第二节卵巢上皮性肿瘤
卵巢上皮肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，占原发性卵巢肿瘤50%-70%，占卵巢恶性肿瘤85%-90%。多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿。肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，生发上皮来自原始体腔上皮，具有分化为各种瞄勒上皮的潜能，向输卵管上皮分化，形成浆液型肿瘤；向宫颈粘膜分化，形成粘液性肿瘤；向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。
卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性。交界性肿瘤是一种低度恶性潜能肿瘤，上皮细胞增生活跃、细胞层次增加、核异型及核分裂象增加，但无间质浸润。临床表现为生长缓慢、转移率低、复发迟。
【病因】
未产、不孕、初潮早、绝经迟等是卵巢癌的危险因素，多次妊娠、哺乳和口服避孕药是保护因素。针对这些现象，有学者提出持续排卵的假说。理论上，持续排卵使卵巢表面上皮不断损伤和修复，修复过程中卵巢表面上皮细胞可能发生突变，增加卵巢上皮包涵囊肿形成的机会，从而诱发卵巢癌。5%-10%卵巢上皮肿癌有家族史或遗传史。绝大多数遗传性卵巢癌和BRCAI基因突变有关，少数和13号染色体的BRCA2基因突变相关，与遗传性非息肉性结直肠癌综合症也有关。
【病理】
卵巢上皮肿瘤组织学类型主要有：
1、浆液型肿瘤
⑴浆液性囊腺瘤：约占卵巢良性肿瘤的25%。多为单侧，球形，大小不等，表面光滑，
囊性，壁薄，囊内充满淡黄色清亮液体。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮。
⑵交界性浆液性囊腺瘤：占卵巢浆液性囊腺瘤的10%。中等大小、多为双侧，较少在
囊内乳头状生长，多向囊外生长。镜下见乳头分枝纤细而密，上皮复层不超过3层，细胞核轻度异型，核分类象<1/HP，无间质浸润，预后好。
⑶浆液性囊腺癌:占卵巢良性肿瘤的75%。多为双侧，体积较大，囊实性。结节状或分
叶状，灰白色，或有乳突状增生，切面为多房，腔内充满乳头，质脆，出血、坏死。镜下见囊壁上皮明显增生，复层排列，一般在4-5层以上。癌细胞为立方形或柱状，细胞异型明显，并向间质侵润。
2、粘液性肿瘤
⑴粘液性囊腺瘤：占卵巢良性性癌的20%，恶变率为5%-10%。多为单侧，圆形或
卵圆形，体积较大，表面光滑、灰白色。切面常为多房，囊腔内充满胶东样黏液，含粘蛋白和糖蛋白，囊内很少有乳头生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织、内衬单层柱状上皮；可见杯状细胞及嗜银细胞。偶可自行破裂，瘤细胞种植在腹膜上继续生长并分泌黏液，在腹膜表面形成胶东样黏液团块，极似卵巢癌转移，癌细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不侵润脏器实质，称为腹膜粘液瘤。
⑵交界性粘液性囊腺瘤：一般较大，单侧较多，表面光滑，常为多房。切面见囊壁增
厚，有实质区和乳头状形成，乳头细小、质软。镜下见细胞轻度异型性，细胞核大、深染，有少量核分裂，增生上皮向腔内突出形成短粗乳头，上皮细胞不超过3层，无间质侵润。
⑶粘液性囊腺瘤：占卵巢上皮性癌20%。多为单侧，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质
区，切面为囊实性，囊液混浊或血性。镜下见腺体密集，间质较少，上皮细胞超过3层，异型明显，并有间质侵润。
3、卵巢子宫内膜样肿瘤良性肿瘤，较少见。多为单方，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上
皮，似正常子宫内膜。囊内被覆扁平上皮，间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。交界性瘤很少见。卵巢子宫内膜样癌占卵巢上皮性癌的2%，多为单侧，中等大，囊性或实性，有乳头生长，囊液多为血性。镜下特点与子宫内膜癌极相似，多为高分化腺癌或腺棘皮癌，常并发子宫内膜癌，不易鉴别何者为原发。
组织学分G1、G2和G3级，组织学分及对预后的影响较组织学类型更重要，分级越高，预后越差。
【治疗】
首选手术治疗。较小的卵巢良性肿瘤常采用腹腔镜手术，恶性肿瘤多采用剖腹手术。
1、良性肿瘤根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻、单侧良
性肿瘤应行肿瘤剥出或卵巢切除术，保留患侧正常卵巢组织和对侧正常卵巢；双侧良性肿瘤应行肿瘤剥除术。绝经后期妇女应行子宫及双侧附件切除术。术中切下肿瘤后应剖开肿瘤观察判断肿瘤良、恶性，必要时作冷冻切片组织学检查，明确性质以确定手术范围。疑恶性肿瘤应尽可能完整取出，防治肿瘤被剥破、囊液流出，癌细胞种植于腹腔。巨大良性肿瘤可穿刺放液，待体积缩小后取出，穿刺前须保护穿刺周围组织，以防止被囊液污染。放液速度应缓慢，以免腹压骤降发生休克。
2、交界性肿瘤主要采用手术治疗。参照卵巢癌手术方法进行全面的手术分期或肿瘤
细胞减灭术。复发病例也应采取手术治疗。年轻希望保留生育功能的Ⅰ期患者可保留正常的子宫和对侧卵巢。化疗只适用于有残留病灶和复发患者。
3、恶性肿瘤
⑴手术治疗：是治疗卵巢上皮性癌的主要手段。第一次手术的彻底性与预后密切
相关。
早期（FIGOⅠ、Ⅱ期）卵巢上皮性癌应行全面确定分期的手术，手术程序是：
经正中切口进入盆腹腔，留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查；全面探查盆、
腹腔，可对疑似病灶及易发生转移部位多处取材做组织学检查；全子宫和双附
件切除（卵巢动静脉高位结扎）；尽可能切除所有明显的肿瘤病灶；大网膜、盆
腔及腹主动脉旁淋巴结切除。
经全面确定分期手术并符合下列条件者，可施行保留生育功能（保留子宫和对
侧附件）的手术：
①年轻，渴望生育
②ⅠA期
③细胞分化好（G1）
④对侧卵巢外观正常
⑤有随诊条件
亦有主张完成生育后视情况再行手术切除子宫及双侧附件。
晚期卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，手术的主要目的是切除所有原发病灶，尽可能
切除所有转移灶，必要时可切除部分肠管、膀胱或脾脏等。残余肿瘤直径越小
越好。对于手术不能切除的患者，可先行1-2疗程先期化疗后在进行手术。
⑵化学药物治疗：卵巢上皮性癌对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效。除经过全面准确的手术分期、G1的ⅠA期和ⅡB期患者不需化疗外，其他患者均需化疗。术后化疗可杀灭残留病灶。控制复发，以缓解症状、延长生存期化疗也可用于治疗复发。暂无法施行手术的晚期患者，可先化疗使肿瘤缩小，为以后手术创造条件。
