公立医院破除“以药养医”后的补偿机制思考

略论新医改背景下的公立医院补偿机制新医改启动实施后，有部分公立医院因为各种原因陷入“政策性亏损”，从而给新医改的深入推进带来一定负面影响。

本文将对公立医院的收入补偿问题进行研究和分析，并提出相关的对策和建议。

新医改公立医院补偿机制一、新医改后公立医院的医疗收入来源构成（一）药费收入自1985年我国放开公立医院盈利管制以来，药品收入就成为公立医院的主要收入来源。

据相关研究披露，新医改之前，药费收入占医院总收入的60%左右，少数中小医院甚至能够达到70%～80%。

20__年国家出台政策要求药品加成率被控制在15%以内。

20__年4月，国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革20__年主要工作安排》，声明公立医院改革将取消药品加成。

最新数据显示，全国已有3500家公立医院取消药品加成，药品零差价时代已然来临。

尽管如此，药费收入仍然占医院收入来源的30%左右。

（二）医疗服务收入医疗服务收入是指医院开展医疗服务活动所取得的收入。

医疗服务收入主要分为门诊收入和住院收入两大块。

门诊收入包含挂号收入、检查化验收入、诊疗收入、手术收入、卫生材料收入及其他等。

住院收入主要包括床位收入、诊疗收入、检查化验收入、手术及护理收入、材料收入等。

新医改推动破除“以药养医”后，医疗服务收入逐渐成为公立医院收入的主要来源。

这其中检查收入又成为医疗服务收入的主要构成。

无怪乎有的政协委员提醒别让“以药养医”变成“以检查费养医”。

（三）财政补助收入据《20__中国卫生统计年鉴》数据显示，20__年全国卫生总费用达3.19万亿元，其中政府卫生支出9521.4亿元，占卫生总费用的30.1%，占同期财政收入的7.4%。

与20__年比较，政府卫生支出增长265%，年复合增长率为27.6%，高于同期财政收入17.3%的复合增长率。

但由于我国卫生医疗机构多、基础差、底子薄，财政补助收入具体到公立医院上作用有限，《20__中国卫生统计年鉴》中显示，20__年我国公立医院总收入为1.84万亿元，其中财政收入补助为2702亿元，占总收入的15%。

现代经济信息浅谈县级公立医院改革补偿机制侯　玮内蒙古巴彦淖尔市临河区人民医院摘要：补偿机制是县级公立医院改革最核心的环节，本文针对存在的问题进行了分析，在政府增加投入、调整价格、改革医保支付方式、加强医院监管等四个方面提出了解决的思路和方案。

关键词：县级公立医院；医改；补偿机制中图分类号：R197.3文献识别码：A文章编号：1001-828X(2015)014-000082-02深化县级公立医院改革是中央、国务院深化医药卫生体制改革意见明确的五项重点改革任务之一，对保基本、强基层、建机制，具有十分重要的作用，能有效缓解群众看病难、看病贵问题。

其中补偿机制问题是医改的核心要素之一。

过去补偿主要是由政府补贴、药品加成收入和医疗服务收费三大“渠道”，按照医改的思路，变为增加政府投入、调整医疗服务价格两个渠道，也就是说，实行药品零差率，将改革前医院15%的药品加成利润，由各级政府按分担比例补助，同时通过收取诊查费，提高护理费、检查费、治疗费、手术费标准等服务收费来消化、补偿。

从某种意义上来讲，破除“以药养医”势在必行，这有利于彻底切断医院、医生与药品之间的利益联系，减少和杜绝“大处方”、“看病贵”等群众呼声强烈的问题。

但是，补偿问题的到位和执行情况也需要引起足够的重视。

具体到怎么补？补多少？不同地区经济发展有别，执行的标准各异。

一、存在的问题1.部分政府投入不足从具体操作来看，文件要求县级公立医院药品实行零差价销售后，由此减少的收入，由政府增加投入来补偿。

但在实际运行过程中，经常出现政府投入不到位的现象。

尽管国家明确要求“政府投入增加幅度不低于财政支出的增长幅度”，但一些地方因经济发展缓慢，增加财政拨款难度较大。

在补偿机制问题上，一些县级政府财力有限，财政补助能力较弱，尚未建立稳定、常态的县级公立医院财政补助政策，一些地方未能完全承担政府办医的出资义务，各县级公立医院的建设发展、大型设备购置和重点学科建设主要依靠自筹资金等方式解决，这难免影响改革进程，可能导致改革效果难以显现。

