以不明原因的发热多关节痛和慢性腹泻为主要特征15页PPT

其他结缔组织病，如系统性红斑狼疮、动脉炎、川崎病等，均有其自身 的特点，当出现相应的症状及体征时，应及时完善检查，如自身抗体、心脏 及血管超声等。
PPT学习交流
6
非感染性疾病
此外，白血病、淋巴瘤等血液系统疾病导致患儿长期发热也并不少见。 对 于患儿长期发热，感染中毒症状不重，热退后精神反应较好，未发现感染病 灶，抗感染治疗效果不佳， 或病情进行性加重伴有明显的血液系统受累的 表现，血生化提示乳酸脱氢酶（LDH）显著升高，肝脾及淋巴结肿大并且 质地异常 ，而无法完全用感染及其他疾病解释时，要考虑到此类疾病的可 能。例如，在间变大细胞淋巴瘤等疾病中常有如此表现，需要进行反复多部 位的骨髓穿刺、淋巴结活检，有针对性的影像学检查，必要时进行核素扫描、 相关基因的检测以明确诊断。
PPT学习交流
5
FUO可分为感染性疾病和非感染性疾病
（2）非感染性疾病 儿童 FUO 中虽以感染性疾病最为多见，但仍有很多非感染性疾病亦可
表现为长期的发热， 与感染性疾病不易鉴别。 这类疾病中，较常见的是结缔组织病。 其中幼年类风湿关节炎全身型的疾病早期表现可与感染性疾病非常相似，
表现为反复发热、炎性指标升高、多脏器受累，而关节症状并不突出。诊治 过程中需要仔细观察病情变化，随时进行评价。
9
总结
针对儿童的 FUO，应尽早进行病因诊断，在有指征的情况下合理选择抗菌药 物。 滥用抗菌药物会使细菌培养阳性率下降，长期使用易导致药物热、混合 感染等，干扰疾病诊断。对于高度怀疑感染的病例及重症病例，为避免延误病 情，建议在进行了有效的病原学检查后，给予经验性的抗菌药物治疗，并根据 病情变化及病原学检查结果适当调整治疗方案。糖皮质激素对血液系统疾病、 肿瘤、以及结缔组织病均有明显的控制病情及稳定体温的作用， 在明确诊断 前使用有可能给今后的诊断带来巨大的困难。 因此，建议如非必需则尽量不 用。 而对于高度怀疑的疾病，但尚无确切病原学依据的情况下，可采取诊断 性治疗，根据治疗效果进一步评价最初诊断的准确性。 总而言之，掌握 FUO 相关疾病的特点对明确诊断十分必要，同时需要进行病 史的采集、详尽的体格检查、发热及热型的判断，停用不必要的药物，完善辅 助检查并进行有针对性的补充检查， 以及密切观察病情变化等。

03.12.2019
不明原因长期发热-FOU
34
一、感染性疾病
4、腹腔内脓肿 尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。 细菌性肝脓肿
患者毒血症状重，多表现为：寒战、弛张高热，肝区胀痛等，易并 发中毒性休克，周围血白胞总数及中性粒细胞增高，腹部Ｂ超可见多 发液性暗区，早期可见低回声区内有点状回声增强，腹部ＣＴ扫描有 利于确诊。此外，本病可继发于败血症，血培养可分离到金黄色葡萄 球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌。
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现
03.12.2019
不明原因长期发热-FOU
11
许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。
医生遗漏或忽视
病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
03.12.2019
不明原因长期发热-FOU
14
分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热
菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
不明原因长期发热-FUO （发热待查）
定义
不明原因长期发热(fever of unknow norigin ,FUO)
1961 Petersder和Beeson 首先提出: 发热3 周以上, 体温 ( 肛温)38.3℃以上, 入院后1 周仍无法明确诊断的, 为发 热待查( FUO) 。定义3 周以上是为了排除自限性的病毒 感染引起的发热, 规定1 周的住院时间是为了保证能完 成相应的各项检查。

.
5
.
6
24小时进入小肠
24小时内排出:
的液体和电解质:
食物约2L 唾液腺、胃、肠、
粪便的水分不 到0.2L
小肠吸收大部
肝、胰分泌约7L
分
大肠吸收1.5L
.
7
吸收 分泌 胃肠运动
.
8

分泌性腹泻 渗出性腹泻 渗透性腹泻 吸收不良性腹泻 动力性腹泻
大便的形状及性状


腹泻伴随症状
同食者群集发病的


腹泻加重、缓解的因素
病后一般情况变化
.
22
概念 病因与分类 发生机制 临床表现与问诊要点 伴随症状

.
23
腹泻按发生机制分类的特点 名词解释：腹泻、慢性腹泻

.
24
.
25
* 2.特点


禁食可减轻腹泻
肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成
.
13
* 1.因素

肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分
吸收所致的腹泻，如甲亢、肠炎及胃肠功能紊乱
* 2.特点

