视网膜中央静脉阻塞临床路径

中西医结合研究2021年6月第13卷第3期 R e s e a r c h o f I n t e gr a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s e a n d W e s t e r nM e d i c i n e J u n .2021,V o l .13,N o .3d o i :10.3969/j.i s s n .1674-4616.2021.03.016㊃文献综述㊃ә通信作者,C o r r e s p o n d i n g au t h o r ,E -m a i l :151********@163.c o m 视网膜静脉阻塞中西医治疗进展顾冉冉1 赵博军2ә1山东中医药大学第一临床医学院,济南 2500142山东第一医科大学附属省立医院眼科,济南 250021关键词 视网膜静脉阻塞;黄斑水肿;中医;西医;治疗进展中图分类号 R 774 文献标志码 A视网膜静脉阻塞(r e t i n a l v e i no c c l u s i o n ,R V O )是常见的视网膜血管疾病,多为单眼发病,眼底主要表现为受累静脉迂曲扩张㊁沿视网膜静脉分布的火焰状出血㊁视网膜水肿㊁渗出等,同时可见视力不同程度的下降㊂目前R V O 的发病机制还不十分清楚,多数认为其与血流动力学㊁血液流变性的改变以及静脉血管内壁的损伤有关㊂根据发病部位的不同,R V O 可分为视网膜分支静脉阻塞(b r a n c hr e t i n a lv e i no c c l u -s i o n ,B R V O )和视网膜中央静脉阻塞(c e n t r a l r e t i n a lv e i no c c l u s i o n ,C R V O )㊂目前西医对于R V O 的常用治疗手段有激光治疗㊁手术治疗和药物治疗等㊂R V O 属中医学暴盲 视瞻昏渺 等范畴,多由饮食不节㊁七情内伤㊁外感热病以及劳瞻竭视等因素造成视衣(视网膜)脉道瘀阻㊁血溢脉外,继而视衣被蒙,神光无法发越而发为本病㊂有关R V O 的中医病因病机,医家各执其说,其辨证选方用药尚无统一标准,但总体治疗思路基本都是从整体论治,辨证施治,即根据疾病的临床表现辨明疾病从发生到转归的总体病机,依据辨证结果确定相应的治疗原则,指导选方用药㊂现本文就R V O 的中西医治疗研究进展作如下综述㊂1 中医治疗R V O中药汤剂㊁中成药和针灸都是中医治疗R V O 的常用方法㊂其中中药汤剂是最常用的中医疗法,常与西医联合治疗,疗效显著;中成药则是在中药汤剂的基础上研制而成,其因服用方便㊁患者依从性较高而被广泛应用于R V O 的临床治疗;针灸是具有中医特色的治疗手段,由于眼部皮肤表浅,针刺治疗可有效疏通眼底脉络;此外针灸治疗还可根据经络循行进行远部取穴,整体调整脏腑气血阴阳平衡㊂1.1 中药汤剂治疗1.1.1 辨证治疗 R V O 的中医基本病机为脉络瘀阻㊁血溢脉外,结合全身表现,辨证分型以气滞血瘀㊁阴虚肝旺以及痰瘀互结最为多见,治疗上以活血化瘀㊁滋阴平肝㊁养血㊁化痰散结为主㊂不同的医家对R V O 的辨证分型见解不同㊂王志勇等[1]辨证论治23例R V O 患者,其在常规对症支持治疗基础上,分别给予通窍活血汤(气血瘀阻型)㊁知柏地黄丸(阴虚火旺型)㊁柴胡疏肝散(气滞血郁型)㊁龙胆泻肝汤(肝火亢盛型)㊁补阳还五汤(气虚血瘀型)治疗,总有效率高达86.96%㊂周义军[2]对R V O 患者辨证施治,阴虚血热型治以化瘀止血㊁滋阴清热,滋阴活血止血汤主之;气滞血瘀型治以理气化瘀止血,理气化瘀明目汤主之;气虚血瘀型治以益气化瘀㊁摄血明目,益气化瘀汤主之;结果治愈26例,好转39例㊂辨证分型治疗体现了中医 同病异治 的治疗思路;首先辨病,抓住本病的共性,再根据患者全身表现所反映的证的不同辨证施治,治病求因㊂1.1.2 分期治疗 R V O 的分期治疗原则追溯于唐宗海‘血证论“中提出的 止血㊁消瘀㊁宁血㊁补虚 四法㊂各医家根据R V O 病程长短分期,结合各期的发病特点辨证选方㊁灵活用药,并取得较为理想的治疗效果㊂赵素琴等[3]分3期论治35例R V O 患者,初期治以凉血止血㊁利水渗湿,中期治以活血化瘀,晚期治以益气养阴㊁软坚散结;结果痊愈10例,好转23例,无效2例,总有效率为94.29%㊂刘永民等[4]分3期治疗51例R V O 患者,分别为出血期㊁瘀血期和痰瘀互结期,分别给予止血散瘀之宁血汤㊁活血化瘀之血府逐瘀汤㊁化瘀除痰之桃花四物汤合二陈汤治疗,并临证加减;结果治愈4例,显效17例,有效24例,无效6例,总有效率为88.24%㊂疾病的发生发展是动态变㊃691㊃中西医结合研究2021年6月第13卷第3期R