常用化疗药物有顺铂、卡铂。紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等。近年来多采用铂类药物联合紫杉醇的化疗方案，早期患者常采用静脉化疗，3-6个疗程，疗程间隔4周。晚期患
者可采用静脉腹腔联合化疗或静脉化疗，6-8疗程，化疗间隔3周。老年患者可用卡铂或紫杉醇单药化疗。复发和难治性卵巢癌根据患者对铂类药物是否敏感选择再次应用铂类药物或吉西他滨、脂质体阿霉素。拓扑替康。依托泊苷等。
表- 卵巢癌常用化疗方案
静脉化疗方案：
紫杉醇175mg/m^2,>3小时静滴，卡铂（AUC6），>1小时静滴
紫杉醇135mg/m^2,>3小时静滴，或顺铂75mg/m^2,>6小时静滴
多西紫杉醇75mg/m^2,>1小时静滴，卡铂（AUC5），>1小时静滴
顺铂50mg/m^2,静滴1次，环磷酰胺600mg/m^2,静滴1次
单药化疗（适用于老年患者）：紫杉醇175mg/m^2,>3小时静滴，或卡铂（AUC5-6）,>1小时静滴
静脉腹腔联合化疗方案：
紫杉醇135mg/m^2,>24小时静滴，第1日：顺铂50-100mg/m^2,第2日腹腔注射；紫杉醇60mg/m^2，第8日腹腔注射。
注：AUC指曲线下面积，根据患者的肌酐清除率计算卡铂剂量。
⑶放射治疗：外照射对于卵巢上皮性癌的治疗价值有限，可用于锁骨上和腹股沟淋巴结转移灶和部分紧靠盆壁的局限性病灶的局限治疗。
⑷其他治疗：免疫治疗和激素治疗正在研究中。
卵巢上皮性肿瘤的病理及分类 卵巢癌是女性常见的一种恶性肿瘤，对女性的健康威胁极其的大，卵巢肿瘤可以分为多种，其中一种就是卵巢上皮性肿瘤，引起卵巢上皮性肿瘤的原因有很多，不孕、初潮早等都是卵巢癌的危险因素，女性朋友日常一定要做好对卵巢的保护工作。 ★病理： 卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤，占原发性卵巢肿瘤50%～70%，占卵巢恶性肿瘤85%～90%。多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿。肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，生发上皮来自原始体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能，向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤;向宫颈黏膜分化，形成黏液性肿瘤;向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。卵巢上皮性肿瘤分 为良性、交界性和恶性。交界性肿瘤是一种低度恶性潜能肿瘤，上皮细胞增生活跃、细胞层次增加、核异型及核分裂象增加，但无间质浸润。临床表现为生长缓慢、转移率低、复发迟。 ★分类： 卵巢上皮性肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，来源于卵巢表面的上皮(体腔上皮)，最常见的是囊腺瘤，主要包括浆液性和粘液性两种。
(一)浆液性肿瘤 1.良性浆液性囊腺瘤是浆液性肿瘤中最常见的一种，约占浆液性肿瘤的60%，多发生于20～40岁妇女，以单侧居多，也可双侧发生(约占20%)。 2.交界性浆液性囊腺瘤约占浆液性肿瘤的10%，其形态结构介于良、恶性浆液性囊腺瘤之间，属低度恶性，预后比浸润癌为好。 3.浆液性囊腺癌，约占浆液性肿瘤的30%，为卵巢恶性肿瘤中最常见的类型，约半数为双侧性。患者以40～60岁妇女为最多。 (二)粘液性肿瘤 1.粘液性囊腺瘤是上皮性肿瘤中较常见的一种肿瘤。主要来源于卵巢表面上皮，向宫颈内膜上皮分化;另一来源是良性囊性畸胎瘤的单胚叶生长，其上皮和肠上皮相似，并可见杯状细胞。多发生于30～50岁妇女，多数为单侧，很少为双侧。 2.交界性粘液性囊腺瘤亦为低度恶性癌，形态结构介于良、恶性粘液性囊腺瘤之间。五年存活率为95%～98%。
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除 一、填空题 1、卵巢恶性肿瘤的主要转移途径包括_______________ 、___ ____________________ 。 2、卵巢肿瘤结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定____ _________________ 、_________________ 、_____ 。 3、卵巢肿瘤的影像学检查包括______ 、___ 、_____ 。 4、卵巢肿瘤的辅助检查包括___________________ 、 。 二、判断题 1、卵巢肿瘤组织学类型繁多，不同类型的肿瘤有不同的生物学行为。（） 2、卵巢上皮性肿瘤多见于中老年妇女，很少发生于青春期前和婴幼儿。（） 3、卵巢上皮性肿瘤分为良性、恶性、交界性。（） 4、生殖细胞肿瘤大多为恶性，除成熟性畸胎瘤以外。（） 5、卵巢性索间质肿瘤均为恶性。（） 6、无性细胞瘤对化疗敏感。（） 三、选择题 1、属于卵巢上皮性肿瘤的是： A、浆液性囊腺瘤 B、无性细胞瘤 C、内胚窦瘤 D、颗粒细胞瘤 E、畸胎瘤 2、属于良性卵巢肿瘤的是 A ?内胚窦瘤 B ?库肯勃瘤 C.颗粒细胞瘤 D ?无性细胞瘤 E.卵泡膜细胞瘤 3、能引起子宫内膜增生过长的卵巢肿瘤是 A ?成熟囊性畸胎瘤B.卵泡膜细胞瘤C.内膜样肿瘤D.内胚窦瘤E.浆液性囊腺瘤 4、52 岁妇女，绝经6 年，阴道淋漓流血10 天。查右附件区扪及手拳大肿物，阴道脱落细胞提示雌激素高度影响。本例最可能的诊断应是右侧卵巢（） A ?纤维瘤 B ?浆液性囊腺瘤C.良性囊性畸胎瘤 D ?粘液性囊腺瘤E.卵泡膜细胞瘤 此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除 5、下列那种肿瘤与梅格斯（Meigs ）综合征有关：A 、子宫肌瘤 B 、子宫体癌
