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动脉粥样硬化【病因和发病情况】2【发病机制】3【病理解剖和病理生理】4【诊断和鉴别诊断】8【预后】8【防治】9动脉粥样硬化（atherosclerosis）是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。
各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。
动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块出血、斑块破裂及局部血栓形成（称为粥样硬化一血栓形成，atherosclerosis-thrombosis）。
现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生；大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成；以及细胞、外脂质积聚的特点。
由于在动脉膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。
其他常见的动脉硬化类型还有小动脉硬化（arteriolosclerosis）和动脉中层硬化（Monckeberg arteriosclerosis）。
前者是小型动脉弥漫性增生性病变，主要发生在高血压患者。
后者多累及中型动脉，常见于四肢动脉，尤其是下肢动脉，在管壁中层有广泛钙沉积，除非合并粥样硬化，多不产生明显症状，其临床意义不大。
鉴于动脉粥样硬化虽仅是动脉硬化的一种类型，但因临床上多见且意义重大，因此习惯上简称之“动脉硬化”多指动脉粥样硬化。
【病因和发病情况】本病病因尚未完全确定，对常见的冠状动脉粥样硬化所进行的广泛而深入的研究表明，本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素（risk factor）。
主要的危险因素为：（一）年龄、性别本病临床上多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但在一些青壮年人甚至儿童的尸检中，也曾发现他们的动脉有早期的粥样硬化病变，提示这时病变已开始。
近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。
动脉粥样硬化科普文章《动脉粥样硬化，你了解多少？》嘿，朋友们！今天咱来聊聊一个不咋起眼，但却可能给咱健康带来大麻烦的东西——动脉粥样硬化！听着名字挺拗口，别急，听我慢慢道来。
你说咱身体里的动脉就像是一条条公路，那血液呢就是来来往往的车辆，正常情况下是一路通顺的。
可要是这公路上出现了一堆垃圾、障碍物啥的，那这交通不就瘫痪啦！动脉粥样硬化就是这么个讨厌的“障碍物”。
这玩意儿一般是咋来的呢？就好比咱平时爱吃那些大鱼大肉，吃得太油太腻啦，这血管里就容易有“垃圾”堆积。
再加上咱现代人好多都不爱运动，成天不是坐着就是躺着，这血液流动得慢，“垃圾”就更容易堆在那了。
你可别小瞧它，它就像个潜伏的“小恶魔”。
一开始可能没啥感觉，等你发现的时候，可能已经惹出大麻烦啦！比如说，突然头晕目眩，这可能就是脑血管被它堵住了一点；要是心脏那块不舒服，搞不好就是心血管出问题了。
我有个朋友的爷爷，就是平时不咋注意这些。
总觉得自己身体还行，该吃吃该喝喝该玩玩，也不咋去体检。
突然有一天就觉得胸口闷得慌，到医院一查才发现是心脏的血管被堵住啦！好在抢救及时，捡回了一条命。
那咱咋对付这个“小恶魔”呢？首先，咱得从嘴巴管起！少吃那些油腻的东西，多吃点蔬菜水果，让血管里的“垃圾”少一点。
然后就是要动起来，别老窝在沙发上玩手机啦，出去走走，跑跑步，让血液流动快一点。