e s e a r c h o f I n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s e a n d W e s t e r nM e d i c i n e J u n.2021,V o l.13,N o.3化的过程,随着病程的进展,病机可能会发生改变;分期治疗即根据疾病所处阶段的不同,分期辨证论治㊂这种根据疾病传变规律的治疗方法更加精准,用药也更为灵活㊂1.2中成药治疗近年来,学者根据R V O的主要病机研究出多种以化瘀止血为主要功效的中成药,其疗效较好且便于服用㊂杨旭东等[5]将183例R V O患者分为2组,对照组给予降血压㊁抗动脉粥样硬化药物治疗,治疗组在对照组基础上加用复方血栓通胶囊,结果显示治疗组总有效率(92.5%)明显高于对照组(49.9%)㊂郑燕林等[6]分3期治疗R V O,出血期给予止血口服液,瘀血期给予眼血康口服液,死-干血期给予益视片加化瘀散结片,取得了较好的疗效㊂唐健青等[7]以76例C R V O患者为研究对象,对照组给予卵磷脂络合碘片治疗,治疗组在对照组基础上口服止血祛瘀明目片,结果显示治疗组总有效率(94.74%)显著高于对照组(78.95%)㊂中成药免去了中药熬制的繁琐步骤,服用便捷,单用或联合西医治疗均具有较好疗效㊂1.3针灸治疗针刺有助于推动眼底和眼球周围的气血运行,疏通眼底脉络,濡养目珠,且操作简便,毒副作用较小,起效较快㊂刘坚等[8]总结知名医家张仁针刺治疗R V O黄斑水肿的经验发现,张仁临床取穴以经验效穴及奇穴为主,采用中取㊁近取相结合的穴位组配,主穴常选新明1㊁上健明㊁承泣㊁瞳子髎㊁太阳或翳明㊁上明㊁球后㊁丝竹空㊁新明2等;同时交替采用0.5m g甲钴胺注射液㊁2m L复方樟柳碱注射液进行穴位注射,注射选穴球后㊁太阳;可有效控制水肿复发,更快恢复视力㊂刘鑫等[9]报道1例中药结合针灸治疗陈旧性R V O黄斑水肿患者,全身用药选用葛根素注射液静脉滴注,患眼侧太阳穴给予复方樟柳碱注射液穴位注射,同时针刺球后㊁睛明㊁风池㊁阳白㊁瞳子髎㊁翳明㊁内关㊁合谷㊁三阴交㊁光明㊁中渚㊁太溪㊁太冲等穴位,治疗后患者视力明显提高,视物变形明显好转㊂2西医治疗R V O现代医学关于R V O的治疗方法大多是根据发病机制给予相应的治疗,其作用靶点明确,起效迅速,然而目前尚无统一的R V O治疗标准,常用的西医治疗方法主要有激光光凝治疗㊁手术治疗及药物治疗㊂2.1激光治疗激光治疗R V O的原理可能是通过激光光凝视网膜毛细血管无灌注区,破坏缺血性视网膜,改善剩余视网膜的血液供应,以缓解阻塞区域的缺血㊁缺氧[10]㊂在抗血管内皮生长因子(v a s c u l a re n d o t h e l i a l g r o w t h f a c t o r,V E G F)治疗引入之前,B R V O继发的黄斑水肿多采用局灶性激光光凝术,而全视网膜激光光凝是R V O相关新生血管并发症的标准治疗方法[11]㊂既往研究表明,激光光凝治疗可以预防和治疗新生血管,促进黄斑水肿的吸收,但其提高中心视力及改善视野的疗效较不确定,远期效果欠佳[12]㊂此外,激光治疗不可避免地会损伤黄斑区,目前仅作为R V O的二线治疗方法㊂2.2手术治疗现有的R V O继发黄斑水肿的手术治疗方法主要有放射状视神经切开术(r a d i c a lo p t i cn e u r o t o m y, R O N)㊁动静脉交叉鞘膜切开术(a r t e r i o v e n o u s a d v e n-t i t i a l s h e a t h t o m y,A A S)㊁玻璃体切割术(p a r s p l a n a v i t r e c t o m y,P P V)㊂R O N可有效治疗C R V O,但其有效性较为局限,目前尚无临床研究证明其益处,且由于玻璃体内的可用药物较为有限,目前C R V O的治疗基本不用R O N[13]㊂A A S通过切透动静脉交叉处的共同鞘膜,分离动静脉,以消除下方静脉的压力,恢复大血管回流,改善视网膜血液循环及小血管灌注,减轻黄斑水肿㊂P P V主要用于解决C R V O的并发症,有证据表明P P V能增加缺血区域的氧气输送,并提高玻璃体内V E G F及相关细胞因子的清除率,使含氧液体在玻璃体内循环从而改善视网膜缺血[14]㊂2.3药物治疗2.3.1抗V E G F药物治疗目前治疗R V O最新㊁且安全有效的西医手段是玻璃体内抗V