视网膜中央动、静脉阻塞 (2)

常见眼病诊、疗常规(供社区医师参考)（首都医科大学附属北京同仁医院北京市眼科研究所）视网膜血管阻塞视网膜血管阻塞可发生在动脉或静脉。

视网膜动脉阻塞大多是由于血栓或栓子引起。

静脉阻塞主要由于血栓引起。

一过性的单眼视力丧失（黑朦）可能是由于来自颈总动脉或心脏的栓子暂时性地阻塞在动脉血管，之后崩解进入血流，因为缺血是暂时性的，视功能能够恢复。

患病率和临床表现视网膜血管阻塞，不论是静脉阻塞还是动脉阻塞，通常都是全身性动脉硬化的标志。

其它病因可能是心脏来源的栓子（只累及动脉）、静脉炎、血液高凝状态（累及动脉或静脉），眼眶或眼眶后压力升高（只累及静脉）。

动脉阻塞可产生不可逆的损害；静脉阻塞的损害通常可逆，但可由于发生眼部新生血管而产生远期并发症。

诊断小动脉阻塞可产生火焰状出血或棉絮斑（表现为视网膜表面遮盖视网膜血管的小片白色区域）。

损害一般较小，患者通常不会发现有视力下降。

大动脉阻塞可引起视网膜灰白。

如果梗塞累及黄斑区，中心凹可呈樱桃红色。

患者突然发生无痛性中心视力或旁中心视力丧失。

如果整个视网膜动脉干发生阻塞（视网膜中央动脉阻塞），可能是由原处的血栓或栓子引起。

但如果是大的分支动脉阻塞（视网膜分支动脉阻塞），可能是栓子引起。

如果视网膜小动脉内可见黄白色栓子（Hollenhorst斑），则可确定阻塞是由栓子引起。

有一过性单眼视力丧失的患者也可见到一个或多个这样的黄白色栓子。

视网膜中央静脉阻塞可引起急性无痛性单眼的视力丧失，但不如动脉阻塞发生快。

视力可在数小时内下降。

眼底检查可见视网膜前大量放射状出血，静脉瘀曲、扩展，有动静脉交叉压迫征。

如果静脉淤滞非常严重，供应视网膜的动脉血流将变缓慢以致发生梗塞（缺血性CRVO），出现棉絮斑。

几周后，出血逐渐吸收，非缺血性CRVO的患者视力可有明显恢复。

有些患者静脉阻塞仅限于分支静脉（BRVO），表现为视网膜某一象限的出血及动静脉的改变，其预后要好于CRVO。

图视网膜中央动脉阻塞（左图）及视网膜中央静脉阻塞（右图）治疗视网膜大动脉阻塞的治疗效果不确定。

视网膜中央动脉阻塞【概述】视网膜中央动脉是视网膜内层营养的唯一来源。

由于该动脉属于终末动脉，分支间无吻合，一旦发生阻塞，视网膜内层血供中断，引起急性缺血，使视功能急剧障碍。

本病发病急骤。

大多数为单眼，亦可在数日或数年后累及另眼。

患者发病年龄多在40岁以上。

性别方面无明显差异。

【诊断】无论主干或分支阻塞，根据上述临床表现，即可作出诊断。

在主干阻塞中央静脉阻塞时，因肯底广泛出血和水肿，动脉可被隐没，仅凭眼底所见，易于误诊为单独的中央静脉干阻塞，可从视功能忽然丧失而予以鉴别。

【治疗措施】视网膜组织对缺氧极为敏感，一旦血供中断，在很短时间内即可陷于坏死而使视功能永久性丧失，因此，应尽可能及早抢救以挽回部分视力。

1.急诊处理一经确诊，立刻吸入亚硝酸异戊酯（每次0.2ml），每隔1～2小时1次，连续2～3次，舌下含服三硝基甘油脂片，（每次0.3～0. 6mg），每日2～3次。

