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文章编号:1009-5276(2003)10-1727-02 中图分类号:R253 文献标识码:A 收稿日期:2002-08-10《金匮要略》对妇科血瘀证证治述要许丽绵 宋 红(广州中医药大学第一临床医学院妇科,510405,广东广州//第一作者女,1961年生,副主任医师)关 键 词:金匮要略; 妇科血证; 证治 妇女以血为本,经孕胎产乳均以血为用。
气血充盈,血脉流通,则经孕产乳均可正常。
任何原因引起冲任气血不畅,胞宫血脉瘀阻,致使经隧不通,或血不归经,或壅聚成症,均可发生经孕产乳诸杂证,临床表现有腹痛、经水不利、闭经、出血、发热、肌肤甲错、两目暗黑、唇口干燥、舌质紫暗有瘀点,脉涩不利等,故活血化瘀法乃妇科常用之法。
《金匮要略》妇人三篇系统地论述了血瘀证的成因、脉证、治疗,至今对临床仍有指导意义。
1 瘀血的成因《妇人杂病脉证并治》第1条曰:“妇人之病,因虚、积冷、结气”。
虚是气血虚少,积冷是寒邪冷凝结,结气是气机郁结。
因气血贵乎充盈,气机贵乎调达,血脉贵乎温通,若三者一有所患,日久必然导致血气凝结,胞门闭塞,经络阻滞,从而发生妇科疾病。
气滞血瘀 血的运行全赖气的推动,气为血之帅。
七情内伤,气机失利,气滞而致血瘀。
特别在经期、孕期、产后,若因七情内伤,情绪抑郁不畅,气滞血瘀,而导致经行不畅、痛经、妊娠腹痛、产后腹痛等病证。
如《妇人杂病脉证并治》第10条曰:“带下经水不利,少腹满痛”即为气滞血瘀之证。
寒凝血瘀 寒为阴邪,血得寒则凝。
经期产后,血室正开,若感受寒邪,或过食生冷,或冒雨涉水,均可导致血为寒凝而成瘀。
《妇人杂病脉证并治》第1条曰:“血寒积结,胞门寒伤,经络凝坚”即说明寒入胞宫所致的血瘀证。
热灼血瘀 热邪煎熬,耗律灼血,致血液凝滞。
多因感受火热之邪,或经孕产后过食辛热助阳之品,热伏冲任血海,灼血为瘀。
《妇人杂病脉证并治》第2条曰:“妇人中风,七八日续来寒热,发作有时,经水适断,此为热入血室,其血必结”即说明热邪煎熬,热与血结而成瘀。
《金匮要略》活血化瘀之法全解！“ 瘀血'之名张仲景在《金匮要略》中首次提出，并用活血化瘀法治疗各科疾病，开后世治疗血瘀证之先河。
久病入络，瘀血内阻，加重病情，治当活血化瘀。
故有“ 人知百病生于气，而不知血为百病之胎也'之说(《医学入门》)。
但《金匮要略》有瘀血之篇名，而治疗却散在于其他各病中，如疟病、虚劳、肝着、黄疸、妇人征病、阴阳毒、肺痈、肠痈等，用方有近二十首。
揭示出，瘀血既成，病机已非单纯，往往气滞、寒凝、痰阻、水停、热郁等兼夹错杂，治法上也相应复杂，下面就书中活血化瘀法的特点探讨如下。
1、化瘀常先治气这里的治气包括行气和补气。
“ 五脏之道，皆出于经隧，以行气血，气血不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉” ( 《素问· 调经论》) ，“ 气行则血行，气止则血止，气滑则血滑，气寒则血凝，气有一息之不通，则血有一息之不行。
”(《直指方》)。
血为气之母，气为血之帅，气行(旺)则血行，气滞(虚)则血瘀，二者互为因果，密不可分。
仲景对瘀血证的治疗上，化瘀中非常注重调气。
气机不畅常由于外邪侵袭、情志郁结等因素造成。
在《血痹虚劳病篇》中血痹病即气虚致瘀，谓治血痹“ 宜针阳气令脉和” 强调瘀血应先治气，气得宣通，则血可行，而不可专治其血。
血痹重证乃阴阳气血营卫俱虚，风寒侵袭，致局部肌肤阳气痹阻，血行瘀滞，方用黄芪桂枝五物汤益气温阳，行消瘀血，以黄芪补气推动血行。
又如《金匮· 妇人杂病》腹中痛，即妇人经后或产后气血本不足，邪风乘虚侵入腹中，与血气相搏，气阻血瘀，腹中刺痛，方用红蓝花汤。
肺痈为风热毒邪侵袭，致肺气血壅阻，瘀热成痈。
七情抑郁或过激，气机失调，气血逆乱则可致瘀。
《金匮》对妇人瘀血病证在病因特别强调“ 结气” 、“ 忧伤” 、“ 悲伤多嗔” 等情志因素，遣方用这药上配伍行气药促其血行。
如治疗产后气血郁滞成实，气机痹阻不通之腹痛，治当宣通气血为要，方用枳实芍药散以枳实烧黑入血分，以行血中之气，破气行滞；芍药和血益营，则腹痛诸证自除。