E G F药物,抗V E G F药物可通过阻断细胞外V E G F二聚体形成而发挥作用,其能抑制新生血管生成,降低血管通透性,调控血-视网膜屏障的通透性,从而促进视网膜内渗液吸收㊁改善黄斑水肿㊂抗V E G F治疗是目前治疗R V O相关性黄斑水肿的标准疗法,在大多数R V O患者中,其能相对快速地消除黄斑水肿㊂①贝伐珠单抗贝伐珠单抗是重组人源化单克隆抗体,能特异性结合V E G F,阻断V E G F与其受体的相互作用,减少内皮细胞的增殖和新生血管的形成[15]㊂有研究[16-17]表明,使用贝伐珠单抗治疗包括R V O黄斑水肿在内的黄斑疾病,可以减轻黄斑水肿,提高视力㊂然而此药尚未得到美国食品和药物管理局(F D A)的批准,其有效性和安全性需要更进一步的临床研究证实,目前较少应用于R V O的临床治疗㊂②雷珠单抗雷珠单抗是重组抗V E G F的单克隆抗体片段,通过特异性结合V E G F-A受体来拮抗㊃791㊃中西医结合研究2021年6月第13卷第3期R e s e a r c h o f I n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s e a n d W e s t e r nM e d i c i n e J u n.2021,V o l.13,N o.3V E G F促血管内皮增殖作用,从而抑制新生血管生成,降低血管通透性,促进视网膜内渗液的吸收,消除黄斑水肿㊂其在2010年通过了美国F D A的批准,可用于治疗R V O导致的黄斑水肿,由于其分子量较小,能较好地穿透视网膜,安全性和有效性较高[18]㊂③阿柏西普阿柏西普是人V E G F受体1和受体2胞外区结合域与人免疫球蛋白G1的F c段相结合的重组蛋白,它作为可溶性诱饵受体,高亲和力地与人V E G F-A㊁V E G F-B和P I G F结合,从而阻止这些血管生成因子与其同源受体的结合,从而减少新生血管形成,降低血管通透性[19]㊂阿柏西普于2011年11月获得美国F D A批准用于湿性(新生血管)年龄依赖性黄斑变性(a g e-r e l a t e d m a c u l a r d e g e n e r a t i o n, AM D),并于2012年9月获得美国F D A批准用于C R V O,2015年在欧盟获批用于B R V O继发黄斑水肿的治疗[20]㊂有研究纳入了32例R V O患者,所有患者均未接受过激光或者其他干预治疗,并采用玻璃体内注射阿柏西普进行治疗,治疗1㊁2㊁3个月后,患者黄斑中心凹厚度显著降低,视力明显改善,光学相干断层扫描(o p t i c a l c o h e r e n c e t o m o g r a p h y,O C T)结果显示3个月内无复发,且没有发生眼压升高㊁视网膜脱离及感染性眼内炎等不良反应[21]㊂④康柏西普康柏西普是用中国仓鼠卵巢细胞生产的全人D N A序列工程蛋白,是由中国自主研发的抗新生血管生长因子融合蛋白㊂康柏西普与V E G F-A165具有最高的结合亲和力,并以高亲和力结合V E G F-A㊁V E G F-B㊁V E G F-C和P I G F的所有异构体[22]㊂2013年12月由中国食品药品监督管理总局批准用于治疗湿性黄斑变性㊂目前康柏西普主要应用于减少V E G F生成以预防㊁治疗眼部新生血管形成及黄斑水肿等疾病㊂最近国内有报道显示,康柏西普能够有效改善R V O黄斑水肿㊂宋文琦等[23]基于O C T形态学表现的不同,将70例B R V O继发黄斑水肿患者分为3组:囊样型水肿(24眼)㊁弥漫型水肿(22眼)㊁伴有神经上皮层脱离型水肿(24眼);3组患者均给予玻璃体腔注射康柏西普治疗,并随访6个月㊂结果显示玻璃体腔注射康柏西普可显著改善B R V O伴不同分型黄斑水肿患眼的视力,降低黄斑区中央视网膜厚度,缩小黄斑中心无血管区面积,增大视网膜浅层和深层毛细血管区血流密度,其中弥漫型水肿组治疗效果最好,注射的次数也最少㊂2.3.2糖皮质激素糖皮质激素可抑制前列腺素㊁白三烯等炎性介质的合成与释放,减轻炎症反应;还可抑制分泌V E G F的炎症细胞迁移和活化,降低V E G F表达,从而减轻黄斑水肿㊂目前常用的激素类药物主要包括曲安奈德和地塞米松缓释植入物㊂①曲安奈德曲安奈德是长效的类固醇激素,主要通过阻滞花生四烯酸生成途径抑制V E G F的表达;局部应用可减轻组织炎症反应㊁降低毛细血管通透性,从而促进黄斑水肿㊁渗出的吸收㊂但是曲安奈德疗效难以持久,需要重复注射,容易出现白内障㊁青光眼等并发症,现临床基本不用[24]㊂②地塞米松玻璃体内植入剂(O