还有很重要的一点就是要定期去体检，早发现问题早解决。
总之呢，动脉粥样硬化可不是啥好玩的东西，咱可不能掉以轻心。
好好爱护自己的身体，就像爱护咱的宝贝车子一样，定期保养，别等出了问题才后悔莫及呀！希望大家都能拥有健康的动脉，健康的身体，开开心心过好每一天！咱可别让这“小恶魔”得逞啦！。
动脉粥样硬化是动脉硬化中最常和最重要的类型。
主要发生于大中动脉，如主动脉、冠状动脉、脑动脉和肾动脉等，其特点是粥样化。
由于一系列的原因引起动脉内膜脂类（主要是胆固醇及其酯）和其他成分的灶性堆积，肉眼观察常呈灰白色的隆起，形如粥状，故称动脉粥样硬化。
脑动脉粥样硬化可以形成脑动脉供血不足、脑出血、脑血栓、脑梗塞等。
发展下去，心脏冠状动脉粥样硬化可形成冠心病，会有心绞痛、心肌梗死及猝死发生。
此病的发生与一系列因素有关，这些因素称为易患因素：1、年龄:一般说来，动脉粥样硬化和冠心病的发病率均有随年龄而增加的趋势，中老年比较多见。
我国人较西方人发病年龄推迟，病变程度也相对较轻。
2、性别:男性发病率离高于女性，但女性在绝经期后则有所增高，这与雌激素分泌的改变有关。
3脂质和脂蛋白代谢异常:大量资料表明，高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高脂蛋白血症是本病的主要易患因素之一。
4、高血压:也是主要的易患因素之一。
5、吸烟6、糖尿病:最常合并有心血管病变7、肥胖:肥胖者冠心病患病率高8、其他因素:缺少体力活动、精神过分紧张、家族史、高尿酸血症（痛风）、凝血机制、免疫功能以及其他环境因素（包括微量元素）等均与本病的发生有一定的关系。
膳食调整和控制原则①控制总热能摄入，保持理想体重。
②限制脂肪和胆固醇的摄入。
③多吃植物性蛋白质，少吃甜食。
④保证充足的膳食纤维和维生素的摄入。
⑤饮食易清淡、少盐。
⑥适当多吃保护性食品（如洋葱、大蒜、紫花苜蓿、香菇、木耳、海带、紫菜等）。
适量饮茶、少饮酒。
营养治疗是治疗糖尿病的基本措施。
无论是轻型的还是重型的，无论是用胰岛素的还是用口服药的，都必须通过饮食控制以减轻胰岛β细胞的负担，改善症状。
30年代，胰岛素问世前后，营养治疗的原则是半饥饿疗法，治疗初期碳水化物量为60～100g·d-1，占总热能的20%；脂肪量为100g左右，占总热能的60%，病情好转后碳水化物不超过240g·d-1，纯属低热能、低碳水化物、高脂肪饮食。
动脉粥样硬化动脉硬化（arteriosclerosis）是指一组以动脉壁增厚、变硬和弹性减退为特征的动脉硬化性疾病，包括以下三种类型：①动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是最常见的和最具有危害性的疾病②动脉中层钙化（M nckeberg medial calcification）较少见，好发于老年人的中等肌型动脉，表现为中膜的钙盐沉积，并可发生骨化；③细动脉硬化症（arteriolosclerosis，arteriolar sclerosis）常与高血压和糖尿病有关，其基本病变主要是细小动脉的玻璃样变（详见高血压病）。
AS是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及大动脉（弹力型—主动脉及其一级分支）、中动脉(弹力肌型—冠状动脉、脑动脉等)，病变特征是血中脂质在动脉内膜沉积、平滑肌细胞（smooth muscle cell， SMC）和结缔组织增生，引起内膜灶性纤维性增厚及粥样斑块形成，使动脉壁变硬，管腔狭窄。
一、病因(一)危险因素AS病因至今仍不十分清楚，下列因素被视为危险因素（risk factor s）。
1．高脂血症（hyperlipidemia）高胆固醇和高甘油三酯血症是AS的最主要危险因素。
