摸排台账 表格
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序号班级(请
用文字规
范填报
如:一年
级一班)姓名性别身份证
号出生年
月(如
2021.01
)联系电
话户籍地家庭住址(以xx
市开头,注明所
属乡镇,如:xx
市**镇**村)教职员工、学生(第三方)基本信息
有无健
康码外出人
数外出理
由目的地交通方式有无健康码疫情期间外出人员摸排台
外出信息
预计返回时间是否做
过核酸
检测
(时
间)核酸检
测结果联系电话1、有发热等可
疑症状的2、本人或家庭
成员为密切接
触者的摸排台账
信息其他(有以下六类情况
3、14天内本人
或家庭成员有
疫情重点地区
(含境外)旅
居史、接触史4、21天内所居
住社区(村
居)发生疫情
的5、冷链食品接
触者类情况的,在对应的方框中打√)