排查摸底表格
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附件1：
填 表 说 明
1、为推进五类重点青少年群体排查摸底工作的有序开展，
本次排查摸底工作统一使用“山西省青少年信息登记调查表”
的样式，附件3-7，表A对应闲散青少年，表B对应有不良行
为或严重不良行为青少年，表C对应流浪乞讨未成年人，表D
对应服刑在教人员未成年子女，表E对应农村留守儿童，具体
由各类群体的任务分工主体责任单位负责填写。
2、五类重点青少年群体统计汇总表（附件8-12）由各乡
镇（街道）综治办牵头、团委配合，统一汇总填写，并按要求
报县级预防青少年违法犯罪专项组办公室。
3、为提升工作效率，本次排查摸底工作只以电子版表格
报送。在逐级报送过程中，要确保数据安全，严禁在网络上进
行数据传递，需用U盘进行数据报送。
附件2：
排查摸底工作流程图
省级召开专题工作会议，面向市、县
两级安排部署
市、县两级召开专题会议，面向县、
乡镇（街道）部署（10月20日前）
乡镇（街道）、村（社区）分类、分部
门牵头排查摸底，填表汇总，将电子
版报县级综治委预防青少年违法犯罪
专项组办公室（11月20前） 以县为单位，将电子版汇总报市级综
治委预防青少年违法犯罪专项组办公
室（11月30日前）
以市为单位，将电子版汇总报省级综
治委预防青少年违法犯罪专项组办公
室（12月10前）
附件3:
山西省青少年信息登记调查表A
市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）
姓名 性别 民族 政治面貌
文化程度 出生年月日 年龄
籍贯 出生地
户籍所在地 现居住地
身体状况 □健康 □其他 毕业（肄业）学校
联系电话（手机，如未成年人留监护人姓名和手机）
家
庭
状
况 家庭收入
情况 □1万元以下 □1—3万元
□3—5万元 □5万元以上 是否享受
低保等补助
父母婚姻
状况 □良好 □感情不和
□离异（随父<母>）□重组家庭 监护人 □父母
□其他
家庭
成员 关系 年龄 政治面貌 工作单位 身体状况 联系方式
学习状况 □小学毕业 □初中毕业 □高中、高职或中专毕业 □大学毕业
就业状况 □从未就业 □自动辞职 □被辞退 □其他
对口服务
联系人（由乡
镇＜街道＞负
责填写） 姓
名 单
位 联
系
电
话
注：此表可复制。
附件4:
山西省青少年信息登记调查表B
市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）
姓名 性别 民族 政治面貌
文化程度 出生年月日 年龄
籍贯 出生地
户籍所在地 现居住地
身体状况 □健康 □其他 毕业（肄
业）学校
联系电话（手机，如未成年人留监护人姓名和手机）
目前状况 □在校就读 □辍学 □已就业 □失业
家
庭
情
况 家庭
成员 关系 年龄 政治面貌 工作单位 身体
状况 联系方式
学习状况 □小学毕业 □初中毕业 □高中、高职或中专毕业 □大学毕业
社
会
生
活
状
况 有不良
行为或
严重不
良行为
情 况 □无 □沉迷网吧（游戏厅） □旷课、夜不归宿 □小偷小摸 □打架
斗殴 □不良结群 □敲诈勒索 □寻衅滋事
□其他
□纠集他人结伙滋事，扰乱治安 □携带管制刀具，屡教不改
□多次拦截殴打他人或者强行索要他人财物 □传播淫秽的读物或者音
像制品等 □进行淫乱或者色情、卖淫活动
□多次偷窃 □参与赌博，屡教不改 □吸食、注射毒品
□其他严重危害社会的行为
是否有
违法犯
罪经历 □无 □曾行政处罚 □曾劳动教养 □曾刑事处罚
对口服务
联系人（由乡
镇＜街道＞负
责填写） 姓
名 单
位 联 系
电 话
注：此表可复制。
附件5：
山西省青少年信息登记调查表C
市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）
姓名 性别 民族 政治面貌
文化程度 出生年月日 年龄
籍贯 出生地
户籍所在地 现居住地
身体状况 □健康 □其他 流出地 流入地
是否接受过救助 毕业（肄业）学校
家
庭
状
况 家庭收
入情况 □1万元以下 □1—3万元
□3—5万元 □5万元以上 是否享受
低保等补助
家庭
成员 关 系 年 龄 政治面貌 工作单位 身体
状况 联系方式
就业
状况 曾经就业情况 □从未就业 □辞职
□被辞退 □其他 曾经工
作单位
流出时间 流浪乞讨原因 □务工不着 □传销被骗 □寻亲不遇
□遗失钱财 □被盗被抢
□生活困难 □其他
有何救助意愿
对口服务
联系人（由乡
镇＜街道＞
负责填写） 姓
名 单
位 联 系
电 话
注：此表可复制。
附件6：
山西省青少年信息登记调查表D
市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）
姓名 性别 民族 政治面貌
文化程度 出生年月日 年龄
籍贯 出生地
户籍所在地 现居住地
身体状况 □健康 □其他 就读（毕业）学校
服刑在教人员
与其关系 联系电话
（留监护人姓名和手机）
父（母）服刑
地点 刑期
家
庭
状
况 家庭收
入情况 □1万元以下 □1—3万元
□3—5万元 □5万元以上 是否享受
低保等补助
监护人
信息 关 系 年 龄 政治面貌 工作单位 身体
状况 联系
方式
学习
状况 □小学就读或毕业 □初中就读或毕业
□高中、高职、中专就读或毕业
是否需要帮扶 帮扶
需求
对口服务
联系人（由乡镇
＜街道＞负责
填写） 姓
名 单
位 联系
电话
注：此表可复制。
附件7：
山西省青少年信息登记调查表E
市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）
姓名 性别 民族 政治面貌
文化程度 出生年月日 年龄
籍贯 出生地
户籍所在地 现居住地
身体状况 □健康 □其他 现就读学校
联系电话（手机，如未成年人留监护人姓名和手机）
家
庭
状
况 □双亲外出 □父亲外出 □母亲外出
家庭收
入情况 □1万元以下 □1—3万元
□3—5万元 □5万元以上 是否享受
低保等补助
监护人 □父母 □其他
家庭
成员 关系 年龄 政治面貌 工作单位 身体状况 联系
方式
学习状况 □小学就读或毕业 □初中就读或毕业
□高中、高职或中专就读或毕业
对口服务
联系人（由乡镇
＜街道＞负责
填写） 姓
名 单
位 联 系
电 话
注：此表可复制。
附件8：
闲散青少年群体统计汇总表
市 县（市、区） 乡镇（街道）
序号 姓名 性别 民族 政治
面貌 文化
程度 年龄 现居住地 毕业（肄业）
学校 失业
状况 联系电话
注：此表可复制。
附件9：
有不良行为或严重不良行为青少年群体统计汇总表
市 县（市、区） 乡镇（街道）
序号 姓名 性别 民族 政治
面貌 文化
程度 年龄 现居住地 毕业（肄业）
学校 不良行为
情况 联系电话
注：此表可复制。
