河南医学高等专科学校家庭经济困难学生认定申请表

河南省经济困境学生认定申请表2023
请填写以下信息，以评估您的经济困境情况。

请务必提供真实和准确的信息。

个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
- 邮箱地址：
- 家庭常住地址：
家庭信息
- 父亲姓名：
- 父亲年龄：
- 父亲工作情况：
- 母亲姓名：
- 母亲年龄：
- 母亲工作情况：
- 家庭人口总数：
- 家庭月收入总额：
- 家庭每人月收入平均额：
学生信息
- 是否为独生子女：
- 就读学校名称：
- 就读学校地址：
- 年级：
- 成绩排名：
- 学校是否提供助学金：
- 预期研究目标：
经济困境描述
请简要叙述您家庭的经济困境情况，包括家庭收入情况、特殊经济困难情况等。

申请理由
请简要陈述您为什么希望被认定为河南省经济困境学生，并说明您需要申请的资助项目或措施。

附件
请提供以下附件（如适用）：
- 家庭成员收入证明（包括父亲和母亲的收入证明）
- 申请人身份证复印件
- 就读学校证明信（注明学生姓名、年级和学校名称）
- 学生社会困难证明材料（如果有）
请务必将填写完整的申请表和所需附件提交到指定的申请办公室或学校办公室，以便开始审批过程。

感谢您的合作和配合！。

河南省家庭经济困难学生认定申请表(2020版)河南省家庭经济困难认定申请表学校：______________________ 院系：______________________ 专业：______________________ 年级：______________________ 班级：______________________姓名：______________________ 性别：______________________ 年龄：______________________ 身份证号码：______________________ 手机号码：______________________详细通讯地址：______________________________________________________ __ 邮政编码：______________________家庭情况：家长姓名：______________________ 职业：______________________ 年收入：______________________家庭人口：______________________ 出生年月：______________________ 籍贯：______________________健康状况：______________________ 家庭通讯信息：______________________家庭成员情况：特殊情况：特困救助供养学生：□是□否孤儿：□是□否事实无人抚养儿童：□是□否烈士子女：□是□否残疾学生：□是□否残疾人子女：□是□否其他：______________________家庭人均年收入元：______________________影响家庭情况：家庭遭受自然灾害情况：______________________ 家庭遭受突发意外事件：______________________经济状况：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：______________________ 家庭成员失业情况：______________________ 家庭欠债情况：______________________其他情况：______________________承诺内容：本人（或监护人）承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

可编写可改正
河南省家庭经济困难学生认定申请表
学校：年级：班
级：。

基姓名性别出生年代籍贯
本
情
身份证家庭
况
手机号码
号码人口
家庭详尽通信地点
通信
信息
邮政编码家长手机号码
家
与学生年收入庭姓名年纪工作（学习）单位职业健康状况
成
关系（元）
员
情
况
建档立卡贫穷家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特别
特困救援奉养学生：□是□否；孤儿：□是□否；事实无人抚育少儿：□是□否；
集体
种类
烈士儿女：□是□否；残疾学生：□是□否；残疾人儿女：□是□否。

其余：。

影响
家庭人均年收入元。

家庭遭到自然灾祸状况：。

家庭遭到突发不测事
家庭
件：。

家庭成员因残疾、年老而劳动能力衰情经济
况：。

家庭成员失业情状况况：。

家庭负债状况：。

有关
其余状况：。

信息
可编写可改正
承诺内容：
自己
学生自己
或监
( 或监护人 )
护人
署名
承诺
注： 1. 本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可依据实质状况选择性填写。

3.承诺内容需自己手工填写“自己承诺以上所填写资料真切，若有虚假，愿肩负相应责任。

4、有关证明资料原件或复印件附于本表以后。

医学院家庭经济困难学生认定申请表模板
请按照以下格式填写申请表。

所有填写内容必须真实准确，如实填写。

如果有任何虚假陈述，将有可能导致申请失效。

个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 学号：
- 系别：
- 年级：
- 联系
- 邮箱地址：
家庭成员信息
请列出你的家庭成员信息，包括父母、兄弟姐妹等。

- 成员1：
- 姓名：
- 年龄：
- 关系：
- 工作单位：
- 年收入：
- 成员2：
- 姓名：
- 年龄：
- 关系：
- 工作单位：
- 年收入：
（继续列举更多家庭成员信息）家庭经济状况
请提供以下家庭经济状况信息。

- 家庭收入情况：
- 父母年收入总额：
- 其他家庭成员年收入总额：
- 外部资助（如奖学金、助学金等）：
- 其他收入来源：
- 家庭支出情况：
- 房租或按揭贷款：
- 水电煤费：
- 日常生活开销（食品、交通、医疗等）：
- 学费及教育相关支出：
- 其他支出：
附件
请提供以下附件以支持申请：
- 家庭成员收入证明（如工资单、银行对账单等）；
- 家庭成员身份证明（如身份证、户口本等）；
- 其他相关证明材料（如家庭疾病证明、失业证明等）。

请认真填写上述信息并携带相关证明材料，将申请表和附件提交给指定部门。

如有任何问题，请与相关部门联系。

感谢您的配合和支持！
注意：此模板仅供参考，请根据实际情况合理调整。