排查摸底表格
- 格式：doc
- 大小：203.33 KB
- 文档页数：12
附件1：
填 表 说 明
1、为推进五类重点青少年群体排查摸底工作的有序开展，本次排查摸底工作统一使用“山西省青少年信息登记调查表”的样式，附件3-7，表A对应闲散青少年，表B对应有不良行为或严重不良行为青少年，表C对应流浪乞讨未成年人，表D对应服刑在教人员未成年子女，表E对应农村留守儿童，具体由各类群体的任务分工主体责任单位负责填写。
2、五类重点青少年群体统计汇总表（附件8-12）由各乡镇（街道）综治办牵头、团委配合，统一汇总填写，并按要求报县级预防青少年违法犯罪专项组办公室。
3、为提升工作效率，本次排查摸底工作只以电子版表格报送。在逐级报送过程中，要确保数据安全，严禁在网络上进行数据传递，需用U盘进行数据报送。
附件2：
排查摸底工作流程图
省级召开专题工作会议，面向市、县市、县两级召开专题会议，面向县、乡镇（街道）、村（社区）分类、分部门牵头排查摸底，填表汇总，将电子以县为单位，将电子版汇总报市级综治委预防青少年违法犯罪专项组办公以市为单位，将电子版汇总报省级综治委预防青少年违法犯罪专项组办公
附件3:
山西省青少年信息登记调查表A
市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）
姓名 性别 民族 政治面貌
文化程度 出生年月日 年龄
籍贯 出生地
户籍所在地 现居住地
身体状况 □健康 □其他 毕业（肄业）学校
联系电话（手机，如未成年人留监护人姓名和手机）
家庭状况 家庭收入情况 □1万元以下 □1—3万元
□3—5万元 □5万元以上 是否享受
低保等补助
父母婚姻状况 □良好 □感情不和
□离异（随父）□重组家庭 监护人 □父母
□其他
家庭
成员 关系 年龄 政治面貌 工作单位 身体状况 联系方式
学习状况 □小学毕业 □初中毕业 □高中、高职或中专毕业 □大学毕业
就业状况 □从未就业 □自动辞职 □被辞退 □其他
对口服务
联系人（由乡镇＜街道＞负姓
名 单位 联
系
电
责填写） 话
注：此表可复制。
附件4:
山西省青少年信息登记调查表B
市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）
姓名 性别 民族 政治面貌
文化程度 出生年月日 年龄
籍贯 出生地
户籍所在地 现居住地
身体状况 □健康 □其他 毕业（肄业）学校
联系电话（手机，如未成年人留监护人姓名和手机）
目前状况 □在校就读 □辍学 □已就业 □失业
家庭情况 家庭
成员 关系 年龄 政治面貌 工作单位 身体
状况 联系方式
学习状况 □小学毕业 □初中毕业 □高中、高职或中专毕业 □大学毕业
社会生活状况 有不良行为或严重不良行为情 况 □无 □沉迷网吧（游戏厅） □旷课、夜不归宿 □小偷小摸 □打架斗殴 □不良结群 □敲诈勒索 □寻衅滋事 □其他
□纠集他人结伙滋事，扰乱治安 □携带管制刀具，屡教不改 □多次拦截殴打他人或者强行索要他人财物 □传播淫秽的读物或者音像制品等 □进行淫乱或者色情、卖淫活动 □多次偷窃 □参与赌博，屡教不改 □吸食、注射毒品
□其他严重危害社会的行为
是否有违法犯罪经历 □无 □曾行政处罚 □曾劳动教养 □曾刑事处罚
对口服务
联系人（由乡镇＜街道＞负责填写） 姓名
单位 联 系
电 话
注：此表可复制。
附件5：
山西省青少年信息登记调查表C
市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）
姓名 性别 民族 政治面貌
文化程度 出生年月日 年龄
籍贯 出生地
户籍所在地 现居住地
身体状况 □健康 □其他 流出地 流入地
是否接受过救助 毕业（肄业）学校
家
庭
状
况 家庭收入情况 □1万元以下 □1—3万元
□3—5万元 □5万元以上 是否享受
低保等补助
家庭
成员 关 系 年 龄 政治面貌 工作单位 身体
状况 联系方式
就业
状况 曾经就业情况 □从未就业 □辞职
□被辞退 □其他 曾经工
作单位
流出时间 流浪乞讨原因 □务工不着 □传销被骗
□寻亲不遇
□遗失钱财 □被盗被抢
□生活困难 □其他
有何救助意愿
对口服务
联系人（由乡镇＜街道＞负责填写） 姓
名 单位 联 系
电 话
注：此表可复制。
附件6：
山西省青少年信息登记调查表D
市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）
姓名 性别 民族 政治面貌
文化程度 出生年月日 年龄
籍贯 出生地
户籍所在地 现居住地
身体状况 □健康 □其他 就读（毕业）学校
服刑在教人员
与其关系 联系电话
（留监护人姓名和手机）
父（母）服刑
地点 刑期
家家庭收 □1万元以下 □1—3万元 是否享受
庭状况 入情况 □3—5万元 □5万元以上 低保等补助
监护人
信息 关 系 年 龄 政治面貌 工作单位
身体
状况 联系
方式
学习
状况 □小学就读或毕业 □初中就读或毕业
□高中、高职、中专就读或毕业
是否需要帮扶 帮扶需求
对口服务
联系人（由乡镇＜街道＞负责填写） 姓名 单
位 联系
电话
注：此表可复制。
附件7：
山西省青少年信息登记调查表E
市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）
姓名 性别 民族 政治面貌
文化程度 出生年月日 年龄
籍贯 出生地
户籍所在地 现居住地
身体状况 □健康 □其他 现就读学校
联系电话（手机，如未成年人留监护人姓名和手机）
家庭状况 □双亲外出 □父亲外出 □母亲外出
家庭收入情况 □1万元以下 □1—3万元
□3—5万元 □5万元以上 是否享受
低保等补助
监护人 □父母 □其他
家庭
成员 关系 年龄 政治面貌 工作单位 身体状况 联系
方式
学习状况 □小学就读或毕业 □初中就读或毕业
□高中、高职或中专就读或毕业
对口服务
联系人（由乡镇＜街道＞负责填写） 姓名 单位 联 系
电 话
注：此表可复制。
附件8：
闲散青少年群体统计汇总表
市 县（市、区） 乡镇（街道）
序号 姓名 性别 民族 政治
面貌 文化
程度 年龄 现居住地 毕业（肄业）
学校 失业
状况 联系电话
注：此表可复制。
附件9：
有不良行为或严重不良行为青少年群体统计汇总表
市 县（市、区） 乡镇（街道）
序号 姓名 性别 民族 政治
面貌 文化
程度 年龄 现居住地 毕业（肄业）
学校 不良行为
情况 联系电话
注：此表可复制。
附件10：
流浪乞讨未成年人群体统计汇总表
市 县（市、区） 乡镇（街道）
序号 姓名 性别 民族 政治
面貌 文化
程度 年龄 现居
住地 毕业（肄业）
学校 流出地 流入地 流出时间 流浪乞讨原因 联系电话
注：此表可复制。
附件11：
服刑在教人员未成年子女群体统计汇总表
市 县（市、区） 乡镇（街道）
序号 姓名 性别 民族 政治 文化 年龄 现居住地 就读（毕业） 服刑在教人员 联系电话