完善我国公立医院补偿机制的思考作者：王岚来源：《中国经贸导刊》2013年第23期摘要：新医改政策明确指出取消药品加成，然而由于政府补偿水平偏低，医院自身的医疗服务补偿成为公立医院补偿的重要渠道。

公立医院补偿机制的完善离不开政府层面的政策扶持和医院层面的协力配合，而充分发挥医院的自身管理效率和效益是公立医院补偿机制建设的重要基础。

关键词：补偿机制公立医院成本核算2010年2月，卫生部发布的《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》（卫医管发〔2010〕20号）明确指出，要推进医药分开，改革以药补医机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道[1]。

依靠增加服务收费和政府财政补助在短期内难以弥补公立医院在开展医疗服务过程中的成本开支，因此，探讨政府财政补助和公立医院医疗服务收入两者间的补偿比例、医疗服务收费方式的创新是公立医院补偿机制改革中的关键问题。

本文从我国公立医院的补偿现状入手，分析不同补偿渠道之间的互动关系，在分析总结公立医院补偿中存在问题的基础上，提出了完善我国公立医院补偿机制的对策。

一、我国公立医院补偿现状（一）公立医院补偿概况长期以来，我国公立医院在从事医疗服务过程中的成本补偿主要依靠政府财政拨款、医疗服务收费和药品加成收入三大渠道。

政府财政补助是公立医院补偿的一个重要渠道，对公立医院的生存和发展起到至关重要的作用，但是我国政府财政投入的力度还远远不够。

2009年《中国卫生统计年鉴》统计数据显示[2]（见表1），虽然我国对政府举办的综合医院的财政投入总额在2005—62009年间逐年增长，但财政补助收入占医院总收入的比重一直徘徊在7%附近，即使在2009年，政府办综合医院得到的财政补助达到408.61亿元，但其占医院总收入的比例也只有7.4%，48.95%还要依靠医院的医疗服务收入进行补偿。

医疗服务收入是公立医院补偿的另一重要来源，但由于我国医院的医疗服务收入长期以来都在50%左右变动，没有太大变化，即使与7%的政府财政补助相结合，与医院的总收入仍存在较大缺口，因此，医院总收入中还有42.16%需来源于药品加成收入。

公立医院改革关键在于破除“以药养医”逐利机制
8 月7 日长期以来，在中国医药行业，存在一种普遍说法，即新医改的关键在于公立医院改革，公立医院改革的关键在于破除以药养医的逐利机制。

但破除公立医院多年形成的逐利机制，并非易事。

8 月6 日，在国家卫计委召开的例行发布会上，国务院医改办公立医院组和政策组负责人傅卫副司长再次强调称，公立医院改革的目标就是要破除以药补医的逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。

为维持医院运行，在过去的几十年中，国家明确公立医院可以将药品按一定比例加价供给患者，以药补医的格局就此形成。

但在长期运营过程中，一方面，医院通过药品的高利润来拉动医院的经济效益，另一方面，医生和药企间形成利益链，以药养医不仅养了医院，还养了医生。

以药养医的危害主要体现在养医生方面，这引发医生对药品利益的追逐和滥用，造成用药安全和疾病治疗方面存在危害，华中科技大学药品政策与管理研究中心研究员陈昊此前接受界面新闻记者采访时表示，打破以药养医格局是必然之路。

但显然，这块骨头并不好啃。

7 月，国家卫生计生委、财政部、国务院医改办会同有关部门组织专家，对17 个试点城市及福建省三明市的公立医院改革情况、29 省份县级公立医院改革情况进行了评估。

这份评估报告称：医院逐利机制尚未完全破除。

一些县级公立医院药价虚高，补偿机制未落实到位，部分医院医务人员收入与业务收入简介挂钩等；此外，城市公立医院改革也存在改革窘境，一些患者住院费用个人支付比例普遍超过50%，超过五分之一的患者认为看病贵；药占比未出现明。