“瘀血”的辨证要点——摘自《走近伤寒论》综上所述，我们看到了瘀血能引起不大便、消谷善饥、喜忘，那么，瘀血在人体还有无其他的表现呢？《金匮要略》里有两个条辨描述瘀血在人体的其他表现：1、“病人胸满唇痿（嘴唇萎缩没有血的滋养），舌青（舌体青色或有青色的瘀斑）口燥（口唇干燥），但欲水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”。
2、“病者如有热状，烦满（血瘀经气不舒）口干燥而渴（血瘀津液不布）。
其脉反无热，此为阴伏（热伏于阴），是瘀血也，当下之（桃核承气汤、抵当汤丸下之）”。
3、“问曰：妇人年五十所，病下利（这里的下利在《医宗金鉴》一书中改为下血，指月经淋漓不尽）数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。
何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。
何以知之？其证唇口干燥，故知之。
当以温经汤主之”。
以此看出，瘀血在人体的表现还有胸满、口唇干燥而渴，但喝水不多、舌体青色或有青色的瘀斑、小腹自我感觉胀满、月经淋漓不尽等。
这些表现都能辅助我们辨别体内是否有瘀血。
反过来看，当我们出现了胸满、便秘、善忘、消谷善饥、口唇干燥、少腹自我感觉胀满、月经淋漓不尽等证时，我们也不要忽视了瘀血的因素。
前些日子，一位朋友告诉我说，她口唇干燥好几天了，喝水又喝不下去，以为有火，吃了一些清火的药还是不见好，嘴唇干裂的越发厉害了，到底是怎么回事？仔细询问了她的症状，虽口唇干燥却并不想喝太多的水，大小便胃口睡眠均正常，小腹自我感觉还有些胀，手脚心下午或晚上感觉微热，近期月经也是比平常推后两三天才干净。
以此得知她的口唇干燥提示体内有瘀血，也就是说因瘀血引起的口唇干燥。
于是，建议其服用温经汤，效果甚佳。
这样看来，她之前用的那些方法都是错误的！其实在我们的身上发生任何的症状都是疾病预警的信号，关键是如何解读这些信号，如果你不会解读，那么就不要轻易用任何方法，因为使用后很有可能会误治，目前很多的疾病跟误治有关！接下来，我们看一则医案：栾某某，48岁，女，1982年7月20日就诊。
《金匮要略》致瘀十三因《金匮要略》致瘀十三因提要《金匮》对瘀血证治论述极为丰富，创立了许多著名活血化瘀方药，如大黄蛰虫丸、抵当汤、下瘀血汤、温经汤等。
近年学者对《金匮》瘀血证治等内容进行了广泛的研究，但对致瘀之因谈及很少。
本文结合《金匮》原文精神对致疲原因从十三个方而进行了探讨，试图进一步阐明瘀血的发病原因与机理，以及相应的立法组方用药。
瘀血之命名首见于《金匮要略》，在《内经》有“恶血”“留血”、“血枯’，、“凝血’，、“着血”、“蛆血”等。
《说文》谓:“瘀，积血也”，所谓瘀血，已非正常生理之血，乃机体受邪后或积渐而成的病理产物。
大凡瘀血:一是离经之血蓄积脏腑体腔或经络滕理之间或排出体外，如蓄血、干血、跌打损伤等;一是指瘀血宿积脏腑经络形成的肿块，如疟母、瘕积等;三是血液因受邪而变为污秽，或为血脉肌肉坏死组织，如肺痈、肠痈、产后恶露等;四是血行涩滞迟缓，血脉不畅，如血痹、胸痹、肝着、痛经、闭经等。
《金匮·惊悸吐蛆下血胸满瘀血病》篇，对瘀血症状作了集中描述，结合其他篇章有关内容，瘀血之症状与体征有:两日暗黑，唇舌青紫，舌下静脉疲块，皮肤甲错，皮下瘀斑;出血性者有血块或脓血，或痈脓，或大便色黑，或尿血;狂躁，谵语，健忘;口燥漱水不欲咽;胸或腹部不胀满而患者自觉胀满，或局部刺痛，或腹腔可触及积块;四肢麻木或疼痛或重滞;脉涩滞迟缓等。
瘀血形成原因，一般认为是气虚、气滞、血寒、血热、外伤等，但《金匮》对导致瘀血的病因认识更为广泛具体，结合有关瘀血证候及治疗用药，可将致瘀之因概括为十三因。
1风邪致疲当肌表感受风邪不能即时解散，可随患者自身体质之差异，深入血脉或脏腑致瘀。
风为阳邪，进入血脉后，一则行走迅速，鼓荡不羁，易致血液妄行而离经;一则热灼血干，可形成瘀热结滞。
如《金匮·妇人杂病》腹中痛，方用红兰花酒方，即妇人经后或产后气血本不足，邪风乘虚侵入腹中，与血气相搏，使气阻血瘀，则腹中刺痛。