球后注射阿托品1mg或妥拉苏林12.5～25mg，以扩张视网膜动脉及解除痉挛；眼球按摩或前房穿刺，使眼压降低，加强视网膜动脉扩张程度。

这样，假如是栓子引起的阻塞，就能使栓子随血流移向较小分支。

在上治疗的同时，亦可给以吸入加有5%二氧化碳的氧气，每次10～15分钟，连续数次。

2.后期治疗经急诊处理，视功能有所恢复时，连续内服血管扩张剂如：烟酸（0.1g，一日3次），丹参片（每次3～5片，一日3次）等。

亦可用丹参注射液40～60ml（每ml含生药1g）加入低分子右旋糖酐或5%葡萄糖500ml内，静脉滴注，一日1次，15次为一疗程。

中药可用下列方剂，葛根60～150克，黄芪50克、丹参50克、川芎4.5克、紫胡10克、桃仁0克、地龙10克，水煎服，一日1剂，分两次煎服，在病程早期，加用麝香0.5克，每日分两次冲服。

此外，各种辅助药物如：维生素B1、B6、B12、E、ATP、辅酶A均可应用。

【病因学】1.动脉壁改变与血栓形成本病多数病例患有动脉硬化、高血压等心血管系统疾病、全身或局部的炎症性血管病（如颞动脉炎、血栓性脉管炎、结节性动脉四周炎、behcet病，Eales病、葡萄膜炎等）均可累及该动脉，引起该动脉内膜增生或水肿，使管腔狭窄，内壁粗糙。

视网膜静脉阻塞的临床表现*导读：视网膜静脉阻塞的特征是：视网膜血液瘀滞、视网膜出血和水肿。

可分为视网膜中央静脉阻塞及视网膜静脉分支阻塞。

Hayreh把它分成：①静脉郁滞性视网膜病变（中青年视力下降较少,视网膜静脉循环郁滞、预后较好）。

②出血性视网膜病变（中年以上视力高度减退，静脉郁滞前后有中央动脉供血不足，预后差）。

……视网膜静脉阻塞的表现因病程早晚、阻塞位置、阻塞程度不同而有所不同。

总干阻塞时，视乳头充血肿胀，境界消失。

整个视网膜水肿混浊，并布满大小不等的线状、火焰状、狐尾状的视神经纤维层出血。

有时能见到圆点状或形态不规则的深层出血。

视网膜静脉怒张迂曲，部分被组织水肿及出血掩盖而呈节段状。

视网膜动脉因反射性收缩显得比较狭窄。

此外，特别在后极部常见到棉绒状斑、黄斑放射状皱褶、星芒状斑和囊样水肿。

视网膜浅层及深层出血，是毛细血管、微静脉或较大静脉不耐高压而破裂所致。

出血量多时可见视网膜前出血，甚至突破内界膜进入玻璃体，形成玻璃体积血，使眼底不能透见。

分支阻塞（branch retinal vein occlusion）以颞上支最常见，其次为颞下支，黄斑分支较少。

在分支阻塞时，上述各种眼底改变（出血、水肿、渗出、管径扩张、行径迂曲等），限于该分支引流区域。

但颞上或颞下支阻塞，亦可波及黄斑。

视网膜中央静脉的一级分支在进入巩膜筛板之前，大多已形成总干。

但有一部分先天异常者，在穿过巩膜筛板后面一段距离处才汇合成总干，所以在球后视神经内存在两根或两根以上的静脉干，姑且称之为分干。

当其中的一支发生阻塞时，称为半侧中央静脉阻塞（hemicentral vein occlusion）。

半侧阻塞所引起的病变范围大于分支阻塞，占整个眼底的1/2～2/3，视乳头出现与阻塞部位一致的区域性水肿混浊。

总干分支及半侧阻塞均可因阻塞的程度轻重而与不同的眼底改变，不完全阻塞者（非缺血性），眼底出血量、出血面积、视网膜水肿混浊程度要比完全性阻塞者（缺血性）少而轻，FFA所见无灌注区面积之和小于10个PD，棉绒状斑偶见，黄斑囊样水肿发生率亦低的很多。

视网膜中央动脉阻塞的急救及护理发表时间：2016-12-09T14:11:00.960Z 来源：《中华急诊医学杂志》2016年6月作者：方国霞[导读] 视网膜中央动脉阻塞应在4h内进行及时治疗，做好患者的护理工作，是视力恢复的关键。