z u r d e x)地塞米松玻璃体内植入剂是可生物降解的玻璃体内缓释植入物,可释放皮质类固醇长达6个月;其通过长期缓慢的释放激素来抑制炎症,达到消除黄斑水肿的目的[25]㊂英国皇家眼科学会R V O指南㊁美国眼科协会R V O治疗指南及欧盟R V O的处理共识文件等均推荐地塞米松玻璃体内植入剂用于治疗C R V O和B R-V O继发性黄斑水肿㊂1项长达12个月的大规模临床试验纳入1256例R V O黄斑水肿患者,分为1个对照组和2个治疗组:对照组给予安慰治疗,治疗组分别给予0.70m g O z u r d e x植入㊁0.35m g O z u r d e x植入㊂术后6个月时,治疗组最佳矫正视力(b e s t c o r r e c t e d v i s u a l a c u i t y,B C V A)改善>15个字母的时间早于对照组;治疗后12个月,治疗组B C V A改善程度明显优于对照组,且治疗组与对照组的不良反应发生率无明显差异[26]㊂另有研究显示,O z u r d e x注射后第7天视力改善ȡ3行的改善时间一般为2~3个月[27]㊂尽管O z u r d e x对R V O黄斑水肿疗效确切,药效维持时间也较长,但其存在一系列相关不良反应,包括高眼压症㊁并发性白内障和感染等,其中最常见㊁且被大规模临床试验证实的是高眼压症和并发性白内障[28]㊂3R V O中西医结合治疗现状众多临床实践证实了中医药治疗R V O的安全有效性,目前已有多项研究证明中医药联合现代西医疗法治疗R V O可协同增效,其能有效延长药效时间,减少西医治疗次数,更好地促进眼底出血的吸收㊂冯亚兰等[29]回顾性分析玻璃体腔注射雷珠单抗联合复方丹参静脉注射治疗B R V O继发黄斑水肿的临床疗效,结果显示,联合治疗能有效减少球内注射的次数,显著降低黄斑水肿程度,提高患眼视力㊂姚月蓉等[30]通过临床研究发现培土消水方联合雷珠单抗及激光治疗R V O黄斑水肿可使黄斑中央凹厚度维持在正常水平,并延迟黄斑水肿复发时间,增强远期疗效㊂冯宝平等[31]在4m g曲安奈德注射及532激光治疗的基础上给予益气活血中药治疗B R V O继发黄斑水肿,结果㊃891㊃中西医结合研究2021年6月第13卷第3期R e s e a r c h o f I n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s e a n d W e s t e r nM e d i c i n e J u n.2021,V o l.13,N o.3表明中药联合治疗可改善血液流变学,降低黄斑中心凹厚度,提高临床疗效㊂奚汉云等[32]采用中药联合激光治疗R V O继发黄斑水肿,结果表明联合治疗可更有效地减轻黄斑水肿,明显改善患者视力及血液流变学指标㊂4小结目前西医治疗R V O多从发病环节入手,现有的西医治疗是在对其发病机制有了较多㊁较系统的研究后,针对性地给予干预,并在临床中不断验证其相关治疗效果㊂西医治疗R V O具有靶点单一㊁靶向明确㊁起效迅速等特点,但疗效维持时间较短,需要重复治疗,且治疗费用较为昂贵㊂中医治疗R V O遵循整体观和辨证论治的原则,通过辨病抓住共性,同时辨证给予个体化治疗,还会根据病程以及伴随症状的不同加减用药㊂中医治疗R V O具有治病求本,用药灵活,多层次㊁多靶点治疗的特点,且疗效持久,价格较低,患者容易接受㊂然而中医药治疗起效较慢,尤其是对于R V O继发黄斑水肿的患者,单用中医药治疗黄斑水肿消退效果有限㊂因此,中西医结合治疗R V O可优势互补,发挥协同增效作用,既可发挥西医治疗靶点明确㊁起效迅速的优势,又可兼顾中医整体论治的优势;通过多靶点作用,加快黄斑水肿的吸收,延长药效作用时间,减少药物注射次数,改善视力,降低复发率㊂参考文献[1]王志勇,雷智.中医辨证论治辅助治疗视网膜静脉阻塞的临床观察[J].甘肃中医,2011,24(5):27-28. 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视网膜中央动脉阻塞病情说明指导书一、视网膜中央动脉阻塞概述视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）是视网膜中央动脉发生阻塞，导致视网膜急性缺血、严重损害视力的眼底病变，主要由血管栓塞、血管痉挛、血管壁的改变、血栓形成、血管外部压迫引起，表现为单眼无痛性急剧视力下降至数指甚至无光感，发病前可有一过性视力丧失并自行恢复的病史，治疗主要是扩血管和降低眼压，以尽快恢复视网膜血流循环及其功能。

