摸排台账 表格

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序号班级(请

用文字规

范填报

如:一年

级一班)姓名性别身份证

号出生年

月(如

2021.01

)联系电

话户籍地家庭住址(以xx

市开头,注明所

属乡镇,如:xx

市**镇**村)教职员工、学生(第三方)基本信息

有无健

康码外出人

数外出理

由目的地交通方式有无健康码疫情期间外出人员摸排台

外出信息

预计返回时间是否做

过核酸

检测

(时

间)核酸检

测结果联系电话1、有发热等可

疑症状的2、本人或家庭

成员为密切接

触者的摸排台账

信息其他(有以下六类情况

3、14天内本人

或家庭成员有

疫情重点地区

(含境外)旅

居史、接触史4、21天内所居

住社区(村

居)发生疫情

的5、冷链食品接

触者类情况的,在对应的方框中打√)