第三节卵巢非上皮性肿瘤 一、卵巢生殖细胞肿瘤 卵巢生殖细胞肿瘤为来源于原始生殖细胞的一组肿瘤，占卵巢肿瘤的20%-40%.多发生于年轻妇女及幼女，青春期前患者占60%-90%，绝经后期患者仅占4%。 【病理】 1、畸胎瘤由多胚层组织结构组成，偶见只含一个胚层成分。 ⑴成熟畸胎瘤：又称为皮样囊肿，属良性肿瘤。占卵巢肿瘤的10%-20%、生殖细胞肿瘤的85%-97%、畸胎瘤的95%以上。可发生于任何年龄，以20-40岁居多。多为单侧，双侧占10%-17%。中等大小，呈圆形或卵圆形，壁光滑、质韧。多为单房，，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿和骨质。囊壁内层为组织。偶见向单一胚层分化，形成高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿分泌甲状腺激素，甚至引起甲亢。成熟囊性畸胎瘤恶变率2%-4%，多见于绝经后期妇女。“头节”的上皮易恶变，形成鳞状细胞癌，预后较差。 ⑵未成熟畸胎瘤：属恶性肿瘤，占卵巢畸胎瘤的1%-3%。多见于年轻患者，平均年龄11-19岁，复发及转移率高。肿瘤多为实性，可有囊性区域。含2-3层胚层，由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。肿瘤恶性程度根据未成熟肿瘤组织所占的比例、分化程度及神经上皮含量而定。复发后再次手术，可见到未成熟组织向成熟转化，即恶性程度逆转现象。 2、无性细胞瘤占卵巢恶性肿瘤的5%,好发于青春期及生育期妇女。中度恶性，单侧居多，右侧多于左侧。肿瘤为圆形或椭圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。表面光滑或呈分叶状，切面淡棕色。镜下见圆形或多角形大细胞，细胞核大，细胞质丰富，瘤细胞呈片状或条索状排列，有少数纤维组织相隔，间质常有淋巴细胞侵润，对放疗敏感。 3、卵巢囊瘤肿瘤来源于胚外结构卵黄囊，其组织结构与大鼠胎盘的内胚窦特殊血管周围组织结构相似，又名内胚窦瘤。较罕见，占卵巢恶性肿瘤的1%，常见于儿童和年轻的妇女。恶性程度高，生长迅速，易早起转移，预后差，但该肿瘤对化疗十分敏感，既往平均生存期仅1年，现经手术及联合化疗，生存期明显延长。多为单侧，较大，圆形或卵圆形。切面部分囊性，组织质脆，多有出血坏死区，呈灰红或灰黄色，易破裂。镜下见疏松网状和内皮囊样结构。癌细胞扁平、立方、柱状或多角形，产生甲胎蛋白（AFP），故患者血清AFP升高，是诊断及治疗后监测的重要标记物。 【治疗】 1、良性肿瘤参照良性上皮性肿瘤治疗方法。 2、恶性生殖细胞肿瘤 ⑴手术治疗：对年轻并希望保留生育功能者，手术基本原则是无论期别早晚， 只要对侧卵巢和子宫未被肿瘤侵润，在进行全面手术分期的基础上，均可行 保留生育功能手术。对复发者仍主张积极手术。 ⑵化疗：IA分期、分化I级患者不需化疗，其他患者均需化疗。常用的化疗方 案是：依托泊苷100mg/(m^2〃d),共5日，顺铂20mg/(m^2〃d)，共5日，分 别在1、8、15日联用（称BEP方案）博来霉素10U/d.3-4疗程。有大块残留 病灶者，化疗3-4个疗程，血清学检测缓解后再化疗2个疗程。BEP方案无效 者，可以采用VIP（顺铂、长春碱、异环磷酰胺）方案化疗。 ⑶放疗：无性细胞瘤对放疗敏感，但放疗会影响患者的生育功能，故目前较少 应用。放疗用于治疗复发的无性细胞瘤。 二、卵巢性索间质肿瘤 卵巢性索间质肿瘤来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢肿瘤的4.3%-6%。性索向上皮分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤，此类肿瘤常有类分泌功能，故又称为卵巢
·综述· 2012年12月第9卷第36期 中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD 卵巢上皮性癌病死率居女性生殖肿瘤首位，目前各种传统治疗方法效果不显，处于“瓶颈”期，需要新的治疗途径来改善患者的长期生存率和清除耐药肿瘤细胞，个体化靶向治疗愈显重要。HER2原癌基因通过扩增或转录异常而过表达，也可通过基因突变被激活，与多种上皮细胞起源的肿瘤发生关系密切，为抗肿瘤治疗提供了理想靶点。近年来对HER2蛋白在卵巢上皮性癌中的过度表达及其意义成为临床与病理学关注的热点。1HER2的概述 HER2/neu/erbB2（human epidermal growth factor receptor-2）是一种原癌基因，属表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor ，EGFR ）家族成员之一，胞内区具有内在酪氨酸激酶活性，且含自身酪氨酸磷酸化位点[1]，同属于受体酪氨酸激酶（RTK ）超家族。 HER2主要在胚胎时开始表达，成年后在少数正常组织中低表达或不表达。人类该基因定位于17q21，编码产物为185kD 的跨膜糖蛋白p185。当细胞表面HER2受体达到一定密度时，形成的同源二聚体或多聚体才能引起持续活化而无需配体结合[2]，从而使得细胞无限生长和癌基因转化。可溶性配体，如EGF 和转化生长因子α（TGF-α）等与EGFR 家族其他成员结合后，可导致受体形成同源二聚体或异源二聚体。HER2蛋白是异源二聚体的首选伴侣分子，且异源二聚体介导的细胞增值信号比同源二聚体更强。 目前发现在配体或抗体作用下，细胞膜上对应RTK 受体发生二聚体化（首选结合HER2蛋白），激活胞内酪氨酸激酶，同时HER2蛋白自身酪氨酸磷酸化，被下游一系列信号蛋白识别并特异结合，激活信号级联反应，最终使核内早期反应基因如c-fos 、c-jun 等转录水平增加，引起细胞增殖、分化、迁移及肿瘤形成[3]。EGFR 家族成员也可以通过非配体依 赖机制被激活，包括被其他酪氨酸激酶受体、G-蛋白偶联受体和粘连蛋白等激活[4]。受体二聚体化可激活TPK 活性，使受体羧基端酪氨酸残基发生自身磷酸化，从而启动一系列信号转导通路（包括MAPK 和PI3K-Akt 通路等），介导细胞的增殖、分化、抗凋亡等过程。HER3缺少细胞内酪氨酸激酶活性，HER2-HER3二聚作用导致酪氨酸激酶磷酸化，从而激活细胞内的信号通路[5]，所以近期的研究结果将检测HER3作为HER2的相关因子。 HER2控制细胞增殖和能动性，其突变和扩增已被发现和许多肿瘤相关，如乳腺癌、卵巢癌、肺癌、前列腺癌和结肠癌[6]。在多种恶性肿瘤组织中存在着扩增和（或）HER2蛋白的高表达状态，而HER2蛋白表达与否与肿瘤的不良预后有关，也与肿瘤对化疗、生物治疗的敏感性呈明显的负相关[7-10]。其过度表达的肿瘤细胞对化疗不敏感；它参与了抑制细胞凋亡，促进肿瘤细胞存活；上调血管内皮生长因子（VEGF ），促进肿瘤新生血管生成；增加肿瘤细胞的侵袭力，破坏机体组织抗侵袭屏障等。在一些研究HER2过度表达已与进展期、分化不良、抗化疗和短生存率的肿瘤相关联[11]。Villa-Moruzzi [12]研究发现，HER2调控的细胞能动性的酪氨酸激酶包括PTPN12、ERK5和FAK ，这为HER2与细胞能动机制复杂的相关理论描述了新的方面。因此，HER2是肿瘤免疫治疗研究的一个重要靶分子。 这些基础研究为以HER2为靶向的肿瘤治疗和针对其信号转导通路的信号转导干预治疗提供了理论基础和实验依据。目前最常见的治疗方式是，单克隆抗体和酪氨酸激酶抑制剂。 2HER2表达与卵巢上皮性癌 尽管HER2在卵巢上皮性癌中的具体作用还不十分清楚[13]。但HER2由于在卵巢上皮性癌中的过度表达及其临床治疗意义成为临床与病理学关注的热点。 多数使用的免疫组化方法表明，HER2在卵巢上皮性癌 ＨＥＲ２与卵巢上皮性癌研究现状 詹阳朱力▲ 首都医科大学附属北京妇产医院病理科，北京 100006 [摘要]HER2在多种肿瘤中过表达和（或）突变，并与其发生发展及预后密切相关。卵巢上皮性癌病死率居女性生殖肿瘤首位，目前传统治疗效果不佳。