本病预后与阻塞的部位、程度、血管的状况关系密切，特别重要的是开始治疗的时间。

本病视力预后较差，一般患者就诊时间较晚，失去抢救时机。

英文名称：central retinal artery occlusion，CRAO。

其它名称：无。

相关中医疾病：暴盲、络阻暴盲、落气眼。

ICD疾病编码：暂无编码。

疾病分类：暂无资料。

是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

遗传性：无遗传相关性。

发病部位：眼。

常见症状：单眼无痛性急剧视力下降、一过性视力丧失。

主要病因：血管栓塞、血管痉挛、血管壁的改变、血栓形成、血管外部压迫。

检查项目：体格检查、视力检查、眼底检查、眼压检查、血常规检查、凝血功能试验、荧光素眼底血管造影、颈动脉超声。

重要提醒：患者应当及早就医，避免疾病进展为视网膜坏死、视力丧失。

临床分类：基于阻塞程度分类：1、完全性阻塞症状严重，发作迅速，视力可突然丧失，甚至降至无光感。

2、不完全性阻塞视网膜中央动脉阻塞不完全，视力下降程度不很严重，视网膜动脉轻度狭窄，视网膜轻度水肿，预后比完全性者稍好。

二、视网膜中央动脉阻塞的发病特点三、视网膜中央动脉阻塞的病因病因总述：视网膜中央动脉阻塞常为多因素致病，既有血管病变的基础，也有合并栓塞或其他诱因而综合致病，直接病因主要为血管栓塞、血管痉挛、血管壁的改变、血栓形成、血管外部压迫等。