血脂以脂蛋白（lipoprotein，LP）的形式在血液循环中进行转运，因此高脂血症实际上是高脂蛋白血症。
低密度脂蛋白（low-density lip oprotein，LDL）是AS和CHD的主要致病因素。
极低密度脂蛋白(VLDL)和乳糜微粒(CM)也与AS发生有密切关系。
高密度脂蛋白(HDL)有抗氧化作用，防止LDL氧化，并可通过竞争机制抑制LDL与血管内皮细胞受体结合而减少其摄取，因此，HDL具有抗AS和CHD发病作用。
2．高血压高血压时血流对血管壁的机械性压力和冲击作用较强；血压能直接影响动脉壁结缔组织代谢；高血压可引起内皮损伤和（或）功能障碍，使内膜对脂质的通透性增加；与高血压发病有关的肾素、儿茶酚胺和血管紧张素等也可改变动脉壁代谢，导致血管内皮损伤，从而造成脂蛋白渗入内膜增多、血小板和单核细胞粘附、中膜SMC迁入内膜等变化，促进AS发生和发展。
《动脉粥样硬化》1.第四节氧化低密度脂蛋白天然的低密度脂蛋白（LDL）经氧化修饰形成的脂蛋白，称为氧化低密度脂蛋白（OxLDL）。
天然LDL核心的脂肪酸中含有大量不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids,PUFAs）约占LDL总脂肪酸含量的35%～70%，所以容易发生自身氧化。
LDL中的PUFAs在自由基或其他氧化剂作用下，生成脂类自由基，并能产生更多的过氧化脂质，引起连锁的自由基链式反应，最终生成多种反应性的醛。
这些化学性质活泼的醛和ApoB发生结合，产生新的抗原决定簇，形成氧化LDL。
OxLDL与动脉粥样硬化关系密切。
一、修饰的LDL与巨噬细胞泡沫化从动脉粥样硬化发病机制，我们不难发现LDL在动脉粥样硬化发生、发展中起非常重要的作用。
（一）内皮细胞俘获LDL和巨噬细胞泡沫化高脂血症、脂质代谢失常是动脉粥样硬化的重要病因。
血浆中增多的脂质以LDL的形式经完整的内膜侵入内皮下，这一过程呈现LDL 浓度依赖性，无需受体介导。
另有观点认为，机械因子、化学因子、免疫因子、毒素或感染因子对内皮的损伤，导致LDL-胆固醇摄取增多。
这又反过来会改变内皮细胞和循环血细胞（单核细胞、血小板）的表面特性，促进单核细胞粘附于血管内皮，并转变为巨噬细胞，转变后的巨噬细胞更有能力摄取更多的脂质，在内皮下被俘获的天然的LDL 可以经历两种形式的修饰，即衍化和氧化，如图9-6所示。
图9-6 LDL的修饰在内皮下间隙，被俘获的天然的LDL可能经历两种形式的修饰-衍化（MAD粘附于ApoB-100或者ApoB-100的糖基化）、氧化（ApoB-100被过氧化物降解），分别形成衍化的LDL 和氧化的LDL。
天然LDL在正常情况下，由LDL受体识别。
LDL和LDL受体结合后，内吞入细胞，与溶酶体结合。
在溶酶体酶的作用下，蛋白质降解为氨基酸，胆固醇酯水解为游离胆固醇和脂肪酸。
此受体受到细胞内胆固醇含量的下降调节，当细胞内胆固醇的含量增多时，LDL受体的量便会减少。
所以，天然LDL经这一途径代谢，不会引起胆固醇酯在细胞内堆积。
LDL还可以通过清道夫受体途径代谢。
这一受体主要参与修饰的LDL的代谢，没有下降调节的特点，不受细胞内胆固醇的含量的应答。
通过此途径，修饰LDL被摄取和降解的速度都比正常LDL快。
所以LDL这一代谢途径直接参与动脉粥样硬化中泡沫细胞的形成，如图9-7所示。
图9-7 泡沫细胞的形成巨噬细胞通过修饰LDL受体途径摄取（消化）修饰的LDL。
导致大量的负荷脂质的小滴进入，泡沫细胞的形成是动脉粥样硬化进程中脂肪纹形成的标志。
（二）LDL的氧化修饰1．LDL氧化修饰的形式（1）细胞介导的LDL氧化修饰1981年，Henriksen等人将兔主动脉内皮细胞和LDL孵育一段时间后，发现该LDL被巨噬细胞摄取的速度较未与内皮细胞共同孵育的LDL快，而且在孵育的基质中发现了硫代巴比妥酸反应物（TBARS），据此，认为内皮细胞可以氧化修饰LDL。