本文对卵巢上皮性癌中HER2表达，以及针对其靶向的肿瘤治疗研究进行综述。[关键词]HER2；卵巢上皮性癌；靶向治疗[中图分类号]R737[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2012）12（c ）-0060-04 Research status in HER2and epithelial ovarian carcinoma ZHAN Yang ZHU Li ▲ Department of Pathology,Beijing Obstetrics Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100006,China [Abstract]HER2is an overexpression and/or mutation in a variety of human tumors,and related with their occurrence,de -velopment and prognosis.Epithelial ovarian carcinoma is the leading cause of death from the female genital tumors,and the traditional therapies are less effective.Here,author reviews the HER2overexpression and related targeted cancer therapy research in epithelial ovarian carcinoma. [Key words]HER2;Epithelial ovarian carcinoma;Target treatment [基金项目]首都医科大学附属北京妇产医院科研基金资助项目（200903）。 ▲ 通讯作者 60
第三十二章卵巢肿瘤 一、判断题 1．卵巢肿瘤标志物包括癌抗原125(CA125)、甲胎蛋白(AFP)。( ╳ ) 2．卵巢库肯勃瘤是转移性腺癌，多为单侧性，无粘连，切面半实半囊性。( ╳ ) 3．卵巢囊肿合并妊娠时，比非妊娠时容易发生蒂扭转。( √ ) 4．卵巢肿瘤破裂有自发性与外伤性两种；卵巢肿瘤感染多因肿瘤扭转或破裂后引起。( √ ) 5．卵巢肿瘤蒂扭转的典型症状是突然一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。( ╳ ) 6．卵巢癌Ⅰb期应作扩大子宫切除术。( √ ) 7．卵巢恶性肿瘤的化学药物治疗，是非常重要的辅助治疗。( √ ) 8．早期妊娠合并卵巢肿瘤，肿瘤易嵌人盆腔可能引起流产。( √ ) 9．晚期妊娠合并卵巢肿瘤，肿瘤容易发生蒂扭转。( ╳ ) 10．卵巢瘤样病变以滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。( √ ) 二、选择题 1．对卵巢内胚窦瘤有特异性诊断价值的肿瘤标志物是：B A． CA125 B． AFP C． HCG D． CEA E． CA199 2．女，35岁，普查发现卵巢肿瘤来门诊咨询，下列哪项回答是错误的：C A．卵巢肿瘤恶变率高，一旦确诊宜尽快手术 B．卵巢瘤样病变不是肿瘤，不急需手术C．麦格氏综合症是伴胸腹水的卵巢实质性肿瘤，恶性程度最高(是一种少见的妇科合并症表现为卵巢良性实体肿瘤合并腹水或胸腔积液。) D．卵巢恶性肿瘤中，体腔上皮来源占首位，经术后化疗，五年生存率明显提高 E．库肯勃瘤的原发部位在胃肠道，预后不好 3．女，38岁，停经52天，做人流术后3天。今晨起床活动突感右下腹疼痛，伴右腰部酸痛，恶心、呕吐，侧卧位时疼痛稍有减轻。体检：体温：37。20C，心率100次/分，血压13/9KPA，痛苦呻吟，全腹软，右下腹压痛明显，子宫正常大小，右角有压痛，子宫右侧后方可及张力高的囊状块物约8CM，活动受限，白细胞10X109/L，中性0。8。 该病人最可能的诊断是：D A．阑尾炎 B．宫外孕 C．盆腔炎 D．卵巢囊肿扭转
一、填空题 1、卵巢恶性肿瘤的主要转移途径包括________________ 、 2、卵巢肿瘤结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定____ 3、卵巢肿瘤的影像学检查包括______ 。 二、判断题 1、卵巢肿瘤组织学类型繁多，不同类型的肿瘤有不同的生物学行为。（） 2、卵巢上皮性肿瘤多见于中老年妇女，很少发生于青春期前和婴幼儿。（） 3、卵巢上皮性肿瘤分为良性、恶性、交界性。（） 4、生殖细胞肿瘤大多为恶性，除成熟性畸胎瘤以外。（） 5、卵巢性索间质肿瘤均为恶性。（） 6、无性细胞瘤对化疗敏感。（） 三、选择题 1、属于卵巢上皮性肿瘤的是： A、浆液性囊腺瘤 B、无性细胞瘤 C、内胚窦瘤 D、颗粒细胞瘤 E、畸胎瘤 2、属于良性卵巢肿瘤的是 A ?内胚窦瘤 B ?库肯勃瘤 C.颗粒细胞瘤 D ?无性细胞瘤 E.卵泡膜细胞瘤 3、能引起子宫内膜增生过长的卵巢肿瘤是 A ?成熟囊性畸胎瘤B.卵泡膜细胞瘤C.内膜样肿瘤D.内胚窦瘤E.浆液性囊腺瘤 4、52 岁妇女，绝经6 年，阴道淋漓流血10 天。查右附件区扪及手拳大肿物，阴道脱落细胞提示雌激素高度影响。本例最可能的诊断应是右侧卵巢（） A ?纤维瘤 B ?浆液性囊腺瘤C.良性囊性畸胎瘤 D ?粘液性囊腺瘤E.卵泡膜细胞瘤 5、下列那种肿瘤与梅格斯（Meigs ）综合征有关：A 、子宫肌瘤 B 、子宫体癌 C、卵巢纤维瘤 D、输卵管癌
E、库肯勃瘤 6、最常用于诊断卵巢肿瘤的辅助手段为下列 A CT 检查 B B 型超声 C 腹部平片 D 腹腔镜检查 E 细胞学检查 7、最常见的卵巢肿瘤是 A 浆液性囊腺瘤 B 粘液性囊腺瘤 C 畸胎瘤 D 库肯勃瘤 E 颗粒细胞瘤 8、卵巢良性肿瘤是 A 无性细胞癌 B 卵泡膜细胞癌 C 颗粒细胞癌 D 库肯勃瘤 E 内胚窦瘤 9、经期腹痛，子宫一侧或双侧可及肿物，活动受限，诊为 A 卵巢囊肿蒂扭转 B 急性盆腔炎 C 急性阑尾炎 D 宫外孕 E 卵巢巧克力囊肿 10、易恶变的卵巢良性上皮肿瘤是 A、粘液性囊腺瘤 B、浆液性囊腺瘤 C、子宫内膜样瘤 D纤维上皮瘤 E、透明细胞瘤
卵巢癌的预后 卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一。由于卵巢位于盆腔深部，早期病变不易发现，一旦出现症状多属晚期。随着紫杉醇的问世及铂类联合应用，卵巢上皮性癌5年生存率以达40%，但是其死亡率仍居妇科恶性肿瘤首位。其主要原因是70%的卵巢上皮癌患者在就诊时已为晚期，而治疗后70%的患者将会复发。我们将从以下几点为大家简单的介绍一下几种常见的不同组织学类型的卵巢的预后。 1.卵巢交界性肿瘤或低度潜在恶性肿瘤 卵巢交界性肿瘤占卵巢上皮性肿瘤的9-16%。患者发病年龄较轻，平均34-44岁，易发生于生育年龄的妇女；常为早期，I-II期 患者占80%；肿瘤恶性程度较低，缺乏可确认的间质浸润；对化疗不敏感；晚期复发多见，复发多仍为卵巢交界性肿瘤。 2.上皮性卵巢癌 1）早期卵巢上皮性癌 早期卵巢上皮性癌（FIGO I/II期卵巢癌）最基本、最重要的治疗手段就是全面分期手术。低危组包括所有FIGO IA和IB期肿瘤 分化好的患者，预后良好，90%以上患者可长期无瘤存活。高危组包括所有IA和IB中低分化的患者，以及IC期和所有卵巢透明细 胞癌患者，预后不良。约30-40%有高危因素的患者有复发的危险，25-30%患者在首次手术后5年内死亡。 2）晚期卵巢上皮性癌 晚期卵巢上皮性癌影响预后的因素如下：（1）年龄：年轻 =<50岁者，预后较好；（2）期别：是主要影响预后的因素，期别