常州市第三人民医院江苏常州 213000【摘要】目的：探讨视网膜中央动脉阻塞的抢救及护理工作的必要性。

方法：对28例临床确诊视网膜中央动脉阻塞的患者进行及时治疗及护理，并通过临床资料观察分析疗效。

结果：急性期内通过积极治疗及急救护理效果较好,视力由入院时的无光感提高到～0.7。

结论：视网膜中央动脉阻塞应在4h内进行及时治疗，做好患者的护理工作，是视力恢复的关键。

【关键词】视网膜中央动脉阻塞；急救；治疗；护理视网膜中央动脉阻塞(Centrac retinac arcery occlusion, CRAO)是由于血液粘度增加，导致动脉的主干或分支阻塞，造成血栓或动脉痉挛，致使视网膜中央动脉血流中断，视网膜组织缺血、缺氧、变性和坏死[1]，造成一眼或双眼无痛性突发性完全失明。

由于视网膜缺血短时间光感受器即可死亡且不可逆转，故视网膜中央动脉阻塞为眼科急症，发病后的抢救及护理非常重要[2]。

我科从2015年1月到2015年12月共治疗28例视网膜中央动脉阻塞,通过医务人员的紧急抢救与适宜护理，大部分患者视功能有不同程度的恢复。

现将的急救和护理经验报道如下。

1 临床资料1．1 一般资料本组病例共 28 例30只眼，其中男性15例 , 女性13例，年龄在18～65 岁,平均年龄50岁，右眼15例 ,左眼15例 ,从发病至就诊时间＜4h14例，4～12h7例， 12～24h4例，＞ 24h3例。

高血压10例 ,动脉粥样硬化8例,动脉内膜炎3例，无器质性病变 7 例。

入院时视力：光感14例 ,手动8例 ,眼前指数6例。

1.2临床表现28例均为突然发生，来院前未经过任何紧急处理，临床症状均为无痛性视力急剧下降至指数甚至无光。

视网膜静脉阻塞如何诊治？视网膜静脉阻塞是指各种原因引起视网膜中央静脉的主干或分支发生阻塞，以阻塞远端静脉扩张迂曲，血流瘀滞，出血和水肿为特征的病变。

是最常见的视网膜血管病，也是致盲眼病之一。

多见于中老年人，单眼发病，偶见于双眼，多伴有高血压、动脉硬化、糖尿病等全身性疾病。

属于中医学“暴盲”、“视瞻昏渺”等范畴，现代中医称“络损暴盲”。

【病因病机】视网膜静脉阻塞的病因复杂，可能是多种因素的综合影响。

高血压、高血脂、动脉硬化、炎症、血液高粘度及血流动力学等改变均与本病的发生有关。

视网膜的动、静脉血管交叉处有一共同的外膜包绕，动脉发生硬化，静脉受压迫而管腔狭窄或发生内皮增生；静脉血管炎症致使血管内壁粗糙，或血液的黏稠度和凝集性增高，或血循环动力障碍引起血流速度减慢等均易形成血栓，导致本病的发生。

此外，口服避孕药，眼压增高、情绪激动等可以诱发本病。

中医认为，本病的病机要害是脉络瘀阻，血溢脉外而遮蔽神光。

可因情志郁结，肝失条达，气滞血瘀，血溢络外，蒙蔽神光；或因年老体弱，阴虚阳亢，气血逆乱，血不循经，溢于目内；或因肝肾阴虚，虚火上炎，上扰目窍，血脉瘀阻出血而成。

【临床表现】起病忽然，外眼正常，视力骤降，视力下降程度与黄斑水肿及出血情况有关。

中央静脉阻塞者视力较差，分支静脉阻塞者稍好。

可分为缺血型和非缺血型。

①缺血型：视盘明显充血，水肿，边界模糊，视网膜水肿。

静脉高度迂曲怒张，色紫红而呈节段状。

有时隐藏于水肿的视网膜组织内或混杂于出血斑中，四周伴有白鞘，动脉高度收缩。

视网膜及视神经乳头上有大量浅层的火焰状、放射状和深层圆形或片状之出血斑，以及棉团状渗出。

出血量多进入玻璃体者，眼底无法窥清。

②非缺血型：视盘及视网膜轻度水肿，静脉迂曲、扩张，有斑状或点状出血。

常见的并发症和后遗症有：黄斑水肿、新生血管性青光眼等。

【治疗】(一)辨证论治1．肝阳上亢证症状：视力下降，视网膜静脉扩张，视网膜出血，兼见头痛眩晕，口苦，耳鸣．心烦失眠，烦躁易怒等症；舌红，脉弦或弦细数。