨静、刘东、谢先丰、李和莅、陈君辉、保勇、李林、黄杰、章培、杨琳。
单病种与临床路径管理委员会办公室设在质控部。
办公室秘书：杨鹏- 7 -附件2单病种与临床路径管理委员会及相关部门人员工作职责一、单病种与临床路径管理委员会职责（一）制定本医疗机构单病种与临床路径开发与实施的规划和相关制度；制定单病种与临床路径的评价指标和评价程序。
（二）协调单病种与临床路径开发与实施过程中遇到的问题；对单病种与临床路径的开发、实施进行技术指导。
（三）确定实施单病种与临床路径的病种；对单病种与临床路径的实施效果进行评价和分析。
（四）审核单病种与临床路径文本。
（五）组织单病种与临床路径相关的培训工作。
（六）审核单病种与临床路径的评价结果与改进措施，根据评价分析结果提出单病种与临床路径管理的改进措施。
促进医疗质量的全面提高。
二、科室单病种与临床路径管理实施小组职责（一）负责单病种与临床路径相关资料的收集、记录和整理。
（二）负责提出科室单病种与临床路径病种选择建议，并同相关部门共同制定临床路径的文本。
（三）组织本科室医务人员培训，了解流程，具体内容及实- 8 -施意义。
（四）结合单病种与临床路径实施情况，提出文本修订建议。
（五）参与单病种与临床路径实施效果评价与分析，对科室医疗资源进行合理调整。
（六）根据存在问题，提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范建议，应用单病种质量指标规范临床诊疗行为。
（七）定期对相关单病种医疗管理措施进行评价调研。
三、临床路径管理员职责（一）熟悉本科室各临床路径病种的诊断治疗流程，包括各病种在临床路径实施的每个阶段所需的各种检查、治疗及护理项目，以及各阶段大致所需时间及费用。
（二）掌握各临床路径病种的进入和退出标准。
对各医疗小组所实施的临床路径病例进行复核。
（三）协助科主任督促和指导科室各医护小组顺利执行临床路径。
（四）负责临床路径执行情况和统计数据的收集、记录、整理、效果评价、分析和定期信息上报；并对本科室单病种与临床路径程进行修订和完善。
四、临床医生职责（一）参与修订单病种与临床路径中与医疗相关的措施。
（二）决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。
（三）临床路径表单内治疗项目的确定、计划和执行。
- 9 -（四）对病人的康复进度评估，判断是否合乎临床路径的预期进度。
（五）定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。
（六）完成单病种质量指标的登记。
五、护士的职责（一）依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。
（二）监测临床路径表上应执行的项目。
（三）负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。
（四）协助和协调病人按时完成项目。
（五）记录和评价是否达到预期效果。
（六）负责对病人与家属进行健康教育。
（七）制定和执行出院计划。
（八）有变异时，客观记录变异情况，与科室单病种与临床路径实施小组一起分析变异原因，并加以积极处埋。
（九）定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良的服务项目。
六、临床药学、药剂科的职责（一）协助临床科室制定单病种与临床路径管理的药物合理使用。
（二）监测合理用药，对单病种与临床路径的合理使用进行- 10 -评价与指导。
（三）在保证质量的基础上，降低用药成本。
（四）协助处理与药物有关的变异。
七、临床辅助科室(检验科、输血科、核医学科、影像科、B 超室、心脏超声室、病理科)职责（一）执行临床路径表上本科室执行的项目。
（二）协助处理与本科室有关的变异。
（三）协助临床科室优化服务流程，路径病人优先检查，保障单病种与临床路径的顺利开展。
八、质控部职责（一）制定单病种与临床路径相关制度、职责，奖惩措施并负责具体落实实施。
（二）组织单病种临床路径委员会专家成员进行修订和完善临床路径工作。
（三）负责对全院进行培训工作。
（四）负责单病种与临床路径日常监管和考评工作。
（五）负责单病种与临床路径嵌入信息系统工作。
（六）定期组织召开单病种与临床路径管理委员会并对单病种与临床路径进行总结、分析、反馈并提出持续改进意见。
九、其他相关部门职责护理部负责护理临床路径的制定及实施，并对护理单病种与临床路径工作的实施进行评价和考评，负责对临床路径开展科室- 11 -进行满意度调查。
医务科负责督查路径病例医疗核心制度执行情况及其他相关协调事宜。
院感科负责路径病例医院感染管理相关工作。
外宣办负责社会公告及宣传工作。
运营部负责相关病案信息收集、统计工作。
财务部负责收费的实时监控及实施后的费用分析、评价、成本核算、提供相关财务报表等工作。