越晚，预后越差；（3）病理分级：高中低分化的5年生存率分别为59%、25%、7%左右；（4）初次手术肿瘤切除的彻底性，或残留肿瘤体积大小：残留愈大，预后愈差；（5）肿瘤组织类型：浆液性癌、透明细胞癌较粘液性癌及子宫内膜样癌，预后更差；（6）腹膜后淋巴结转移阳性，预后差；（7）肿瘤细胞减灭术后4周的血清CA125水平下降不满意（不及术前的50%）或术后2个月未降至正常，预后差。 3）复发性卵巢上皮癌 卵巢癌复发的迹象和证据：CA125升高，出现胸腹水，体检发现肿块；影像学检查发现肿块；不明原因肠梗阻。上述中存在两项即要考虑肿瘤复发。根据停用化疗药物的时间，以6个月为界限，又分为铂敏感型复发和铂耐药型复发。对于铂敏感型卵巢癌，停用化疗时间越长，再次治疗缓解的可能性越大，对这类患者的治疗应更加积极。耐药和难治型卵巢癌对再次治疗的反应率很低，仅为10-15%，多发部位的复发灶和复发瘤>5cm也提示对再次治疗反应差。 3.卵巢恶性生殖细胞肿瘤 卵巢恶性生殖细胞肿瘤约占所有卵巢癌的5%左右，多发生于年轻的妇女及幼女，常为单侧卵巢发病，有很好的肿瘤标志物（AFP、hCG），对化疗敏感，大部分患者可行保留生育功能的治疗。近年来，由于找到了有效的化疗方案，使其预后大为改观，其5年生存率大概为：I期95%，II期70%，III期60%，IV期30%。 4.卵巢性索间质肿瘤
3 讨论 卵巢肿瘤主要分为四大类:上皮来源;性索间质细胞来源;生殖细胞来源;转移性及其他。其中上皮性肿瘤是卵巢肿瘤中最常见的,它的常见细胞类型为浆液性、黏液性、子宫内膜样等。按它的影象学特点又分为3型,Ⅰ型囊性;Ⅱ型囊实性(混合型);Ⅲ型实性。311 良性及交界性上皮性肿瘤以I 型多见,CT 表现为囊性病灶,边界清,分房少,囊内分隔薄而规则,无壁结节,肿瘤内少有软组织成分,且无强化;本组病例15例表现为上述特征(见图1、2),基本符合文献报导。另有2例不符合上述表现,其中1例CT 表现为病灶呈多房,边界欠清,囊内分隔不规则,厚薄欠均匀而误诊为恶性;回顾分析尽管此病例囊内分隔较厚且欠规则,但未见明显壁结节形成,增强后强化不明显。另1例表现为囊实性病变,囊内分隔厚,有壁结节形成(见图3);根据术后病理回顾分析,此囊内厚分隔是由于囊液内出血、蛋白质成分高,致囊液密度增高所致。312 恶性肿瘤Ⅱ型常见,Ⅲ型次之。 (1)病灶本身特点:CT 表现为囊实性或实性病灶,多房,囊壁及囊内分隔厚且不规则,壁结节形成,肿瘤内软组织成分多,增强后不均匀强化,强化幅度超过25Hu (见图4、6),本组10例表现为上述特征,基本符合文献报导;1例软组织成分内可见散在分布钙化影(见图7),约半数病例双侧发病。2例不符合上述表现,其中1例表现为多房囊实性病变,囊壁薄,囊内分隔规则,软组织成份少,而误诊为良性;回顾分析此肿瘤尚处于早期,此时细胞异型增生较少,导致囊壁相对较薄,且也较规则;此期影像上诊断较难,有赖于病理诊断。另1例仅表现为腹腔大量积液,而盆腔内无明确软组织肿块影(见图5),而误诊为盆腔外病变。(2)病灶外特点:第一,晚期常出现腹水、腹膜种植转移灶;本组病例7例伴有腹水,其中2例同时伴有胸水,5例出现腹膜转移,其中1例形成腹膜假性黏液瘤,符合文献报道CT 表现。第二,肿大淋巴结;本组13例恶性肿瘤中,CT 发现5例出现淋巴结转移(淋巴结直径>1cm ),分别为腹主动脉旁3例、腹股沟区1例、两处同时出现1例,发生概率基本符合文献报导。 卵巢上皮性肿瘤中,良性肿瘤典型CT 表现为囊性病灶,分房少,囊壁及分隔薄而规则,无壁结节,肿瘤内软组织成分少,增强后强化幅度<15Hu ;恶性肿瘤典型CT 表现为囊实性或实性病灶,分房多,囊壁及囊内分隔厚而不规则, 常有壁结节形成,肿瘤的软组织成分较多,增强后强化幅度常超过25Hu ,有时软组织成分内可见散在分布钙化影,多数病例双侧发病,至晚期常出现腹水、腹膜种植转移灶及肿大淋巴结。但恶性肿瘤早期有时细胞异型增生较少,壁相对较薄,甚至有时也规则,则易误诊为良性;有时当肿瘤囊液内出血或富含蛋白质成分时,囊液密度增高,易误认为囊壁结节或厚分隔而误诊为恶性肿瘤,因此,测量增强前后的CT 值有很大意义;另外,有些肿瘤本身很小,又紧贴子宫,常误认为子宫肌瘤,但仔细分析肿块与子宫的关系及肿块的强化幅度与子宫是否同步有一定的意义;此外当有些病人仅表现为大量腹水,而未见明确肿块时,应仔细寻找有无腹膜种植转移灶,如发现后者,应考虑恶性。还有一点,卵巢肿瘤的诊断还须除外以下几类疾病:(1)卵巢非肿瘤性囊肿及囊性病变:CT 仅表现为囊性病变,密度均匀,囊腔无分房,无特异性;(2)卵巢输卵管脓肿积水:卵巢脓肿为单房卵圆形,脓肿壁较厚,强化明显,常伴输卵管脓肿或积水,盆腔常有积液,结合临床可明确诊断;(3)临近卵巢的腹腔或后腹膜肿瘤:仔细分析病变的各种征象,病变与卵巢的关系及结合临床不难诊断;(4)卵巢转移性癌(常见如K rukenberg 瘤,本组肿瘤未发现):CT 表现与原发癌难以分辨,文献报道实性肿物内有囊性者转移癌明显高于原发癌,而囊性肿物为主者,则转移癌明显少于原发癌,分别为69%和6%。 总之,CT 能很好地显示病灶的各部分及其周围情况,具有较大的诊断价值,同时诊断必须密切结合临床内分泌功能异常的表现以及肿瘤标记物的测定。参考文献 1强金伟,廖治河,周康荣,等.卵巢囊性病变的CT 诊断.临床放射 学杂志,2001,20:444～447. 2李松年主编.现代全身CT 诊断学.北京:中国医药科技出版社,2001.1095～1109. 3沙炎,王玖华.卵巢恶性肿瘤的CT 诊断.实用放射学杂志,1997,13:720. 4Levine C D ,Patel U J ,G hanekar D ,et al.Benign extraovarian m im ics of o 2varian cancer Distinction with imaging studies.C lin Imaging ,1997,21:350. 5K im SH ,K im WH ,Park K J ,et al.CT and MR findings ofK rukenbergtu 2m orsC om parison with primary ovarian tum ors.J C om put Assist T om ogr ,1996,20:393. 硬膜下血肿CT 漏诊分析 姚建飞 董李花 作者单位:323800浙江省庆元县人民医院CT 室 硬膜下血肿在日常神经外科就诊病人中并不少,又常 存在被漏诊现象,尤其在初次受检时。作者收集本院1994至2003年曾被漏诊病例,分析原因如下。1 资料与方法111 一般资料 本组21例中,男16例,女5例。年龄<50 岁7例,>50岁14例;硬膜下血肿21例,其中有明显外伤史 11例,有轻度外伤史7例,无明显外伤史3例;分期:急性期8例,亚急性期6例,慢性期7例;部位:位于幕上17例、幕下4例;局限单侧15例,双侧并发6例;形状:新月形5例、半月 形4例,凸透状5例,细线状7例;病灶厚度<10mm 15例;伴颅骨骨折5例,脑挫裂伤4例,脑内小血肿2例,脑梗死1例。伴有高血压3例,有冠心病2例,糖尿病1例。