取消药品加成与公立医院补偿机制
药品加成是指制定机构在药品采购环节对批发价或零售价进行适度加成，从而保障医疗机构的运营收入。

公立医院补偿机制是指政府提供补贴资金给公立医院，以弥补其因提供公益性医疗服务而产生的财务损失。

取消药品加成与公立医院补偿机制可能会有以下影响：
1. 对公立医院经营收入的影响：取消药品加成可能会减少医院的经营收入，导致医院经营困难，影响医疗服务质量和可及性。

同时取消公立医院补偿机制可能会导致公立医院财务压力加大，难以维持正常运营。

2. 对医疗成本的影响：如果取消药品加成与公立医院补偿机制，医疗机构将需要自行承担药品采购成本和运营成本，可能导致医疗服务价格上涨，增加患者的医疗负担。

3. 对药品定价与医疗服务的关系：药品加成与公立医院补偿机制将药品销售与医疗服务联系在一起，取消这些机制可能会削弱药品价格管控、影响药品市场的稳定和医疗服务的合理定价。

因此，需要慎重考虑是否取消药品加成与公立医院补偿机制，在取消之前需要综合考虑医疗机构的经营状况、医疗服务可及性、患者的负担能力等多方面因素，确保医疗体系的可持续运行和患者的医疗需求得到满足。

取消药品加成后公立医院补偿机制研究本文拟探讨取消药品加成后公立医院补偿机制的问题。

药品加成是指各级医院为了弥补公共财政拨款不足，为药品价格添加一定比例的手续费，以此为医院提供财政补贴。

然而，在药品加成的过程中，由于加成比例不一致、药品价格不透明、药品使用过度等问题，严重影响了医疗卫生服务领域的健康发展。

针对这个问题，国务院办公厅于2017年发布了《国务院办公厅关于取消药品加成，实行按病种付费的意见》，明确规定：“医疗机构在结算费用时，应当将药品、医用耗材等材料费用列出明细，不得以任何形式乱收费、乱加价，严禁医院对药品等材料费实行加成。

”政策的出台对于改善医疗卫生服务质量、保障患者利益、推进医疗卫生改革、实现医药分离有着重要的意义。

然而，取消药品加成后，公立医院需要通过其他方式进行财政补贴，以保障医院正常运转并维持公共医疗卫生服务供应。

本文从财政补贴的来源、补贴形式以及补贴标准三个方面展开探讨。

一、财政补贴来源（一）政府财政拨款政府财政拨款是公立医院获得财政补贴的最主要来源。

政府可以通过财政拨款、奖励制度、政策配套、税费减免等方式，对医疗卫生服务进行资金支持。

政府的拨款应当根据医院的规模、服务能力、地理位置、服务质量等因素进行综合评估，在补贴标准上要公平合理。

（二）医保基金医保基金也是公立医院获得财政补贴的主要来源之一。

医保基金主要来源于职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合等社保体系。

公立医院可以通过和医保机构签约，并按照医疗卫生服务项目的实际收费标准进行结算，享受医保基金的财政补贴。

（三）公益性基金公益性基金通常是由政府设立的、用于保障公共利益的非营利性基金，包括医疗救助基金、医疗补助基金、兜底医保基金等。

公立医院可以通过向公益性基金申请补贴，解决一些医疗卫生服务中的短缺问题。

公益性基金补贴应当公开透明，并通过严格的审批、监督等方式进行管理，杜绝任何形式的腐败和挥霍。

二、财政补贴形式（一）直接补贴直接补贴是指政府直接拨款，直接到达医疗机构账户的形式。

取消药品加价后公立医院补偿机制及应对作者：苏端平来源：《管理观察》2010年第19期摘要:公立医院取消药品加价,这涉及到整体医院的财务核算问题,将触及到医院内部的利益调整和重新分配,难度不小。