粪便呈糊状或水样，无渗出物

腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛
.
14
患者一般情况 起病及病程 腹泻次数及粪便性质 腹泻与腹痛关系
.
4
（二）慢性腹泻（病程超过2个月）


1.胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后
2. 肠道疾病
* 肠道感染：结核、菌痢、慢性阿米巴性痢疾等
* 肠道非感染性病变：肠道肿瘤、小肠吸收不良 肠易激综合症、溃结、放射性肠炎

器官和系统 ➢ 迁延性、反复性、致残性 ➢血清中炎性指标增高 ➢血清中存在多种自身抗体
.
富 有 责 任 值 得 信3赖3
首都医科大学附属北京世纪坛医院·多媒体网络室 © 2007
妇产科（反复流产、月经不调）
呼吸科（间质性肺炎、肺动脉高压、胸腔积液） 消化科（肝功能损害、黄疸、） 泌尿内科（蛋白尿、血尿、浮肿、肾功能衰竭） 血液科（白细胞减少、红细胞减少、血小板减少等）
.
富 有 责 任 值 得 信2赖1
首都医科大学附属北京世纪坛医院·多媒体网络室 © 2007
分享内容
➢概述(定义、病因) ➢诊断思路和步骤 ➢经验和体会
.
富 有 责 任 值 得 信2赖2
首都医科大学附属北京世纪坛医院·多媒体网络室 © 2007
详细的病史采集
热型
伴随症 状
细心的 查体
是否发热
必要的辅 助检查
肌腱炎、椎间盘病变
Ⅹ. 其它有关节表现 周期性风湿病、间歇性关
的疾病
节积液
.
富 有 责 任 值 得 信3赖1
首都医科大学附属北京世纪坛医院·多媒体网络室 © 2007
风湿性疾病的病理特点
病名
骨关节炎 系统性硬化症 类风湿关节炎 强直性脊柱炎 干燥综合征 多发性肌炎/皮肌炎 系统性红斑狼疮 血管炎病 痛风
心血管内科（心包炎、心肌炎、心内膜炎、高血压） 血管外科（血管狭窄、动脉瘤形成等） 皮肤科（各种皮损) 耳鼻喉科（马鞍鼻、过敏性鼻炎等） 口腔科（口腔溃疡、猖獗性龋齿、腮腺肿大等） 神经内科（TIA发作、脑血管意外、周围神经病变等） 眼科（干眼症、结膜炎、葡萄膜炎等） 皮肤科（各种皮疹）
大部分风湿免疫性疾病都 具有多系统损害的特点， 当患者出现相关症状，在 相应科室治疗效果不明显 时，可以考虑请风湿科除 外系统性疾病可能

2020/10/8
不明原因长期发热-FOU
17
情况2
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 温
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
（
提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时
2020/10/8
不明原因长期发热-FOU
恶 性 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠
肿 瘤 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探
查、AFP 、本—周蛋白等
2020/10/8
不明原因长期发热-FOU
20
特别提示： •血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化
轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据
不明原因长期发热-FUO （发热待查）
定义
不明原因长期发热(fever of unknow norigin ,FUO)
1961 Petersder和Beeson 首先提出: 发热3 周以上, 体温 ( 肛温)38.3℃以上, 入院后1 周仍无法明确诊断的, 为发 热待查( FUO) 。定义3 周以上是为了排除自限性的病毒 感染引起的发热, 规定1 周的住院时间是为了保证能完 成相应的各项检查。
有局灶感染
未发现病灶
两次 B 超检查 腹腔感染可能性大
病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
膈肌刺激
2020/10/8
复查B超
不明原因长期发热-FOU
右膈下脓肿
16
情况1
当 41
日 40