卵巢浆液性交界性肿瘤诊治的研究进展（完整版） 卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumor，BOT）又称低度恶性潜能肿瘤，发病年轻，进展缓慢，晚期复发，预后好，占卵巢上皮性肿瘤的10%~15%，病理上以上皮细胞增生、轻~中度细胞异型性而无间质浸润为特点。BOT的病理类型为浆液性、黏液性和其他亚型（包括浆黏液性、子宫内膜样、透明细胞性和Brenner肿瘤）。许多证据表明，不同病理类型的交界性肿瘤虽然有相似的介于良性和恶性之间的形态学变化，但其生物学行为和预后并不完全相同。卵巢浆液性交界性肿瘤（serous borderline ovarian tumor，SBOT）是卵巢低级别浆液性癌（low grade serous carcinoma，LGSC）的前驱病变，与KRAS和BRAF基因突变有关，也是BOT中最为常见的病理类型，占所有BOT患者的2/3~3/4［1］。本文就SBOT诊治的进展综述如下。 一、病理特点 长期以来，关于SBOT的病理诊断一直存在不同的意见。2014年的WHO女性生殖器官肿瘤分类［2］中提出，交界性肿瘤中的交界性成分应超过肿瘤的10%，不足者仍归为良性囊腺瘤，注明伴有灶状上皮增生（with focal epithelial proliferation），以反应其基本良性的特征。随着分子生物学研究的进展、病理学资料的积累，以及微乳头结构（micropapillary pattern）、微浸润（microinvasion）、腹膜种植等病理诊断概念的引入，
对于SBOT的认识得以逐步深入，对其高危患者的病理特点也有了更新的理解。 1. 腹膜种植：大约35% 的SBOT 可出现腹膜种植［3］，SBOT 的腹膜种植分为非浸润性和浸润性两种类型。2014 年，WHO女性生殖器官肿瘤分类委员会明确指出，浸润性种植无论从组织形态上还是生物学行为上，都等同于LGSC。浸润性种植是SBOT患者明确的不良预后因素，对此目前已取得广泛的共识［4－5］。Morice等［6］对7篇相关研究共458例晚期SBOT患者进行了分析，结果显示，伴有浸润性腹膜种植的Ⅱ~Ⅲ期SBOT患者的浸润性复发（即复发为浸润性癌）率及病死率分别为29%、25%，显著高于非浸润性腹膜种植者的8.3%和3.6%。Seidman 和Kurman［7］统计了4 129例SBOT患者，中位随访时间为7.4年，结果显示，非浸润性腹膜种植者的存活率可达95%，而浸润性腹膜种植者仅66%。 2. 微乳头结构：5%~10%的SBOT合并微乳头结构［3］，也称浆液性交界性肿瘤微乳头型（serous borderline tumour－micropapillary variant）或非浸润性LGSC（non－invasive LGSC）。关于微乳头结构是否影响SBOT患者的预后一直存在争议。最近的研究显示，合并微乳头结构的SBOT更倾向双侧卵巢受累、卵巢表面受累和卵巢外种植，尤其是浸润性种植，具有更高的复发率和癌变率［8＝9］。1项系统回顾［3］纳入了42项相关研究共4 414例SBOT患者，其中488例合并微乳头结
卵巢肿瘤是女性生殖器官常见肿瘤。不同的年龄阶段发生肿瘤的组织学类型会有所不同。卵巢上皮性肿瘤好发于50～60岁的妇女，而卵巢生殖细胞肿瘤多见于30岁以下的年轻女性。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。由于卵巢位于盆腔的深部，至今也缺乏有效的早期诊断方法，病变不易被发现，一旦出现症状多属晚期，死亡率高居妇科恶性肿瘤首位。卵巢恶性肿瘤已成为严重威胁妇女生命和健康的主要肿瘤。卵巢虽小，组织成分非常复杂，是全身各脏器原发肿瘤类型最多的器官。不同类型卵巢肿瘤的组织学结构和生物学行为都存在很大的差异，对于肿瘤的治疗和预后也是至关重要的。针对卵巢组织发生学上的差异，世界卫生组织（WH0，1973）制定的卵巢肿瘤的组织学分类法是目前普遍采用的卵巢肿瘤分类法。主要类型有：上皮性肿瘤，生殖细胞肿瘤，性索间质肿瘤，其他类型及转移性肿瘤。 1.上皮性肿瘤占原发性卵巢肿瘤50％～70％，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85％～90％。肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能。向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈粘膜分化，形成粘液性肿瘤；向子宫内膜分化，则形成子宫内膜样肿瘤。 2.生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的20％～40％。生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织，有发生多种组织的功能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化为畸胎瘤，向胚外结构分化为内胚窭瘤、绒毛膜癌。 3.性索间质肿瘤约占卵巢肿瘤的5％。性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤。 4.转移性肿瘤占卵巢肿瘤的5％～l0％，其原发部位多为胃肠道、乳腺及生殖器官。