这是细胞介导的LDL氧化修饰，又称生物氧化修饰的LDL。
后来发现除内皮细胞外，巨噬细胞、血管内膜平滑肌细胞、单核细胞都可以氧化修饰LDL。
（2）过度金属离子介导的LDL氧化修饰过度金属离子Ca2+、Fe2+等，在体外适宜条件下与LDL孵育一段时间后，也能使LDL发生氧化变构。
因为这是利用化学物质氧化LDL，故称为化学氧化修饰的LDL。
（3）其他形式的氧化修饰还可以使用物理学方法如紫外线、钴60对LDL进行氧化修饰。
利用过氧化酶类也可能使LDL转变成OxLDL。
2．氧化修饰的过程LDL的氧化可人为划分为三个阶段。
最初为迟滞阶段，消耗内源性抗氧化剂（VitE）；增殖阶段，PUFAs快速氧化为脂质氢过氧化物；分解阶段，脂质氢过氧化物转变为反庆性的醛。
这些醛包括丙二醛（MDA）、4-羟烯酸（4-HNE）等，并可以和ApoB发生共价结合（主要和ApoB的赖氨酸残基结合），形成新的抗原决定簇。
OxLDL 丧失与天然LDL受体结合的能力，被清道夫受体所识别。
3．氧化修饰后LDL理化的生物学特性OxLDL不同于天然LDL。
OxLDL内维生素E含量下降，游离氨基减少，琼脂糖电泳速率增快。
LDL中所含的大量卵磷脂转变为溶血卵磷脂。
氧化修饰程度低时，ApoB以分解为主。
修饰程度高时，降解的ApoB又可重新聚合成大分子。
氧化LDL还具有一系列生物学毒性作用。
氧化修饰后的LDL不能经LDL受体代谢，由清道夫受体识别、结合、内吞饮入细胞并丧失正常的胆固醇代谢途径，引起细胞内脂质沉积，泡沫样变。
4．修饰的LDL和氧化修饰的LDL的区别和联系氧化的LDL是修饰LDL中的一类。
修饰的LDL除包括氧化修饰的LDL外，还包括乙酰化LDL及丙二醛、4-羟烯酸直接结合的LDL，我们称这些未经氧化修饰，而仅经一般化学修饰的LDL为衍化的LDL。
衍化的LDL和OxLDL都可以被清道夫受体识别，导致泡沫细胞的形成。
在过去的很长一段时间里，我们将一般化学修饰的衍化的LDL 和OxLDL混为一谈。
特别是认为氧化LDL就是MDA-LDL。
但实际上，MDA-LDL不同于OxLDL。
用Ca2+引发LDL的氧化修饰，比较氧化修饰的LDL与脂质过氧化降解产物MDA修饰的LDL之间的差别。
发现氧化修饰LDL和MDA 修饰LDL都产生类似于脂褐质的荧光物质，都可使LDL上的游离氨基减少，琼脂糖电泳速度加快，且游离氨基减少量与电泳迁移率增加呈正相关。
但两类不同的修饰LDL之间也有差异,主要表现在：①对细胞生理功能影响不同。
氧化LDL可诱发细胞毒性作用，影响花生四烯酸的代谢，抑制胆固醇酯化作用等，而一般化学修饰的LDL则无上述效应；②氧化修饰消耗LDL内源性抗氧化物质，使LDL上的维生素E含量下降，而MDA修饰无上述改变；③氧化修饰涉及脂质过氧化反应，LDL中的PUFAs被氧化。
MDA对LDL修饰，是直接和ApoB-100结合成希夫氏碱，脂质过氧化反应轻微；④氧化LDL在氧化程度低时，ApoB降解，在氧化程度高时，ApoB又可发生再聚合。
MDA对LDL 的修饰，ApoB无降解、聚合反应发生；⑤氧化LDL产生的荧光峰波长为430nm，而MDA修饰LDL的荧光峰波长为460nm。
这些差异可能是由于两类不同的修饰对LDL结构与组成影响不同，提示我们不能简单地把脂质过氧化降解产物修饰的LDL等同于OxLDL。
二、氧化LDL的代谢OxLDL由清道夫受体识别并进一步代谢。
清道夫受体可能是多种受体的总称，据报道，除乙酰化LDL的受体外，Fcr受体和CD36受体也能介导OxLDL的摄取和降解。
现已证实分离纯化的清道夫受体是由3个λkD的亚单位构成的糖蛋白，存在于细胞表面，聚丙烯酰胺凝胶电泳测得分子量为2.2×105左右。