细菌性感染
如肺炎、尿路感染等，常 有明显的感染灶和全身症 状，需进行细菌培养和药 敏试验。
寄生虫感染
如疟疾、弓形虫病等，临 床特征和实验室检查有助 于诊断。
非感染性疾病
内分泌与代谢性疾病
中毒性疾病
如甲状腺机能亢进、糖尿病等，常伴 有代谢紊乱症状，需进行相关激素和 代谢产物检测。
如药物中毒、重金属中毒等，有明确 的毒物接触史和临床表现，需进行毒 物检测。
结缔组织病
如风湿热、系统性红斑狼疮等，可伴 有多系统受累表现，需进行自身抗体 检测。
肿瘤性疾病
实体瘤
如肺癌、肝癌等，可伴有肿瘤标志物升 高和影像学异常，需进行组织病理学检 查。
VS
血液肿瘤
如白血病、淋巴瘤等，常有血液学异常和 淋巴结肿大，需进行骨髓穿刺和淋巴结活 检。
其他病因
免疫缺陷病
如艾滋病、先天性免疫缺陷等，可伴有免疫 功能低下和反复感染，需进行免疫功能检测 。
展望
随着医学技术的不断发展，不明原因发热的诊断将更加精准和全面。未来，可以通过基因检测、免疫 功能检测等手段，进一步明确病因，提高诊断的准确性和治疗的有效性。同时，需要加强临床医生和 患者对不明原因发热的认识，提高诊疗水平，为患者提供更好的医疗服务。
THANKS
感谢观看
全面体格检查
观察患者的生命体征，检查发热的伴随症状，如淋巴结肿大、肝脾肿大等，以 发现异常体征。
实验室检查
血常规检查
通过血常规检查了解白细胞计数、中性粒细胞比例等情况，判断是否存在感染。
生化检查
检测肝功能、肾功能、电解质等指标，了解患者的一般身体状况和发热对各脏器 的影响。
影像学检查
X线检查
对于肺部感染等呼吸系统疾病所致的发热，X线检查有助于发 现肺部病变。

CT可见节段性小肠壁增厚，一般在15mm以 内，增强扫描可见病变肠管的横切面呈双环 状改变，内环为低密度的粘膜及粘膜下层水 肿环，外环为高密度的炎症、血管增生的肌 层。CT对对窦道、腹腔及腹壁的脓肿、瘘管 等合并症的诊断价值高于钡剂造影。瘘道形 成时，CT见瘘道内含有气体或对比剂。
鹅卵石征
左下腹痛、粘液脓血便 有里急后重
部位 回肠末段、邻近结肠 直、乙状结肠
分布 节段性
连续性
结肠镜 粘膜卵石样改变 深沟槽样溃疡
弥漫细颗粒、脆、易出血 广泛浅小溃疡
营养障碍由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗 等因素所致。主要表现为体重下降，可有贫 血、低蛋白血症和维生素缺乏等表现。青春 期前患者常有生长发育迟滞。
肠外表现
本病肠外表现与溃疡性结肠炎的肠外表现相 似，但发生率较高，据我国大宗统计报道以 口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及 眼病为常见，也可出现皮疹、杵状指、出血 等。
组织学上，克罗恩病的特点为：①非干酪性肉芽肿，由类上皮 细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结;②裂 隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；③肠壁各层炎 症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、 淋巴管扩张及神经节炎等。
肠壁全层病变致肠腔狭窄，可发生肠梗阻。溃疡穿孔引起局部 脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘。肠 壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。
病理
病变表现为同时累及回肠末段与邻近右侧结 肠者；只涉及小肠者;局限在结肠者。病变可 涉及口腔、食管、胃、十二指肠，但少见。
大体形态上，克罗恩病特点为：①病变呈节段性或跳跃性，而 不呈连续性；②黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡;随后溃 疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵 石样外观；③病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。

（3）暑邪表证。壮热，汗出蒸蒸， 口渴饮引，头晕，目视昏花，心 烦，躁忧不安，不寐，面垢，咳 嗽，面红唇红，舌红苔白，大便 秘，小便赤短少，脉洪数。治宜 清热解毒，芳香化浊。
里证发热包括：
①阴虚发热：午后潮热，或夜间发热， 不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦， 盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔 少甚或无苔，脉细数。治以滋阴清热，代 表方清骨散。 ②血虚发热：低热，头晕眼花，身倦乏 力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌 质淡，脉细弱。治以益气养血，代表方归 脾汤。
一、感染性疾病：不明原因长期发热 重要病因 二、可致发热的血液病 三、恶性肿瘤与发热 四、结缔组织病长期发热 五、内分泌疾病伴发热 六、中枢性发热 七、功能性低热
一、感染性疾病是FUO的重要病因 感染性疾病是FUO 最常见、最重要 的原因，占所有FUO 病例的30%～ 40%。 1.结核病 仍然是感染性FUO 的主要原因，其 中肺外结核居多。
⒋病毒感染： 引起FUO最常见的病毒是巨细胞病毒, 25%患者发热超过3周。其次是EB病毒 。近几年来HIV感染发病率明显升高 。 ⒌其他：寄生虫感染，沙门菌病等。
二、可致发热的血液病 1.溶血性贫血 溶血性贫血可致低或中度发热, 罕见高热。 机制可能：与红细胞破坏及引起 溶血的原发病(如结缔组织疾患等) 有关。
中医发热分为： 外感发热&内伤发热 外感发热包括：
（1）外感风寒。张仲景：“今夫病 者皆伤寒类也。”主证：发热、无汗， 头身疼痛，恶寒不渴，咳嗽，鼻流清 涕，脉浮紧。治宜辛温发表。
（2）外感风热。钱乙：“风热者， 身热而口中气热，乃风邪外感 也。”主症：发热，有汗，咽喉 红肿疼痛，咳嗽，吐浊痰，口唇 红，舌苔白或微黄，脉浮数。治 宜辛凉解表。