基本病因：1、血管栓塞主要为各种类型的栓子进入视网膜中央动脉导致阻塞。

视网膜中央动脉阻塞•作者：郎卫华|发布时间：2014-11-10视网膜中央动脉是颈内动脉的分支，它和供应脑部的动脉一样，彼此之间无吻合支，属于终末动脉，一旦发生阻塞，血流中断即成为视网膜中央动脉阻塞，被供应区的视网膜立即缺氧、坏死、变性。

两小时以后，即使恢复了血供，视力遭受严重破坏，很难恢复。

因此，视网膜中央动脉阻塞是眼科的一危重急症，必须予以紧急诊治。

临床表现：患眼视力急骤严重下降至光感全无。

瞳孔散大，直接对光反应消失。

视网膜动脉显著变窄，血柱颜色发暗，常呈节段状。

视网膜静脉亦狭窄，但程度不如动脉明显。

视网膜呈乳白色水肿混浊。

黄斑由于视网膜组织菲薄，能透露脉络膜毛细血管层，与周围乳白色混浊对比，形成典型的樱桃红点。

中心凹反射消失。

如有睫状视网膜动脉，则可保留相应的视网膜功能，在该区域内视网膜局限区域呈正常橘红色。

治疗：必须尽快解除血管痉挛，或将栓子推移到远端较小分支内，以缩小视网膜受累的范围。

1.扩张血管鼻吸入亚硝酸异戊酯；含服硝酸甘油片；球后注射乙酰胆碱或妥拉苏林；静脉或肌内注射烟酸，或静脉点滴4％碳酸氢钠。

2.急降眼压反覆间歇按摩眼球或（及）行房穿刺术。

注射或口服醋氮酰胺以降低眼压，促使血管扩张。

3.病因治疗①内科治疗高血压、高血脂或糖尿病等全身疾病；②有炎症者用抗炎药物与激素；③血栓形成者用尿激酶静脉点滴；④支持疗法如维生素B1，B12，ATP；⑤中医中药。

预后：本病的预后很差，能否挽救部分视力，取决于就诊和抢救是否及时，也取决于阻塞的部位、程度等。

因此如出现一过性视朦，应及时就医检查，以期在尚未发生阻塞时得到治疗，任何耽误，视力将可能永远不能恢复。

视网膜中央动脉阻塞【概述】视网膜中央动脉是视网膜内层营养的唯一来源。

由于该动脉属于终末动脉，分支间无吻合，一旦发生阻塞，视网膜内层血供中断，引起急性缺血，使视功能急剧障碍。

本病发病急骤。

大多数为单眼，亦可在数日或数年后累及另眼。

患者发病年龄多在40岁以上。

性别方面无明显差异。

【诊断】无论主干或分支阻塞，根据上述临床表现，即可作出诊断。

在主干阻塞中央静脉阻塞时，因肯底广泛出血和水肿，动脉可被隐没，仅凭眼底所见，易于误诊为单独的中央静脉干阻塞，可从视功能忽然丧失而予以鉴别。

【治疗措施】视网膜组织对缺氧极为敏感，一旦血供中断，在很短时间内即可陷于坏死而使视功能永久性丧失，因此，应尽可能及早抢救以挽回部分视力。

1.急诊处理一经确诊，立刻吸入亚硝酸异戊酯（每次0.2ml），每隔1～2小时1次，连续2～3次，舌下含服三硝基甘油脂片，（每次0.3～0. 6mg），每日2～3次。