清道夫受体可以和乙酰化LDL、OxLDL以及诸如次黄嘌呤核苷酸、丝氨酸磷脂等配体结合。
这些物质的共同特点为多阴离子化合物。
正常LDL受体是通过识别ApoB上由赖氨酸、精氨酸、组氨酸共同构成的正电荷区与LDL结合的。
LDL氧化后，产生的反应性醛和LDL的ApoB的赖氨酸残基的ε氨基结合，使LDL失去一些正电荷，带上多量负电荷。
这样OxLDL不能再被LDL 受体识别，而被清道夫受体结合。
而且OxLDL摄入速度是天然LDL的3～10倍，并且不受细胞内胆固醇含量的应答。
巨噬细胞和内皮细胞对不同氧化程度的LDL的结合和降解量是不同的。
总的来说，随着氧化修饰程度的升高，巨噬细胞和内皮细胞对LDL的结合和降解随之升高。
将LDL与Ca2+孵育，LDL经氧化后得到琼脂糖迁移率（Rf）分别为1.33、1.67、2.33的氧化LDL。
研究巨噬细胞和内皮细胞对这几种不同氧化程度的LDL的结合和降解，发现当LDL修饰程度很低（Rf=1.33）时，OxLDL被巨噬细胞结合和降解的量接近、甚至低于天然LDL，而当修饰程度高时，被巨噬细胞和内皮细胞结合和降解的量随之升高，而且明显高于正常LDL（图9-8、图9-9、图9-10、图9-11）。
另有报道，正常细胞摄取OxLDL时，LDL受体与清道夫受体起协同作用。
因为氧化程度不同。
OxLDL的ApoB上可能残留多少不等的LDL受体识别位点。
用单抗封闭这些位点时，细胞对OxLDL结合量和降解量下降。
三、OxLDL存在的可能性（一）动脉粥样硬化损伤灶存在OxLDL有学者发现人、兔动脉粥样硬化斑块处分离出的LDL的特性与OxLDL相似，包括电泳速度加快、ApoB降解等。
而正常动脉壁处LDL无此特性。
最近，生产出的针对MDA-ApoB的单克隆抗体和MDA-VLDL、MDA-HDL、MDA-白蛋白不发生交叉反应。
利用特异性抗原抗体反应推测来源于冠心病人的组织标本，发现在平滑肌细胞、巨噬细胞来源的泡沫细胞中和斑块核心脂质中都有免疫反应发生，而且在人、兔的动脉粥样硬化病灶区存在抗OxLDL的自身抗体。
（二）血浆中是否存在OxLDL抗MDA-LDL自身抗体的滴度可用来预测冠状动脉粥样硬化进展。
然而这些抗体和蛋白质（如蛋白）中MDA-赖氨酸加合物发生交叉反应。
目前，尚没有血浆中存在OxLDL的直接证据，血浆中存在脂质过氧化物和TBARS，它们的含量可以用脂质TBARS荧光微量测定法测量。
它们可能是氧化LDL的裂解片段。
有学者制备抗OxLDL的单抗，推测血浆中OxLDL的含量，并通过临床试验证实冠心病患者血浆中OxLDL浓度高于正常人。
然而，由于血浆中是否存在OxLDL有待证实，故这种检测方法是否能够用于动脉粥样硬化的辅助诊断有待证实。
四、OxLDL与动脉粥样硬化OxLDL可以通过以下途径促进动脉粥样硬化的发生、发展。
（一）参与泡沫细胞的形成在早期的动脉粥样硬化损伤中，发现负荷脂质的泡沫细胞在动脉内膜下集聚。
这些泡沫细胞主要来源于摄取OxLDL的单核/巨噬细胞。
内皮下泡沫细胞的堆积在动脉粥硬化起因中有关键作用。
MarileeLoughecd等认为氧化LDL能抵抗组蛋白酶，从而抵抗溶酶体对OxLDL的降解，在细胞内堆积。
当然，细胞内胆固醇量对清道夫受体的非下降调节是细胞泡沫化的主导原因。
这些泡沫细胞以大量的二级溶酶体和胞浆脂滴为特点。
脂质在泡沫细胞中沉积的结果使得动脉壁从最初的脂肪纹发展到更复杂的纤维斑块和粥样斑块。
这些斑块最外层富含巨噬细胞来源的泡沫细胞，易于发生斑块破裂，引起血栓形成。
（二）促进细胞粘附和巨噬细胞源性泡沫细胞的产生1.促进单核细胞的粘附和泡沫细胞的产生单核细胞对动脉内皮粘附的增多是实验动物动脉粥样硬化早期表现之一。
氧化LDL可以通过剌激细胞间粘附分子-1（ICAM-1）表达，使单核细胞，中性白细胞和淋巴细胞与内皮结合的数量增多，而且这种结合表现出高亲和力。