• 进一步检查：HIV抗体阳性
• 最终诊断：获得性免疫缺陷综合征（AIDS）
2019/8/30
45
体会
• 对待诊断不明病例，除注意患儿症状、体征外， 询问病史一定要耐心、细致，不能放过蛛丝马迹
• 血常规：WBC 18.2×109/L，N70%，CRP
56mg/L
• 病初口服感冒药物治疗效果不佳，予抗生素治疗
后有所好转
2019/8/30
18
初步诊断
• 感染性疾病
– 细菌感染
感染灶？？
2019/8/30
19
进一步的检查
• 复查血常规 • 胸片---未见明显异常 • 尿、便常规---未见异常 • 血生化大致正常 • 血沉增快
感
肿瘤
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
染
变态反应及结缔组织病
风湿热、药物热、SLE、Still病等
性
理化损伤
大的手术、烧伤等
发
神经源性
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等
热
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
2019/8/30
13
诊断程序及思路
• 病史的采集 • 详尽的体格检查 • 发热及热型的判断 • 停用不必要的药物 • 基本的辅助检查 • 有目的的补充检查 • 病情的进一步观察
2019/8/30
22
本例分析
• 病史的详尽采集及病情观察的重要性 • 小婴儿发热中，在常规检查未发现明确感染灶的
时候要想到有可能存在深部的感染灶 • 小婴儿腹部病变体征常不典型 • 同样类似的病例尚需注意腹部的查体
2019/8/30
23
病例 2
• 1岁3月，男童 • 急性起病，病史2周 • 主要表现：发热、双眼睑浮肿、腹胀、皮疹 • 查体：充血性皮疹，直径约1.5cm大小的淋巴结，眼

实验室检查
邢继成等研究发现血清蛋白变化及蛋白电泳
分析对鉴别FUO有一定的意义： 感染性疾病：A↓，α2球蛋白↑ ，β球蛋 白↑， α1球蛋白不变； 肿瘤性疾病： A↓，α1球蛋白↑ ， γ球蛋 白↑； 结缔组织疾病： A↓，α1球蛋白↑ ，α2球 蛋白↑ ， β球蛋白↑，
PDG-PET
肿瘤：18F-FDG PET／CT显像能反映体内葡 萄糖代谢状态，由于大多数癌细胞中的糖酵解 作用比正常细胞强，因此18F-FDG会在大多数 肿瘤细胞内大量聚集。对发现隐蔽的肿瘤病灶 敏感性很高（达到100%）； 隐匿淋巴瘤：PET/CT根据多发淋巴结肿大伴

大动脉炎： 18F-FDG可以聚集于大动脉管壁 的炎性病变部位，清晰的显示出病灶的形态和 范围，所以其可以早期发现大动脉炎并且该显 像可以非常敏感的显示治疗的效果。 PET-CT对自身免疫性疾病诊断价值不大
治疗
FUO应针对病因做出相应的处理和治疗但在病因未 明时合理的处理有时候也是必要的。 诊断性治疗是FUO 常用的方法，应该在不影响进 一步查明病因的前提下，结合现有资料，对于可 能性较大的病因进行特异的、足量的、足够长的 治疗。 对于不典型结核病的诊断性治疗是应用最多的， 如无特殊禁忌，疗程以4~6 周为宜，高度可至8 周。 对高度怀疑为风湿性疾病患者糖皮质激素或非甾 体类抗炎药物治疗是必要的。


谢谢！
注意：热程越长，感染性发热 的概率就越低！！
恶性疾病
占FUO的15%-20%，有些研究认为可能
比例更低，实体瘤病例比例下降。肾细 胞癌是最常见的引起FUO的实体瘤。 血液系统肿瘤，如淋巴瘤、多发性骨髓 瘤、恶性组织细胞病上升明显（特别是 淋巴瘤最为多见，临床表现缺乏特征性， 热型无规律，而且病情进展迅速，短时 间内尚未诊断明确已经死亡 ）。