球后注射阿托品1mg或妥拉苏林12.5～25mg，以扩张视网膜动脉及解除痉挛；眼球按摩或前房穿刺，使眼压降低，加强视网膜动脉扩张程度。

这样，假如是栓子引起的阻塞，就能使栓子随血流移向较小分支。

在上治疗的同时，亦可给以吸入加有5%二氧化碳的氧气，每次10～15分钟，连续数次。

2.后期治疗经急诊处理，视功能有所恢复时，连续内服血管扩张剂如：烟酸（0.1g，一日3次），丹参片（每次3～5片，一日3次）等。

亦可用丹参注射液40～60ml（每ml含生药1g）加入低分子右旋糖酐或5%葡萄糖500ml内，静脉滴注，一日1次，15次为一疗程。

中药可用下列方剂，葛根60～150克，黄芪50克、丹参50克、川芎4.5克、紫胡10克、桃仁0克、地龙10克，水煎服，一日1剂，分两次煎服，在病程早期，加用麝香0.5克，每日分两次冲服。

此外，各种辅助药物如：维生素B1、B6、B12、E、ATP、辅酶A均可应用。

【病因学】1.动脉壁改变与血栓形成本病多数病例患有动脉硬化、高血压等心血管系统疾病、全身或局部的炎症性血管病（如颞动脉炎、血栓性脉管炎、结节性动脉四周炎、behcet病，Eales病、葡萄膜炎等）均可累及该动脉，引起该动脉内膜增生或水肿，使管腔狭窄，内壁粗糙。

增生性糖尿病视网膜病变临床路径一、增生性糖尿病视网膜病变临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为增生性糖尿病视网膜病变（ICD-10: E11.301+）行玻璃体切除术（ICD-9-CM-3：14.74001）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南》（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译，人民卫生出版社）1.症状：视力下降、视物变形、视物遮挡感等。

2.体征：眼底检查可见视网膜新生血管，玻璃体积血、混浊机化，视网膜前出血、牵拉性视网膜脱离等。

3.辅助检查：眼部B超提示玻璃体积血、视网膜脱离等（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社1.行玻璃体切除术指征：（1）玻璃体积血不吸收，超1-3月；（2）视网膜前增殖膜形成；（3）牵拉性视网膜脱离。

2.手术方式：（1）根据术中眼底情况，可联合视网膜激光光凝术、视网膜前膜切除术、视网膜复位术、复杂玻璃体视网膜手术、玻璃体腔硅油注入术/注气术、玻璃体腔注药术等。

（2）如合并白内障，可联合白内障摘除术、人工晶状体植入术或人工晶状体悬吊术等。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合（ICD-10: E11.301+）: 增生性糖尿病视网膜病变编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.需行全麻手术者不进入本路径。

（六）术前准备（术前评估）1-3天。

1.入院常规检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、血脂、血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图，X线胸片；（4）眼部A、B超；（5）监测血糖、血压。

暴盲（视网膜静脉阻塞）中医临床路径一、暴盲（视网膜静脉阻塞）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断:第一诊断为暴盲（TCD 编码:BYT070）。

西医诊断:第一诊断为视网膜静脉阻塞（ICD-10 编码:H34.802）。

（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.5-94）。

（2）西医诊断标准：参照全国高等学校规划教材《眼科学》（葛坚主编,人民卫生出版社，2005年）。

2．疾病分型非缺血型：视网膜出血和水肿较轻，视力轻中度下降，视野损害较少。

FFA显示无或少量无灌注区。

缺血型：视网膜放射样出血、视盘和视网膜重度水肿，棉絮斑，视力明显下降，多低于0.1，视野损害明显，FFA 显示大面积无灌注区。

3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组暴盲（视网膜静脉阻塞）诊疗方案”。

暴盲（视网膜静脉阻塞）临床常见证候：气滞血瘀证痰瘀互结证阴虚火旺证肝肾亏虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组暴盲（视网膜静脉阻塞）诊疗方案”。

1．诊断明确，第一诊断为暴盲（视网膜静脉阻塞）。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤30天。

（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合暴盲（视网膜静脉阻塞者）（TCD 编码:BYT070、ICD-10 编码:H34.802）的患者。

2．疾病分型为非缺血型者。

3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）视力检查（2）裂隙灯检查（3）眼压检查（4）眼底镜检查（5）荧光素眼底血管造影检查（6）血常规、尿常规、便常规（7）肝功能、肾功能、血糖、血脂（8）血压、心电图、胸部X线片2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如OCT、视觉电生理、视野等。