第二节卵巢上皮性肿瘤 卵巢上皮肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，占原发性卵巢肿瘤50%-70%，占卵巢恶性肿瘤85%-90%。多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿。肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，生发上皮来自原始体腔上皮，具有分化为各种瞄勒上皮的潜能，向输卵管上皮分化，形成浆液型肿瘤；向宫颈粘膜分化，形成粘液性肿瘤；向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。 卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性。交界性肿瘤是一种低度恶性潜能肿瘤，上皮细胞增生活跃、细胞层次增加、核异型及核分裂象增加，但无间质浸润。临床表现为生长缓慢、转移率低、复发迟。 【病因】 未产、不孕、初潮早、绝经迟等是卵巢癌的危险因素，多次妊娠、哺乳和口服避孕药是保护因素。针对这些现象，有学者提出持续排卵的假说。理论上，持续排卵使卵巢表面上皮不断损伤和修复，修复过程中卵巢表面上皮细胞可能发生突变，增加卵巢上皮包涵囊肿形成的机会，从而诱发卵巢癌。5%-10%卵巢上皮肿癌有家族史或遗传史。绝大多数遗传性卵巢癌和BRCAI基因突变有关，少数和13号染色体的BRCA2基因突变相关，与遗传性非息肉性结直肠癌综合症也有关。 【病理】 卵巢上皮肿瘤组织学类型主要有： 1、浆液型肿瘤 ⑴浆液性囊腺瘤：约占卵巢良性肿瘤的25%。多为单侧，球形，大小不等，表面光滑， 囊性，壁薄，囊内充满淡黄色清亮液体。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮。
⑵交界性浆液性囊腺瘤：占卵巢浆液性囊腺瘤的10%。中等大小、多为双侧，较少在 囊内乳头状生长，多向囊外生长。镜下见乳头分枝纤细而密，上皮复层不超过3层，细胞核轻度异型，核分类象<1/HP，无间质浸润，预后好。 ⑶浆液性囊腺癌:占卵巢良性肿瘤的75%。多为双侧，体积较大，囊实性。结节状或分 叶状，灰白色，或有乳突状增生，切面为多房，腔内充满乳头，质脆，出血、坏死。镜下见囊壁上皮明显增生，复层排列，一般在4-5层以上。癌细胞为立方形或柱状，细胞异型明显，并向间质侵润。 2、粘液性肿瘤 ⑴粘液性囊腺瘤：占卵巢良性性癌的20%，恶变率为5%-10%。多为单侧，圆形或 卵圆形，体积较大，表面光滑、灰白色。切面常为多房，囊腔内充满胶东样黏液，含粘蛋白和糖蛋白，囊内很少有乳头生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织、内衬单层柱状上皮；可见杯状细胞及嗜银细胞。偶可自行破裂，瘤细胞种植在腹膜上继续生长并分泌黏液，在腹膜表面形成胶东样黏液团块，极似卵巢癌转移，癌细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不侵润脏器实质，称为腹膜粘液瘤。 ⑵交界性粘液性囊腺瘤：一般较大，单侧较多，表面光滑，常为多房。切面见囊壁增 厚，有实质区和乳头状形成，乳头细小、质软。镜下见细胞轻度异型性，细胞核大、深染，有少量核分裂，增生上皮向腔内突出形成短粗乳头，上皮细胞不超过3层，无间质侵润。 ⑶粘液性囊腺瘤：占卵巢上皮性癌20%。多为单侧，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质 区，切面为囊实性，囊液混浊或血性。镜下见腺体密集，间质较少，上皮细胞超过3层，异型明显，并有间质侵润。
法国国家妇科和产科医院（CNGOF）卵巢交界性肿瘤指南 (2020，上部) 【摘要】交界性卵巢肿瘤（B OT s）的发病率随着年龄而增加，中位发病年龄为46岁，自15-19岁开始发生，55-59岁达到高峰，年发病率约4.5/10万例，FI GO I、I I、II I、I V期患者的5年生存率分别为99.7%，99.6%，95.3%，77.1% (LE3)。其高危因素包括：恶性肿瘤家族史（胰腺癌、肺癌、骨癌、白血病）（LE3）、卵巢良性囊肿（LE2）、输卵管卵巢炎症（LE3）、左炔诺孕酮宫内节育器（LE3）、口服避孕药（LE3）、经产（LE3）、激素替代治疗（LE3）、大量进食香豆醇（LE4）、使用孕酮治疗不孕症（LE3）和非甾体类抗炎药（LE3）等，不推荐对B OTs进行筛查（C级）。B OTs 复发风险为2%~24%，10年总生存率超过94%，侵袭性复发的风险为0.5%~3.8%，评分和列线图有助于评估风险，为患者提供预后信息（C级）。建议采用WH O组织分类法对B OT s进行分类，应报告肿瘤内是否存在微浸润病灶（<5mm）和浸润性癌（<5mm 伴非典型细胞核和间质纤维化反应），对于浆液性B OT s，建议标注组织学亚型或微乳头型/筛孔型（C级），侵袭发生时会产生促结缔组织间质反应，建议根据底层脂肪或腹膜组织反应来确定侵袭性或非侵袭性（B级）；对于双侧黏液性肿瘤和/或腹膜种植或腹膜
假性黏液瘤患者，建议排除原发性消化道癌或胰胆管癌（C 级）；对于疑似病例，组织标本固定后，直径小于10cm的肿瘤，建议切片间距不超过1cm，大于10cm的肿瘤间距不超过0.5cm（C级）；如果没有发现大网膜明显受累，建议至少4~6个系统采样，应包括可疑区域（C级），当疑诊B OT s，术中冰冻取样时建议咨询妇科病理专家（C级）。推荐经阴道和腹部超声用于B OT s诊断（A级），如果不能确定卵巢病变性质，建议进行盆腔M RI（A级），使用T2、T1、T1脂肪饱和序列、动态序列和扩散序列以及钆注射（B级），报告应采用恶性肿瘤评分系统（M R/O-R ADS）（C级），并提出组织学假设（C级），盆腔M RI也推荐用于疑似BOT s （C级），应描述MR I特征，以区分BOT s亚型（C级）。盆腔超声是妊娠期附件区包块诊断和鉴别的首选方法（C 级），对于附件区不明肿物，建议从妊娠12周开始行盆腔M RI 检查，要求提供诊断评分（C级），应尽量减少钆的使用（C级）。建议血清CA125和H E4检测及ROM A评分系统（A级），如果影像学疑诊黏液性肿瘤，建议检测血清CA199（C级），如果术前肿瘤标志物正常，不建议常规标志物随访（C级），如术前血清CA125升高，建议用于术后随访（B 级），BOT s接受保守治疗，推荐经阴道和经腹超声进行随访（B级）。
1.卵巢良性肿瘤早期肿瘤较小，多无症状，常在妇科检查时偶然发现。肿瘤生长缓慢。若肿瘤长大，可出现腹胀或压迫症状，甚至腹部可扪及肿块。妇科检查：子宫一侧或双侧可触及肿块，球形，多为囊性，表面光滑、活动，与子宫无粘连。若肿瘤长大充满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。 2.卵巢恶性肿瘤早期常无症状，可在妇科检查发现。主要症状为腹胀、下腹部肿块以及腹水。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢水肿；若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期可表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面凹凸不平，不活动。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大淋巴结。 3.辅助检查（1）影像学检查：①B型超声检测肿块部位、大小、形态，可提示肿瘤性状。临床诊断符合率＞90％。②CT检查：可清晰显示肿块性状。良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑；恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水；CT还可显示有无肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。