医院由此减少的收入或形成的亏损,拟通过三种补偿途径解决,即增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入。

但公立医院在取消药品加价后,通过三条弥补途径是否能及时弥补医院的资金缺口,以及医院能否及时应对这种改变,还是非常让人担忧的。

关键词:药品加价财务核算医院一、公立医院拟实行取消药品加价的背景所谓药品加价率是指医院为了承担运营成本而设置的一种在药品上加价的措施,负担大多转嫁到了患者身上。

取消药品加价率后,转而以政府财政、医保基金和医院自身消化的方式弥补医院取消药品加价率带来的损失。

医院药品加价制度起源于1954年。

公立医院是我国医疗机构的主体,但面临着经费不足、自谋生路的压力。

资料显示,我国现行政策规定,医院最多可以在药厂提供的进货价上加价15%,作为医院的补偿收入。

而另一现实是,医院总收入的50%至70%是药品销售收入,因而导致“以药养医”状况严重。

据了解,目前政府每年投入约占公立医院经费的15%,其余部分都得靠自筹。

医院为了生存和发展,必然出现一些“趋利”行为,“公益性”弱化。

一些公立医院中,药品收入占到了总收入的半壁江山。

大处方、大检查等现象屡见不鲜。

而且医院的趋利动机也在一定程度上导致了医患关系的紧张。

2010年2月,备受关注的《关于公立医院改革试点的指导意见》由卫生部等五部委联合发布,明确了公立医院改革以公益性为核心、改变“以药补医”机制等一系列目标。

卫生部公立医院改革文件颁布全国最终确定鞍山、上海、镇江厦门等16个试点城市(东部6个,中部6个,西部4个)。

公立医院改革正在有序进行、扎实推进,各市医疗机构因地制宜,在体制、机制及分配制度上进行改革探索,逐渐取消药品加成,最大幅度地让利于民,成为势在必行的一项任务。

EXPLORATION■探索文/廖宇航完善我国公立医院补偿机制的思考医疗服务补偿是指政府对于购买的医疗服务或产品现在或未来预期所消耗的资源予以补偿，包括对现在产生的医疗服务成本进行补偿和对未来的发展资金进行筹集，以保证医疗服务提供者能够可持续地提供，并为其未来提供更好的医疗服务或产品给予必要的发展资金。

医疗服务需要进行补偿的原因在于市场交易过程并不能解决成本弥补，需要通过二次补偿来实现运行的可持续。

那么，是补偿给供方还是需方，选择哪些补偿方式，如何加以组合才能有效地调动医疗服务机构的积极性，使得他们既能主动控制成本、减轻患者的医疗负担，又能确保公立医疗机构的公益性方向？本文对以上问题进行了探索和思考。

补偿的必要性医疗服务或产品不同于普通商品直接在消费者的购买过程中进行补偿。

从保障居民的健康权益出发，医疗服务或产品属于公共物品，应该由政府免费向其公民提供，如英国的“国民健康服务体系”（National Health Service, NHS）就是一种普惠制的医疗服务供给模式。

但是，完全由政府提供存在“免费搭车”“滥用资源”等市场失灵问题，理论界根据机制设计理论提出费用分担式的补偿模式，引入医疗服务的市场交易模式，政府对交易后的供方或需方进行适当的补偿。

补偿供方的形式主要是对公立医院进行财政拨款，补偿需方的形式则是对其产生的医疗保险费用予以报销。

所以，医疗服务或产品是介于普通商品和公共产品之间的准公共产品，需要公民和政府共同分摊费用，其中，政府分摊的费用就称之为补偿。

补偿的内容补给谁？补偿的对象一般分为两类。

一是补供方，即通过政府直接对医疗机构提供财政投入，包括基本建设、设备购置、重点学科发展、公共卫生服务专项补偿和一定的人员经费。

适用于公立医院，政府对公立医院的运行成本进行全额补偿后，公民可以免费享有医疗服务，有效地保障了公民健康权，兼顾了公平性和可及性。

不足之处在于补供方对财政资金的投入量要求较大，另外缺乏对医务人员的激励机制，造成财政资金利用效率低。