③腹部平片：若为卵巢畸胎瘤，可显示牙齿及骨质。（2）肿瘤标志物检测：目前尚未寻找到特异性的肿瘤标志物。各种类型卵巢肿瘤仅具有相对较特殊标志物，用于辅助诊断或病情监测。良性肿瘤者肿瘤标志物多为阴性。恶性肿瘤则根据病理类型及病情不同可出现相关的肿瘤标志物不同程度的升高。CAl25水平的高低与卵巢恶性上皮性肿瘤病情缓解或恶化较一致，用于病情的监测的敏感性高；AFP对卵巢卵黄囊瘤有特异性诊断价值；HCG的升高则见于原发性卵巢绒癌。此外血清雌激素水平上升可疑为颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤。（3）腹腔镜检查：可直接观察肿块状况，对盆腔、腹腔及横膈部位进行探查，并在可疑部位进行多点活检，抽吸腹腔液行细胞学检查。（4）细胞学检查：腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对卵巢癌患者进一步确定分期及选择治疗方法有意义。若有胸水应作细胞学检查确定有无胸腔转移。 4.良性卵巢肿瘤的鉴别诊断（1）卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径＜5cm，壁薄，可暂行观察或口服避孕药，2～3个月自行消失，若持续存在或长大，应考虑为卵巢肿瘤。（2）输卵管卵巢囊肿：为炎性囊性积液，常有不孕或盆腔感染史。肿块边界较清，活动受限。（3）子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变异与卵巢实体瘤或囊肿混淆。检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。B型超声检查可协助鉴别。（4）妊娠子宫：妊娠妇女有停经史，作HCG测定或超声检查即可鉴别。（5）腹水：大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊部中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性；B型超声检查见不规则液性暗区，液平面随体位改变，其间有肠曲光团浮动，无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，无移动性浊音，边界清楚；B型超声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。 5.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断（1）子宫内膜异位症：常有进行性痛经、月经多，经前不规则阴道流血等。B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，必要时应剖腹探查确诊。（2）结核性腹膜炎：常合并腹水，盆腹腔内粘连性块物形成。但多发生于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经。多有肺结核史；有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振等全身症状。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，不活动。X线胸片检查、B型超声检查、胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查取材行活体组织检查确诊。（3）生殖道以外的肿瘤：需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。B型超声检查、钡剂灌肠、乙状结肠镜检等有助于鉴别。（4）转移性卵巢肿瘤：为双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块。有消化道癌、乳癌病史者，要考虑转移性卵巢肿瘤诊断。但多数病例无原发性肿瘤病史，应作剖腹探查。（5）慢性盆腔炎：有流产或产后感染病史。常有发热及下腹痛。用抗生素治疗后症状缓解，肿物缩小。B型超声检查有助于鉴别。
术中冰冻切片在卵巢交界性肿瘤诊断中 的应用 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 作者：田梅侯德法李芝芳施晓燕 【关键词】冰冻切片卵巢交界性肿瘤 卵巢交界性肿瘤(borderline ovarian tumors，BOT)是一类介于良性与恶性之间的卵巢肿瘤，是低度潜在恶性(low maligant potential，LMP)的肿瘤。该病术前诊断较困难，主要依靠术中冰冻切片及术后石蜡切片病理学检查。由于卵巢交界性肿瘤临床预后良好，并在生育期妇女多见，手术涉及能否保留生育能力的问题。本文就2004年1月至2007年7月本院75例卵巢肿瘤术中冰冻切片的临床资料回顾性分析如下。 对象与方法 1.对象:本院于2004年1月至2007年7月有75例卵巢肿瘤行术中冰冻切片，术后经石蜡切片病理诊断确诊。其中，58.67 %(44/75)为良性肿瘤，20.00 %(15/75)为卵巢交界性肿瘤，21.33 %(16/75)为卵巢恶性肿瘤。交界性肿瘤患者的年龄22～74岁。其中，患者扪及盆腔包块10例，急腹症1例(肿瘤自然破裂)，自觉腹胀5例，合
并妊娠1例;黏液性占80.00 %(12/15)，浆液性占13.33 %(2/15)，生殖细胞肿瘤占6.67 %(1/15)。 2.病理学诊断方法：手术标本切下后立即送病理室，用恒温冰冻切片机将标本切成5 μm，快速HE染色，由主治医师和副主任医师两级病理医师共同会诊。冰冻剩余的组织和术后送检的标本作石蜡切片病理诊断检查，术中冰冻切片诊断与术后石蜡切片病理诊断完全一致者为诊断正确，不同者为诊断错误。病理学诊断标准：(1)上皮复层化(≤3层)伴上皮簇和乳头形成;(2)上皮轻度或中度不典型增生;(3)核分裂相少见;(4)无卵巢间质浸润。 3.手术方式[1]：冰冻切片证实为交界性肿瘤后，希望保留生育功能及卵巢功能的绝经前Ⅰ期患者[根据1986年国际妇产科联盟(international federation of gynecology and obstetrics，FIGO)原发性卵巢恶性肿瘤的手术病理学分期原则]可行保守性手术，即卵巢肿瘤剥除术或患侧附件切除术，ⅠC期同时行大网膜切除;而绝经后患者则行根治性手术，即全子宫加双附件加大网膜切除术，黏液性交界瘤同时切除阑尾。若肿瘤为双侧性，或患者仅有单个卵巢，但有相邻的正常卵巢组织，可行肿瘤剥除术：在肿瘤的包膜近卵巢正常组织的根部无血管区做一横贯切口，深度仅透过囊壁而未切开肿瘤壁，剥出肿瘤，并将标本边缘作病理检查有无肿瘤细胞残存。 结果 17例卵巢肿瘤冰冻切片诊断为交界性肿瘤中，石蜡切片病理同样诊断为交界性肿瘤者12例,良性肿瘤3例,恶性肿瘤2例;冰冻切片